心脏瓣膜病的诊断与治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏瓣膜病,Valvular Disease,北京大学第一医院心内科 史力斌,心脏瓣膜病,由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起,单个或多个,瓣膜结构,（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常,导致,瓣口狭窄,或,关闭不全,心脏瓣膜病,按病因分类：,风湿性、先天性、老年退行性、相对性,按受累部位、类型分：,二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全,三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全,肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全,联合瓣膜病,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis,病因和病理,二尖瓣狭窄,最常见病因为,风湿热,2/3为女性,半数患者无急性风湿热史,急性风湿热后2年始形成明显狭窄,常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变,主要病理改变,：,瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：,增厚、粘连、融合、挛缩、钙化,左房扩大,，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞,MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响,瓣口面积,(cm,2,),跨瓣压差,(mmHg),左房压,(mmHg),正常,46,无,轻度MS,1.52,升高,正常,中度MS,11.5,升高,升高,重度MS,50mmHg,或峰压差70mmHg为重度狭窄,诊 断,AS,根据典型杂音不难诊断,病因诊断：,合并关闭不全、二尖瓣损害风心病,单纯AS：, 65岁退行性老年钙化性病变多见,超声心动图有重要诊断价值,鉴别诊断,AS,杂音传导到心尖，与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别,与其他左室流出道疾病鉴别,先天性主动脉瓣上狭窄,先天性主动脉瓣下狭窄,肥厚梗阻性心肌病,并发症,AS,心律失常,房颤加重血流动力学紊乱,传导阻滞,室性心律失常,猝死,感染性心内膜炎,体循环栓塞,左心衰竭,治 疗,AS,内科治疗,无症状者随诊,对症治疗,心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂,外科治疗,重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术,主动脉瓣关闭不全,Aortic incompetence,病因和病理,AR,主动脉瓣疾病,风心病,感染性心内膜炎,先天畸形,粘液样变性,强直性脊柱炎,主动脉根部扩张,梅毒性主动脉炎,Marfan 综合征,强直性脊柱炎,严重高血压或动脉粥样硬化,病理生理,AR,左室舒张末容积增加，心搏量增加,左室扩张,晚期出现左心衰竭,心肌缺血,临床表现,AR,症状,：心搏量增加症状,晚期出现左心衰竭表现,可出现心绞痛,体征,：脉压增加周围血管征（+）,杂音：,*高调叹气样舒张期杂音,主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显,升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显,*心底部收缩期喷射样杂音,* Austin-Flint 杂音,辅助检查,AR,X线：心影大小正常（急），左室扩大,ECG：无特异改变,超声心动图：,多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。,主动脉造影,磁共振显像,诊断和鉴别诊断,AR,典型杂音伴周围血管征可诊断,UCG可明确诊断,胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭不全的Graham Steell杂音鉴别,并发症,AR,感染性心内膜炎,室性心律失常,心力衰竭,心脏性猝死,治 疗,AR,内科治疗：,预防感染、改善心功能，治疗并发症,外科治疗：,慢性者：有症状及左心功能不全者,及时行人工瓣膜置换术,主动脉根部扩大者,行主动脉根部带瓣血管移植术,急性者：手术更积极,三尖瓣和肺动脉瓣疾病,三,尖瓣狭窄,常见于风心病，较少单独存在,右房压升高，右室心排量减少，体循环淤血,临床表现疲乏、腹胀等，,可并发房颤及肺栓塞,胸骨左缘4、5肋间舒张期隆隆样杂音，,吸气时增强,UCG检查可确诊,三尖瓣关闭不全,多为功能性三尖瓣关闭不全，常继发于合并肺动脉高压的疾病，由右心室扩张，三尖瓣环扩张引起。,右房增大，右室增大，体循环高压，,右心衰竭,胸骨左下缘、剑突区或心尖区吹风样全收缩期杂音,继发性者可同时行瓣环成型术,肺动脉瓣关闭不全,最常见病因为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，瓣环扩大。,临床表现被原发病表现掩盖,胸骨左缘2肋间可及肺动脉收缩期搏动及收缩期喷射音,Graham Steell杂音：有时难与主动脉瓣关闭不全的杂音鉴别。,治疗以原发病为主。,多 瓣 膜 病,Multivalvular,heart disease,病因,多瓣膜病,一种疾病同时损害几个瓣膜：如风心病,一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受损,如：MS致TR、PR,不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见,病理生理,多瓣膜病,严重损害掩盖轻损害,近端瓣膜损害较显著,总的血流动力学异常更加明显,常见多瓣膜病,MS+AR,MS+AS,AS+MR,AR+MR,MS+TR/PR,有时掩盖并存疾病,手术治疗为主要措施，风险较高，术前详细检查，全面考虑手术方案,