cri()肾功能不全【医学课件】

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾功能不全,Renal insufficiency,Dept.,Pathophysiology,Zhang-lili,1,Chronic Renal Failure,(CRI),第三节 慢性肾功能不全,2,慢性肾病,肾单位进行性不可逆破坏,残存有功能肾单位越来越少,不能维持机体内环境恒定,出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。,1.,概念,(Concept),慢性肾病,：,1,.,包括肾或全身性疾病；,2.,病程缓慢：数月、数年或更长。,3,病因,死亡数,%,慢性肾小球肾炎,378,64.4,慢性肾盂肾炎,87,14.8,高血压动脉硬化,18,3.1,肾结核,29,4.9,多囊肾,16,2.7,胶原病,46,7.8,糖尿病,3,0.5,遗传性肾炎,3,0.5,其他,7,1.1,总计,587,100,2.,原因,(Etiology),4,5,6,多 囊 肾,7,慢性肾脏病是世界范围的公共健康问题,慢性肾功能不全（,CRI,）是各种慢性肾脏疾病的最终结果，属于预后不良的一种常见的慢性疾病，发病隐匿，早期就诊率仅为,20%,30%,，许多患者发现时已进入肾衰和尿毒症期，临床症状严重，预后差，死亡率高。,8,3.,发展过程,(Clinical course),内生肌酐清除率 氮质血症,代偿期,30%,以上 无,不全期,25%,30%,轻中度,衰竭期,20%,25%,较重,尿毒症期,20%,以下 严重,9,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的,%,临,床,表,现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,10,机体的代偿方式,1,、肾储备能力,2,、肾单位的功能性代偿与代偿性肥大,3,、肾的调节功能,:,酸碱,钠,钾,4,、肾血流量的自我调节,11,CRI,发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么,?,12,其发病机制不甚清楚，一般用四种学说来解释：,1.,健存肾单位假说,2.,肾小球过渡滤过假说,3.,矫枉失衡假说,4.,肾小管细胞和间质细胞损伤假说,4.,发病机制,(,Pathogenesis of CRI,),13,(1),健存肾单位减少,(,Intact nephron hypothesis,),4.,发病机制,(,Pathogenesis of CRI,),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为,健存肾单位,(intact nephron),。,14,(1),健存肾单位减少,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,机体出现内环境紊乱,肾功能衰竭,4.,发病机制,(,Pathogenesis of CRI,),15,4.,发病机制,(,Pathogenesis of CRI,),(,2,)肾小球过度滤过,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,肾小球硬化、,纤维化,肾功能衰竭,16,4.,发病机制,(,Pathogenesis of CRI,),(,3,),矫枉失衡（trade-off,hypothesis,),矫枉失衡,-,是指机体在肾小球滤过率降低的过程 中，为矫正某些内环境紊乱而引起的新的内环境失衡，这种失衡使机体进一步受到损害，典型的是,钙磷代谢紊乱,和,肾性骨病,。,17,失 衡,矫 枉,GFR,排磷,血磷,低钙血症,PTH,分泌,重吸收磷,尿磷,血磷正常,溶骨,骨质脱钙,骨磷释放,18,肾排磷,磷酸盐潴留和血磷暂时性,血磷,近曲小管对,磷酸盐重吸收,残存肾单位减少,残存肾单位较多,尿磷排出,血磷,促进,CRI,早期,CRI,晚期,血磷降至正常,抑制,血钙,刺激,PTH,分泌,刺激,PTH,分泌,尿磷排出,继发甲旁亢,肾性骨病皮肤瘙痒,血钙,19,4.,发病机制,(,Pathogenesis of CRI,),(4)肾小管肾间质,细胞,损害,尿蛋白,炎症介质,细胞因子,补体血管活性物质,趋化因子,生长因子,肾小管肥大或萎缩,间质炎症与纤维化,肾小管管腔堵塞,20,(1),泌尿功能障碍,A.,尿量的变化,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),成人尿量,2000 ml/d,为多尿,少尿、无尿,oliguria,anuria,夜尿,nocturia,多尿,polyuria,21,多尿的机制,慢性肾衰,多数肾单位被破坏,髓袢功能受损,尿液浓缩障碍,健存肾单位血流,原尿溶质,渗透性利尿,原尿流速,重吸收,多尿,22,A.,尿量的变化,夜尿,多尿,少尿,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),(1),泌尿功能障碍,健存肾单位及肾小球滤过面积极度减少,23,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),(1),泌尿功能障碍,B.,尿渗透压的变化,早期,尿浓缩功能障碍,稀释功能正常,低渗尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,晚期,等渗尿,低渗尿,:,最高仍,1.020,等渗尿,:,固定于,1.008,1.012,正常,:,1.002,1.035,24,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),(1),泌尿功能障碍,C.,尿成分的改变,蛋白、细胞、管型,25,A.,氮质血症（,azotemia,）,NPN ,尿素,、肌酐,、尿酸,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),(2),内环境紊乱,内生肌酐清除率,血浆肌酐浓度,尿肌酐浓度,每分钟尿量,26,(2),内环境紊乱,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),B.,代谢性酸中毒,GFR,降低，,固定酸排泄障碍,继发性,PTH,近曲小管,泌,H,+,肾小管上皮细胞产,NH,3,减少,27,(2),内环境紊乱,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),C.,水、电解质紊乱,水代谢失调,浓缩和稀释功能障碍,水代谢调节能力降低,进水不足致脱水,进水过量致水潴留,28,钠代谢失调,CRI,的肾为“失盐性肾”,尿钠含量很高,(2),内环境紊乱,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),C.,水、电解质紊乱,健存肾单位尿流速加快,钠重吸收,渗透性利尿使钠重吸收,甲基胍蓄积，抑制钠重吸收,29,钾代谢失调,肾排,K,+,固定，与摄入量无关,(2),内环境紊乱,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),C.,水、电解质紊乱,摄入不足,呕吐腹泻失钾,长期排钾利尿剂,低钾血症,Hypokalemia,尿少而摄入多,代谢性酸中毒,组织分解代谢增强,长期留钾利尿剂,高钾血症,Hyperkalemia,30,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),(3,),钙磷代谢障碍与肾性骨营养不良,血磷,主要是GFR 所致。,血钙,主要是肠道吸收钙减少所致。,Ca,P=常数,1,25-(OH),2,D,3,磷酸钙,肠粘膜损伤,影响,： 手足搐搦,*,避免快速纠正酸中毒，以免引起搐搦。,31,慢性肾功能不全早期,肾小球滤过率下降,血磷暂时上升,血中游离钙减少,甲状旁腺激素（,PTH,）,抑制肾小管对磷的重吸收,慢性肾功能衰竭晚期,肾小球滤过率极度下降,继发性,PTH,分泌增多已不能使磷充分排出,血磷水平显著升高,32,(3),钙磷代谢障碍与肾性,骨,营养不良,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),骨营养不良,儿童,:,肾性佝,偻病,成人,:,骨软化、骨质疏松,纤维性骨炎,转移性钙结节,发生机制,a.,血钙,b. PTH,c. 1,25(OH),2,D,3,d.,酸中毒,33,慢性肾功能衰竭,1,25(OH),2,D,3,生成,代酸,磷排出,肾性骨营养不良,血磷,低血钙,PTH,分泌,肠钙吸收,肾毒物损伤肠道,肠道磷酸根,难溶磷酸钙,肠吸收,肾小管,重吸收钙,促进骨盐溶解,骨质疏松 纤维性骨炎,钙磷乘积,70,转移性钙结节,肾性佝偻病,骨质软化,34,肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）,35,肾性骨营养不良时动脉钙化,肾性骨营养不良时肺组织钙化,36,肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成,37,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),(4),肾性高血压,各种肾脏疾病引起高血压的机制：,38,肾脏疾病,GFR,血容量,心输出量,钠水排出,高血压,肾血流量,肾素分泌,血管紧张素,外周阻力,肾实质破坏,PGA,2,PGE,2,39,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),(4),肾性高血压,1.,水钠潴留,（,钠依赖性高血压,）,2.,肾素血管紧张素醛固酮系统激活,（,肾素依赖性高血压,）,3.,肾脏降压物质生成减少,各种肾脏疾病引起高血压的机制：,40,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),(5),出血倾向,毒物抑制血小板第,三,因子释放,主要是血小板功能抑制,而非数量减少所致,41,5.,机能代谢变化,(,Manifestations,),(6),肾性贫血,4,.,毒物破坏,RBC,42,ARI,与,CRI,的小结比较,不同点,ARI CRI,病程 短、急促 长、缓慢,尿量 少,多 多,少,血钾 高,低 低,高,临床表现 泌尿功能紊乱为主 内分泌功能紊乱为主,预后 较好 差,43,急,慢性肾衰时钾代谢的特点,ARI,少尿期高钾：排钾少，摄钾多，胞内钾外移,多尿期低钾：排钾多（但早期仍可见高钾）,CRI,健存肾单位较多时，代偿性排钾 低钾,健存肾单位太少时，排钾少 高钾,(,摄钾,代酸,感染,),44,Uremia,第四节,尿毒症,45,1.,概念,2.,发病机制,3.,机能代谢变化,4.,防治原则,内容,(contents),：,46,1.,概念,(Concept),急、慢性肾衰的,严重阶段,，水、电 解质和酸、碱平衡失调等,内环境严重紊乱,以及代谢产物和毒物大量潴留引起的,自体中毒症状,。,47,2.,发病机制,-,尿毒症毒素的作用,尿毒症毒素的种类和作用,PTH,胍类化合物,尿素,胺类,中分子毒素,其他物质,48,2.,发病机制,-,尿毒症毒素的作用,甲状旁腺激素,(PTH),（,1,）,PTH,可引起肾性骨营养不良；,（,2,）,PTH,增多可刺激胃酸分泌，促使溃疡发生；,（,3,）,PTH,可增加蛋白质的分解；,（,4,）,PTH,可引起高脂血症。,49,2.,发病机制,-,尿毒症毒素的作用,胍类化合物,胍类化合物是体内精氨酸的代谢产物，肾功能不全晚期，精氨酸生成甲基胍和胍基琥珀酸。,甲基胍是毒性最强的小分子物质。,胍基琥珀酸能抑制脑组织的转酮醇酶的活性，引起脑病变。,50,3.,机能代谢变化,(,Manifestations,),各系统功能障碍和物质代谢紊乱,集各系统症状于一身,51,(1),神经系统,（尿毒症脑病）,3.,机能代谢变化,(,Manifestations,),中枢神经系统功能紊乱是尿毒症的主要表现，早期表现为大脑抑制。,1),毒性物质蓄积；,2),电解质、酸碱平衡紊乱,3),高血压所致脑血管痉挛。,52,乏力、失眠、注意力不集中,性格改变、记忆力下降,幻觉、甚至昏迷,晚期由于周围神经病变,可出现肢体麻木、腱反射消失、肌无力,尿毒症脑病,53,(2),心血管系统,3.,机能代谢变化,(,Manifestations,),1),充血性心力衰竭,2),心律紊乱,3),尿毒症性心包炎（纤维蛋白性心包炎）,54,(3),呼吸系统,3.,机能代谢变化,(,Manifestations,),这是由于尿素经唾液酶分解成氨所致。,酸中毒深大呼吸,肺水肿、纤维蛋白性胸膜炎和肺钙化,呼出气体有氨味,55,(4),消化系统,3.,机能代谢变化,(,Manifestations,),消化道排出尿素增多，受尿素酶分解生成氨，刺激胃粘膜产生炎症以至溃疡发生,;,胃泌素灭活减少,最早最常见,恶心、呕吐、腹泻,消化性溃疡,甚至并发消化道出血,56,(5),代谢紊乱,3.,机能代谢变化,(,Manifestations,),A.,糖耐量降低,:,a.,血中含有胰岛素的拮抗物；,b.,胰岛素与靶细胞受体结合障碍；,B.,低蛋白血症,:,蛋白合成障碍，分解增加,C.,高脂血症,:,脂蛋白酶活性降低,57,(6),免,疫系统,(7),皮肤变化,萎黄、浮肿面容,因尿素霜和钙盐的沉积刺激皮肤可引起,瘙痒和感染,尿素霜：尿毒症时，经汗腺排泄的尿素在皮肤表面形成白色霜样的物质,。,细胞免疫功能降低,3.,机能代谢变化,(,Manifestations,),58,59,60,4.,防治原则,(,Principles of treatment,),治疗原发病,低盐饮食,消除能增加肾功能负担的诱因,有效降低高血压,抗纤维化,对症治疗。,采用腹膜和血液透析,(,人工肾,),61,目前治疗尿毒症最有效的方法是什么,？,62,63,64,肾移植（,renal transplantation),1,年尸肾存活率已达,90%,，,5,年肾存活率达,70%,；而远期效果仍不甚理想。,至,1999,年虽然亲属肾受者最长存活已达,40,年，尸体肾受者达,34,年，无关活体供肾受者达,28,年，但移植物慢性病变、感染、肿瘤、心血管疾病等仍然影响了长期效果。移植后,3,6,个月内的亚临床排斥反应,新型免疫抑制剂：,rapamycin,；抗,CD25,抗体；,FTY-720,等。,65,病例讨论,患者，女，,35,岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿,20,年，尿闭,1,天急诊入院。,患肾炎后反复眼睑浮肿。,6,年来排尿次数增多，每天,10,余次，夜尿,4-5,次，,2000ml/,天。期间，,Hb40-70g/L,，,10,12,/L,。尿蛋白,+,，,RBC,、,WBC,、上皮细胞,0-2/HP,。,3,年来夜尿更明显，尿量达,2500-3500ml/,天，比重固定在左右。全身骨痛并逐渐加重，经“抗风湿”及针灸无效。近,10,天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木，轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。,T37,、,R20,、,P120,、,BP20/13kPa,、,RBC1.49 10,12,/L,、,Hb47g/L,，,WBC9.6 10,9,/L,，血磷，血钙。尿蛋白,+,，,RBC10-15/Hp,，,WBC0-2/Hp,，上皮,0-2/Hp,，颗粒管型,2-3/LP,。,X,线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。,患者出现什么类型的肾功能衰竭？为何发生多尿、夜尿、等渗尿？患者是否存在高血压、贫血、骨营养不良？发生机理如何？,66,1.,掌握,慢性肾功能衰竭、尿毒症的概念及英语词汇；,2.,掌握,慢性肾功能衰竭的发病机制，机体的变化（,CRF,多尿、钾代谢紊乱、钙磷代谢紊乱、肾性骨营养不良、肾性高血压、肾性贫血的发生机制）,3.,熟悉尿毒症毒素的种类及作用；,4.,了解,CRF,、,Uremia,的防治原则。,Study Goal,67,Thank You !,68,病 例,王,XX,男,68,岁,80,年,1,月,18,日入同济医院,主诉,:,乏力,腰痛,3,年,恶心呕吐,少尿,10,天,.,现病史,:,3,年前始尿多,尤夜尿多,腰痛,乏力,无水肿,.,近一年常头昏,骨痛,跛行,.,尿有蛋白和管型,.,病渐加重,.,近年恶心,呕吐,全身痒,失眠,记忆力减退,对外界反应淡漠,渐至昏迷,出鼻血二次,腹泻偶带血,尿渐减少,近二天每日仅,150ml,左右,.,既往史,:,高血压,13,年,有绞痛史,.,体 检,:,贫血,重病容,T37,R 130/min,深大,P 90/min,Bp 160/90mmHg,昏迷,口臭,牙龈红肿出血,口腔粘膜有溃疡,心界向左下扩大,下肢无水肿,.,实验室检查,:,RBC 200,万,/cmm,Hb 6g%,血小板万,/cmm,血尿素氮,92.2mg%,肌酐,11.2mg%,K,+,5.9%mEq/L,Na,+,123mEq/L,Ca,2+,7mg/L,磷,7mg/dL,尿比重,1.010,蛋白,(+),69,诊断,病程经过和临床表现与,ARF,的区别,为何先多尿后少尿,?,多尿,为何内环境紊乱,?,为何病情年年加重,?,病人高血压发生机制,7.,贫血机制,8.,恶心,呕吐,口臭,消化道溃疡机制,9.,病人血钙低为何不抽搐,?,10.,腰痛,骨痛机制,11.,皮肤痒机制,12.,淡漠,昏迷机制,病例讨论,70,肾小球过度滤过学说（,Glomerular,Hyperfiltration,Hypothesis,）,内皮损伤,基膜通透性,蛋白质滤出增加,肾小管沉积,生长因子,肾小球硬化,肾脏病变,肾单位破坏,健存肾单位血流增加,肾小球毛细血管血压,内皮损伤,血小板聚集，微血栓形成,71,肾性高血压,renal hypertension,肾脏疾病,肾血流减少,肾素,血管紧张素,外周阻力增加,高血压,钠水排出减少,钠水潴留,血容量增加,心输出量增加,GFR,降低,肾实质破坏,肾髓质,PGA,2,E,2,减少,（,-,）,（,-,）,72,氮质血症,尿素弥散至消化道,氨,尿素酶,胃肠粘膜产生炎症,溃疡,肾脏疾病,肾实质破坏,胃泌素灭活,PTH,胃泌素,胃酸分泌,73,肾性骨病,酸中毒,骨质脱钙,肾脏疾病,GFR,降低,肾排磷减少,高磷血症,PTH,分泌,骨盐溶解,肾性骨营养不良,低钙血症,肠吸收,钙减少,1.25-(OH),2,VitD3,骨质钙化障碍,74,（四）神经系统,1,中枢功能障碍,(,尿毒症性脑病,),(1),能量代谢障碍,(2),毒性物质蓄积脑水肿,(3),高血压，脑血管痉挛脑缺血,75,