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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,结核病的诊断与鉴别诊断,1,结核病的诊断,诊断依据,根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（,WS288-2008,），中国结核病防治规划实施工作指南,(2008,年版,),，临床诊疗指南结核病分册。,根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。,2,结核病的诊断,疑似病例,凡符合下列条件之一者为疑似病例：,有肺结核可疑症状的,5,岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；,仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。,3,结核病的诊断,临床诊断病例,凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：,痰涂片,3,次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；,痰涂片,3,次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；,4,结核病的诊断,痰涂片,3,次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；,痰涂片,3,次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；,痰涂片,3,次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。,5,符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核,注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符,6,结核病的诊断,确诊病例,痰涂片阳性肺结核。凡符合下列,3,项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：,2,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；,1,份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加,1,分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,7,结核病的诊断,仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加,1,份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,8,结核病诊断面临的情况：,老年结核病相对或绝对的增多。,肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，引起非,AIDS,的免疫 损害。,HIV/AIDS,与,TB,的双重感染。,糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易感者。,在结核病及其它肺部疾病中，非结核分枝杆菌分离率有所增多。,肺部条件致病菌感染增多。,9,结核病诊断面临的情况：,肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌的发病率亦如此。,许多全身性疾病可有肺部表现，如,SLE,、,RA,等。,一些原因不明的疾病，如胸内结节病。,多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题。,SARS,、人禽流感等传染性非典型肺炎的暴发流行,10,结核病诊断存在的,“,困难,”,1.,痰涂片及,/,或培养阳性率低（,30-50,）,2.,痰涂片,AFB,（）对肺结核诊断特异性降低,3.,结核菌培养生长缓慢需与,NTM,鉴别,4.,肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，易与其它疾病混淆,11,结核病诊断存在的,“,困难,”,（续）,5.,胸片不能或难于发现隐蔽区病变；,6. HIV/AIDS,及非,AIDS,免疫缺陷宿主可有不典型改变,7. PPD,皮试、血清学诊断的特异性、敏感性均不理想、分子生物学方法有待改进,8.,抗结核药物可能有不良反应,诊断性治疗受限,.,12,结核菌培养的假阳性问题,Ruddy (2002),伦敦常规微生物实验室,假阳性率,0.54,Boer (2002),荷兰实验室,假阳性率,2.4,Carroll,等报告 （,2003,）,改良前处理方法,污染率从,7.3,降至,2.1,13,14,肺结核的诊断,A,、临床表现,B,、,胸部,X,线或,CT,表现,C,、,痰结核菌检查,D,、,结核菌素皮肤试验,E,、血清学诊断,F,、纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌物、刷检、支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。,G,、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检,H,、分子生物学诊断（,PCR,、生物学探针,RFLP,）等。,I,、,诊断性治疗,15,一、临床表现,16,既往及现病史：,结核超敏感症候群：疱疹性结膜、角膜炎；结节性红斑；结核变态反应性关节炎；结核性浆膜炎等。肺外结核病。,17,结核病易感人群,：,糖尿病,矽肺,糖皮质激素及其它免疫抑制剂长期使用者,HIV,（,+,）,/AIDS,慢性营养不良、慢性酗酒等,肝硬变,胃切除术后,肾功能不全、透析治疗者,甲状腺功能低下,肿瘤患者,精神病患者,病毒感染后,妊娠、分娩等,18,二、影像学检查,19,影像学诊断技术,CR,DR,CT,HRCT,UFCT,Spiro-CT,MSCT,MRI,20,继发性肺结核的胸部,X,线表现,：,病变部位：以上叶尖后段、下叶尖段多见,病变呈多形态性改变：渗出、干酪、空洞、纤维化、钙化等,空洞及支气管播散灶,动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残留纤维,增殖灶、纤维干酪灶,21,不典型结核病,1,、,胸部,X,线检查不能发现或不易发现：,1,）急性粟粒性肺结核早期,2,）纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（,1,cm）,可有液平,慢性期：周围炎症吸收，洞壁渐光整,愈合期：炎症消散，空洞闭合，少许纤维条索,52,空气新月征,仰卧与俯卧位,CT,扫描，霉菌球始终处于近地位，空气新月征位于上方,53,空气新月征,“空气新月征”也可见于肺结核病例，多不随体位而变动,54,55,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因,一、感染性疾病,1.,结核病,2.,百日咳,3.,传染性单核细胞增多症,4.,支原体肺炎,5.,炭疽、风疹、,Echo,病毒性肺炎、牛痘性肺炎,6.,组织胞浆菌病、球孢子菌病,二、恶性肿瘤,1.,恶性淋巴瘤,2.,癌性淋巴结转移,3.,白血病,56,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因,三、外源性过敏性肺炎农民肺,四、矽肺、慢性铍中毒,五、免疫性疾病,1.,热带性嗜酸性细胞增多症,2.,嗜酸性肉芽肿,六、原因不明,1.,结节病,2.,特发性间质纤维化,3.,特发性含铁血黄素沉着症,57,七、其它,纵膈肿瘤 神经纤维瘤,畸胎瘤、皮样囊肿,胸腺瘤,胸骨后甲状腺肿,恶性淋巴瘤,主动脉瘤,心包囊肿,食道贲门失弛缓症所致的食道扩张,58,男，,29,岁。因咳嗽,2,月余、查体发现“肺门肿块”入院,59,60,61,女性,63,岁,咳嗽,咳白色泡沫痰,胸闷,62,大血管周围及主动脉弓前可见多个淋巴结影，边界清楚，活检证实为淋巴瘤,放疗后,63,肺部圆形阴影的各种病原因,一 感染性疾病,1.,结核球,2.,肺脓肿浸润期、球形肺炎,3.,炎性假瘤,4.,肺真菌病（肺型隐球菌）,5.,肺寄生虫（包虫囊肿）,二 新生物,1.,周围型肺癌,2.,错构瘤,3.,孤立性转移癌,4.,支气管腺瘤,64,肺部圆形阴影的各种病因,(,续）,三 先天性疾病,1.,含液支气管肺囊肿,2.,隔离肺,3.,肺,A-V,瘘,四 其它,1.,类风湿结节,2.,肺内血肿,3.,孤立性矽肺融合结节,4.,肺梗塞,5.,圆形肺不张,65,肺部圆形阴影的各种病因（续）,五 肺外病变酷似肺内病变者,叶间积液、包裹性积液、胸膜间皮瘤、胸壁肿瘤、乳头阴影,66,结核球,好发于上叶尖后段与下叶背段，呈圆形、椭圆形致密阴影，大小一般为,23cm,，少数可达,4cm,以上。,边缘清晰，其内常见钙化或溶解区。溶解区可呈半月状，钙化可呈分层状。,周边常见结核病灶称为“卫星灶”。,与结核球相邻近的胸膜常有增厚与粘连，也可见三角形的胸膜皱缩影。少数结核球可有浅分叶。,67,结核球,68,与肺门血管相连,毛刺,胸膜凹陷征,左肺癌,69,70,肺部弥漫性阴影的各种病因,一、感染性疾病,1.,血行播散性肺结核,2.,细菌性肺炎,3.,支原体肺炎,4.,病毒性肺炎,5.,卡氏肺孢子虫肺炎,6.,肺真菌病,二、尘肺,三、外源性过敏性肺泡炎,四、结缔组织病,71,肺部弥漫性阴影的各种病因,五、新生物,1.,细支气管肺泡癌,2.,转移性肺癌,六、全身性疾病的肺部改变,1.,白血病、恶网,2.,尿毒症性肺炎,3.,继发性含铁血黄素沉着症,72,肺部弥漫性阴影的各种病因,七、医源性疾病,1.,博莱霉素性肺炎、马利兰肺炎,2.,放射性肺炎,八、原因不明性疾病,1.,肺泡蛋白沉着症,2.,肺泡微石症,3.,结节病,4.,特发性肺间质纤维化,5.,特发性含铁血黄素沉着症,73,血行播散型肺结核,特点：分布均匀、 大小均匀；密度均匀。,74,病例,男，,48,岁。咳嗽,15,年，血丝痰,3,年。曾从事水泥工,25,年。,75,结核误诊为过敏性肺炎,F,，,41y,76,女,57,岁憋气几周以上,咳嗽低热,患者有养鸟史,77,肺泡蛋白沉着症,碎石路征：肺泡蛋白沉着症(,PAP),78,以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下列疾病鉴别,肺炎克雷伯杆菌性肺炎,嗜肺军团菌肺炎,支原体肺炎,肺真菌病,支气管源性肺化脓,坏死性肉芽肿,卡氏肺孢子虫肺炎,阿米巴性肺脓肿,阻塞性肺炎,肺炎型肺癌,79,肺实变影,小叶性肺实变与节段性肺实变-,肺结核,80,肺实变影,大叶性肺实变：肺结核大叶干酪肺炎-虫蚀空洞,81,非典型肺炎,病原菌：,支原体、衣原体、军团菌等,病理：间、实质性肺炎,X,线表现,肺纹增多，网格状,片状高密度影，密度较浅淡,不沿叶段分布,82,克雷伯杆菌肺炎,83,谢 谢 大 家,84,
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