心脏瓣膜病感染性心内膜炎

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心 脏 瓣 膜 病,Valaulare heart disease,南华大学第二临床学院,内科,学教研室,概 述,在我国，心瓣膜病是最常见心脏病之一。,病因,炎症、变性、粘连、缺血,坏死、创伤或先天发育异常,病变,心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急、慢性狭窄或关闭不全）,结局,血流动力学显著改变,概 述,瓣膜受累情况：,最常受累为二尖瓣，约占70；,二尖瓣+主动脉瓣,，,占2030,；,单纯主动脉瓣病变为2一5,；,三尖瓣和肺动脉瓣,，少见。,心脏瓣膜,平面示意图,心脏瓣膜病,心脏瓣膜,平面示意图,心脏血流动力学示意图,心脏瓣膜病,心脏瓣膜病,二 尖 瓣 狭 窄,( Mirtral Stenosis ),病 因,最常见：风湿热：,多见2040岁的青壮年，男女比例为1：1.5,2。首次感染风湿热后2年以上出现风湿性心脏病,罕 见：先天畸形,老年钙化,类风关,SLE,MS,LA扩大致左主支气管升高,左心房壁钙化,左心房附壁血栓形成,肺血管床的闭塞性改变,瓣叶粘连融合,增厚僵硬,风湿热,病 理,炎症水肿,纤维化钙化,正常成人:4-6cm,2,轻度狭窄:1.5-2cm,2,中度狭窄:1.0-1.5cm,2,重度狭窄:1.0cm,2,二 尖 瓣 狭 窄(MS),二尖瓣口面积:,病理生理,二 尖 瓣 狭 窄(MS),右心室增、大与右心衰竭,长期肺动,脉,高,压,肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，（出现劳力性呼吸困难）,左房压,力增高,MS,严重MS时可有左心室的,失用性萎缩，MS主要累,及左心房与右心室,。,血流入左心室受限,左房失代偿，左房压力开始升高,左房,代偿性扩张及肥厚,增大,肺毛压缓慢上升达30,35mmHg时，血浆外渗产生肺淤血水肿。（若压力上升过快过高，则血浆及血细胞进入肺泡，发生急性肺水肿，出现急性左房衰竭）,临床表现,一、症状：瓣口面积6周的患者多见,贫 血：,常见,体 征：,临床表现,并发症,心 脏：,心力衰竭（最常见）,心肌脓肿,AMI,心肌炎,化脓性心包炎：少见,外周动脉栓塞、梗死，,转移性脓肿：,多见急性，亚急性少见,，,多发生于,脑、肾、脾,细菌性动脉瘤,：,受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢,神经系统：,脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、,脑脓肿等,实验室和其他检查,尿液：,血尿与蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗塞。红细胞管型和大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎,正常色素正常细胞性贫血,白细胞计数升高，核左移。,耳垂血液涂片可见大单核细胞,ESR 升高,免疫学检查：,25%有高丙种球蛋白血症；80%出现循环免复合物；病程6周RF阳性,血液,血培养:是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要诊断方法。,1、近期未用抗生素治疗的血培养阳性率高达95%以上，对未经治疗的亚急性者，应在第一日间隔1小时采血，共3次。阴性，次日重复采血3次，再使用抗生素。如已用抗生素者，应停药2-7天后采血。急性者应在3小时内采血。,2、持续的菌血症，无需在体温升高时采血。,3、每次取静脉血10-20ml培养3周，必要时采用特殊培养技术作需氧和厌氧培养,实验室和其他检查,X线检查：,心脏（左心衰有肺淤血和肺水肿）、肺（多处小片状浸润影示脓毒性肺栓塞致肺炎）、血管（主动脉瘤的可致主动脉增宽）,心电图：,无特异性性，偶有心梗，传导阻滞,超声心动图:,超声可诊断50%75%的赘生物，食管超声可检出5mm的赘生物，可见其他异常（瓣叶增厚、穿孔、 粘连、脓肿、动脉瘤和积液）,实验室和其他检查,诊断,有临床表现（发热伴心脏杂音，尤,主动脉瓣关闭不全,，贫血、血尿、脾大）、白细胞增高、,血培养阳性可诊断,超声心动图检出赘生物对确诊有重要价值。,鉴别,本病的临床表现涉及全身多脏器，缺乏特异性，与之鉴别的疾病较多。亚急性应与急性风湿热、SLE等,急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌等败血症鉴别,诊断和鉴别诊断,治 疗,抗微生物药物治疗 为最重要的治疗措施,用药原则,早期（血培养后），充分用药（大剂量和长疗程杀菌性），静脉（保持高而稳定的血药浓度），,病原不明，根据经验用药，,分离出病原体时，根据药敏选择药物,经验治疗,急 性：,萘夫西林（新青霉素3）加氨苄西林，或滴注庆大霉素,亚急性：,按常见致病菌的用药方案，以青霉素为,主或加庆大霉素,抗微生物药物治疗,治 疗,已知致病微生物时的治疗,青霉素,敏感,青霉素过敏者用,400万UQ6 万古霉素15mg/kg.d用药4周,青霉素药量加大400万UQ4,4,加庆大霉素不超过两周,青霉素持续静滴1800-3000万u，氨苄西林2gQ4,加用庆大霉素160mg-240mg/d，也可改用万古霉素1gQ12,敏感性不详,周以上,耐药,治 疗,金黄色葡萄球菌,治 疗,萘夫西林或苯唑西林2g Q4h 46周；,青霉素过敏者用头孢噻吩2g,Q4h,或头孢唑啉2g,Q6h,46周,对青霉素和头孢菌素过敏者用万古霉素,.,表皮葡萄球菌,其他细菌,真菌感染,万古霉素46周,如有严重感染播散,每一方案的初始3-5天加庆大霉素,治 疗,自体瓣膜心内膜炎,外科治疗,人工瓣膜置换术,适应证:,严重反流致心衰,真菌性心内膜炎,充分抗炎，血培养持续阳性或反复复发,反复发作栓塞，超声证实有赘生物,主动脉瓣受累致房室阻滞,心肌或瓣环脓肿,动脉导管未闭或室间隔缺损,治 疗,预 后,未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡,亚急性者的自然史上一般6个月,预后不良因素中以心力衰竭最为严重,死亡原因-心衰,、,肾衰竭,、,栓塞,、,细菌性,动脉瘤破裂和严重感染,自体瓣膜心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,早 期 晚 期,起 病,瓣膜置换术后60天内 60天以后,致病菌,约1/2为葡萄球菌；其次为革兰阴性杆菌和真菌,链球菌常见，以草绿色链球菌为主，其次为葡萄球菌以表皮葡萄球菌,临床,表现,常为急性暴发性病程,亚急性表现常见,诊 断:,术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次,人工瓣膜心内膜炎,治 疗,药物治疗,瓣膜再置换术,人工瓣膜心内膜炎,致病菌：,来源于皮肤、主要致病菌为金黄色葡萄球菌， 其次为链球菌，革兰氏阴性杆菌和真菌,临床表现,累及正常瓣膜，三尖瓣累及占,50%,，其次为二尖瓣和主动脉瓣,药物治疗,同自体瓣膜心内膜炎的治疗,静脉药瘾者心内膜炎,