开颅手术后病患急性期之护理

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,开颅手术后病患急性期之护理,大纲,壹、开颅手术后常见之问题,贰、脑部监测,参、意识评估,肆、颅内压上升的处理,伍、开颅手术后急性期的护理,壹、开颅手术后常见之问题,出血,(,延迟性出血,、,伤口出血,),颅内压升高,癫痫,(,局部、全身性、癫痫重积状态,),意识改变,脑水肿,水脑症,神经加护概念,1970,年以来：,颅内压控制,25 mmHg,预后不良,颅内压的处理,限水,( Fluid restriction ),高张利尿剂,( Mannitol,、,Glycerol ),过度换气,( Hyperventilation ),类固醇,( Steroid ),近年来：,脑缺血的预防,颅内压的控制,提升脑灌流压,降低脑部代谢避免脑缺血,CPP=MAP-ICP,贰、脑部监测,一、神经学检查及生理监测,昏迷指数,(GCS),、瞳孔、肌肉张力,生理监测：体温、心跳、呼吸、血压、血氧饱和,度,(SaO,2,),、中心静脉压,(CVP),、潮气,末二氧化碳,(End Tital CO,2,),二、颅内压监测,(ICP monitor),压力感应：硬脑脑膜上、硬脑膜下、脑室、脑实质内,CPP = MAP,ICP,CPP,：,70 mmHg,五、脑部氧饱和度,( Brain oxygen saturation,monitoring ),监测大脑皮质血氧饱和度,(,静脉,),可早期发现大脑半球病变,六、神经性生理监测,( Neurophysiology monit-,oring),1.,脑波,(EEG),：持续监测可提供早期脑缺血讯号,CBF,至,16 22ml/100g/min ,慢波,CBF,至,11 19ml/100g/min ,振波变小,CBF,至,10ml/100g/min ,脑波停止,2.,诱发电位,( EP ),：,(SSEP),监测脑皮质下病变,(,脑缺血,),CBF16ml/100g/min,皮质诱发电位振幅减少,50%,CBF12ml/100g/min,则振幅消失,三、颈颅杜卜勒超音波,( Transcranial Dpppler,；,TCD ),监测动脉平均流速,( mean velocity,；,MV ),、,动脉指数,( pulstaility index,；,PI ),大小、波型改变,判别脑血流高低、血管痉挛、脑死,PI = ( V,MAX-,V,MIN,) / V,Mean,PI ,阻力大,四、颈静脉窦氧气饱和度,(Jugular bulb oxygen,staturation,；,SjVO,2,),监测脑部代谢情况,SjVO,2,：,55% 75%,SjVO,2, 48,小时发生视力模糊，复视，视,野、视力,4.,头晕：,IICP ,蜘蛛膜与迷路间之周围淋巴管造成,5.,生命征象、意识变化：,动脉压,：,IICP,延髓血管收缩中心受刺激 全身周,围血管收缩 导致动脉压,ICP MAP ,脑组织缺血 ,BP,心跳变慢,：血管运动中枢缺氧 迷走,N.,对心脏刺激增加,心跳变慢,(40 50,次,/,分,),呼吸异常,：,大脑半球,潮氏呼吸,(Cheyne-strokes Resp),桥脑上段,快速呼吸,(Central neurogenic Resp,),桥脑中段,闭气性呼吸,(Apeneustic Breathing),6.,体温：下视丘受压迫,7.,意识改变：,天幕上疝脱症候群,( Supratentorial Heriation syndrome ),中央疝脱症候群：大脑半球肿块 早期即意识改变,钩疝脱症候群：颞叶或或侧面大脑外病变 为第三对,脑,N.,受压迫，早期意识未改变,天幕下疝脱症候群,( Subtentorial Herniation syndrome),昏迷、呼吸异常、运动改变、瞳孔变化,桥脑下段,丛聚性呼吸,(Cluster Breathing),延 脑,失调性呼吸,(Ataxic Breathing),伍、颅内压上升的处理：,避免颅内压升高的基本原则,降低颅内压前应注意事项,1.CCP,维持, 70 mmHg,，体液应为正常容积状态,2.CVP,维持,6 15 mmHg,，体液维持等张液,(isotonic,crystalloid),或胶状液,(colloid),，勿用低张溶液 ,血管内渗透压过低水分渗入脑组织 脑水肿,3.PaO,2, 39C ,易使脑缺血 神经元死亡,),1.,一线疗法：,脑脊髓液引流,( CSF drainage),：,脑室引流,( Ventriculostomy ),：,有效，缺点少，,75,cc,/,8hrs,镇静剂、,Sedation,、神经肌肉阻断剂,(Neuromuscular blocked), midazoiam, propofol, atracurium,、,pancuronium,、,vecuronium,注意呼吸、血压,神经肌肉阻断剂需与镇静剂合并使用,：,ICP 320,Osm,/L,避免肾衰竭,),过度换气,(Hyperventilation),：,PCO,2,(30 35 mmHg) ,脑血管收缩 ,ICP,( PCO,2,30 mmHg,应再监测,SjVO,2,，,SjVO,2, 70 mmHg,，,ICP 40 mmHg),低温疗法,(hyperthemia),：,24 96,小时内体温降至,30 34C,，再以每,8,小,0.3C,回温至,37C,，脑代谢，,ICP,，血中乳酸值, 颅骨减压术,：,能有效降低颅内压,(60%),，脑血流,(,头部外伤，大面积梗塞,),伍、开颅手术后急性期之护理,1.,密切观察意识状态及生命征象,密切监测,Glasgrow coma scale,密切监测生命征象,密切观察是否躁动不安、抽搐现象,若有颅内压监视器则密切观察并维持功能正常,2.,维持并促进呼吸道通畅,维持呼吸道通畅：清除分泌物,(,头部外伤、开颅手术后减,少由鼻孔抽吸,),定期翻身并做胸部扣击,(Chest care),需要时使用鼻腔或口腔人工气道或气管内管,必要时依医嘱使用呼吸器,监测血中氧气、二氧化碳分压浓度,若疑似颈椎受伤，应适当固定颈部，勿让病患颈部过度伸张,3.,密切注意并记录输入、输出量,注意是否有水电解质不平衡现象,注意是否有尿崩症现象,4.,维持足够营养,评估肠胃功能,评估病患营养需求,提供适当营养途径,注意进食之姿势,5.,伤口照护,维持密闭系统,观察伤口是否渗液，如有注意渗液之性状、色、量,伤口三天后或依医嘱换药,5 7,天或依医嘱拆线,6.,注意耳、鼻、头部敷料有无,CSF,渗出,若有时用,75%,酒棉枝消毒局部用无菌棉球置放鼻孔或耳部外面,注意脑室引流管之通畅及合宜之引流,7.,维持合宜之功能性位置,抬高床头约,30 45,以促脑部静回流至心脏内且降低腹部器官压迫横膈,头部外伤或手术后病患避免睡患侧,意识不清病患以侧卧及半坐卧式以免吸入性肺炎或利口鼻分泌物引流,8.,维持排尿、排便功能,评估排尿、排便功能,提供适当的刺激方法,发展适当的排空膀胱模式及规则排便习惯,(,膀胱训练,),勿使病患用力解便可使用软便剂或小量灌肠以利大便通畅,9.,保护皮肤黏膜的完整性，维持清洁及舒适感,避免局部受压,协助肢体适当的之托,协助翻身,保护眼睛避免，眼角膜受损,维持会阴清洁,注意口鼻腔之护理,10.,保护病患避免伤害,保持环境安静,接触病患避免突然的举动，应先给予解释，动作缓和,给予病患时间反应，尽管其反应迟钝、缓慢,不安之病患予围床栏以免受伤,避免约束，需要时可约束胸部使病患能活动四肢。因约束造成不安使颅内压上升，必要时采拳击包扎,床护垫使用,若病患有抽搐时，应先准备压舌板，以防发作时咬到舌头,发作时应：,(1),头转一侧防吸入呕吐物或黏液，并打开呼吸道给氧,(2),围上床栏，以防跌倒勿约束病人,(3),纪录发作之先兆、时间、部位及处理情形,11.,保持肌力，维持关节的活动范围,安排适当的肢体主动、被动运动,训练肌肉张力，维持关节的活动范围,保持肢体正常的功能性位置,神经加护照护重点,颅内压控制,脑部监测系统,正确的脑灌流及代谢,避免脑缺血,