心肌梗死护士讲课

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死,Acutemyocardialinfarction,急诊科吴群树,2014年6月18日,内 容,1 急性心肌梗死的定义和背景,2 急性心肌梗死的分类和发病机制,3 急性心肌梗死的病理和病理生理,4 临床表现,5 实验室检查,6 诊断和鉴别诊断,7 治 疗,郑大一附院,心肌梗死危害性,1/3病人 没有症状，仅体检时发现,1/3病人 在院外死亡，没有机会见到医生,1/3病人 有症状，有机会到达医院,血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗,血流动力学不稳定，死亡率50-80%,一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭,未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡,存活病人预后,2007年著名相声演员侯耀文死于,2005年著名小品演员高秀敏死于,2006年一代相声宗师马季死于,心肌梗死,急性心肌梗死的定义,Acute myocardial infarction,定义,心肌缺血坏死,冠脉病变基础,冠脉血供急剧减少或中断,心肌严重而持久缺血,心肌坏死,郑大一附院,心肌梗死的背景,管腔狭窄,阻塞,冠状动脉粥样硬化,血管痉挛,心肌缺血缺氧,心肌梗死,郑大一附院,心肌梗死属于冠心病的一种,1979年WHO将CHD分为五大类型：,无症状性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,郑大一附院,ST段抬高性心肌梗死,ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI,非ST段抬高性心肌梗死,None ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI,心肌梗死分类和发病机制,郑大一附院,心肌梗死的分类和发病机制,ST段抬高性心肌梗死,非ST段抬高性心肌梗死,心肌梗死的分类和发病机制,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318,Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池,巨噬细胞,内部 张力,外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural 血栓(不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(ST段抬高性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,郑大一附院,心肌梗死的发病机制,急性心肌梗死的病理,冠状动脉病变,心肌病变,二、心肌病变：,显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后,2030min：少数心肌开始坏死,12h：多数心肌凝固性坏死,6h1d：间质充血、炎细胞浸润,2d1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶,1w2w：坏死组织吸收、纤维化,6w8w：癍痕愈合,肉眼所见的心肌坏死至少在612h之后,正常心肌纤维,2h后，心肌凝固性坏死,6h后，间质充血、水肿,3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润,3w后，肉芽组织增生、纤维化,急性心肌梗死的病理生理,AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭,心功能按Killip分级,I级： 无明显心力衰竭,II级： 有左心衰竭，肺部啰音50%肺野,III级：急性肺水肿，满肺啰音,IV级：心源性休克,泵衰竭最严重的类型：,急性肺水肿+心源性休克,一、先兆（心绞痛发作性质改变）,二、症状,1 疼痛 最先出现的症状，特点：持续大于20min,2 全身症状 坏死物质吸收所致,3 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO,4 心律失常 发生率75%95%，室性早搏最常见,5 低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围40%,6 心力衰竭 持续出汗，皮肤湿凉,急性心肌梗死的临床表现,AMI 实验室检查,1 心电图,特征性改变,动态改变,定位诊断,2 血清心肌坏死标记物增高,3 冠脉造影,1 心电图对心肌梗死有确诊作用,AMI 病变与心电图关系,经典观念：,T波倒置：心肌缺血,ST段抬高：心肌损伤,病理性Q波：心肌坏死,将AMI分为Q波心梗和非Q波心梗,AMI 病变与心电图关系,目前观点：,ST段抬高，表示冠脉管腔完全闭塞，如不尽快干预，几乎全部进展为Q波心梗,因为ST段抬高的出现早于Q波的出现，为及时挽救存活心肌，现认为：ST段抬高心梗等同于Q波心梗,将AMI分为STEMI和NSTEMI,NSTEMI与UA在发病机制、临床表现、心电图变化和治疗措施方面完全相同，唯一区别是前者心肌坏死标志物升高。,STEMI有其特定的发病机制、临床表现、心电图演变和治疗方法。,STEMI心电图特征性改变：,面向损伤区导联，ST段弓背向上抬高,面向坏死区导联，病理性Q波,面向缺血区导联，T波倒置,NSTEMI心电图改变有2种类型：,ST段压低，伴或不伴T波倒置，无病理性Q波,仅有T波倒置，无病理性Q波,STEMI心电图动态改变,超急性型,急性型,亚急性型,陈旧型,2 AMI 心肌坏死标记物,目前使用指标：,肌红蛋白,肌钙蛋白I或T（cTnI、cTnT）,肌酸激酶同工酶 CK-MB,以往使用指标：,肌酸激酶 CK,天冬氨酸氨基转移酶 AST,乳酸脱氢酶 LDH,标记物 升高时间 高峰时间 恢复时间,肌红蛋白 2h 12h 2448h,cTnI 34h 1124h 710d,cTnT 34h 2448h 1014d,CK-MB 4h 1624h 34d,CK 6h 24h 34d,AST 612h 2448h 36d,LDH 810h 23d 12w,不同指标特点与价值：,肌红蛋白：AMI后出现最早 2小时,cTnI、cTnT：特异性最高,CK-MB：,升高程度能较准确判断梗死范围,高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功,急性心肌梗死的诊断,典型临床表现,特征性心电图改变,心肌坏死标记物 ,确立CHD AMI诊断,三项中任何两项同时存在，即可建立诊断，并按AMI处理,AMI 鉴别诊断,心绞痛,急性心肌心包炎,急性肺动脉栓塞,急腹症,主动脉夹层,AMI 并发症,乳头肌功能失调或断裂（发生率最高）,心脏破裂（多为左室游离壁、偶为室间隔）,栓塞,室壁瘤,心肌梗死后综合征,急性心肌梗死的治疗,STEMI治疗原则：,尽快恢复心肌血液灌注以挽救濒死心肌、防止梗死扩大并缩小心肌缺血范围。,及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。,使患者不但能渡过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。,AMI 治疗,一、监护和一般治疗（收住CCU）,休息,吸氧,监测,护理,阿司匹林,波利维：,即刻嚼服300mg,300mg/d3d,75100mg/d 长期,AMI 治疗,二、解除疼痛,度冷丁或吗啡,可待因或罌粟碱,硝酸甘油,心肌再灌注,最根本、最有效解除疼痛的方法：,AMI 治疗,三、再灌注心肌,溶栓疗法,介入疗法（PCI）,紧急外科手术（CABG）,三种再灌注疗法均应在发病12小时内进行，最佳时机为发病6小时内,目前观点 发病3小时以内，溶栓与介入相当，3小时到12小时，首选介入。,AMI 治疗,如何尽快恢复心肌血液灌注？方式？时间？,溶栓：入院后30min内开始,介入：入院后90min内开通,CABG:,1 AMI 溶栓疗法,目前国内常用三种溶栓药：,尿激酶 UK,链激酶 SK,重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂 rt-PA,适应证,1) 发病时间12h，年龄75岁，如无其他禁忌证仍应考虑,3) 以上条件均符合但发病时间12h，如仍有胸痛并ST段抬高，还应考虑,1 AMI 溶栓疗法,禁忌证,既往任何时候脑卒中史,颅内肿瘤,4周内活动性内脏出血,可疑主动脉夹层,严重且未控制的高血压180/110mmHg,正在使用抗凝药或有出血倾向,4 周内创伤史,3 周内外科大手术史,2 周内曾行血管穿刺术,1 AMI 溶栓疗法,AMI 溶栓再通指标,直接指标：,间接指标：,抬高的ST段于2h内回降50%,胸痛于2h内基本消失,2h内出现再灌注性心律失常,CK-MB峰值提前（14h以内）,冠状动脉造影达TIMI血流IIIII级,选择安全高效溶栓剂尽早溶栓治疗,2 AMI 介入疗法,直接PCI (直接PTCA+支架植入):,不经过药物溶栓，入院后直接进行PCI,补救性PCI：,药物溶栓未成功，立即实施PCI,择期PCI：,药物溶栓成功，或错过急诊PCI时期，710d后进行PCI,冠状动脉造影（CAG）,郑大一附院,经皮冠状动脉成形术（PTCA）,郑大一附院,冠状动脉内支架植入术（STENTING）,郑大一附院,冠状动脉搭桥,桥血管,CABG,3 冠状动脉搭桥术（CABG）,郑大一附院,AMI 治疗,四、消除心律失常,室早或室速：胺碘酮,室颤、多形性室速或药物不能控制的室速：电复律,缓慢心律失常：阿托品,II度以上AVB：临时人工心脏起搏,室上性快速心律失常依次选用：维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮，药物无效电复律,快,慢,电复律,临时起搏,AMI 治疗,五、控制休克,补充血容量：根据血动学参数调整,应用升压药：多巴胺或多巴酚丁胺,应用血管扩张药：硝普钠或硝酸甘油,主动脉内气囊反搏并直接PCI,AMI 治疗,六、治疗心力衰竭,吗啡/度冷丁+利尿剂（主要）,硝酸甘油,发病24h内禁用洋地黄,AMI 治疗,七、其他治疗,无禁忌症尽早使用受体阻滞剂,早期应用ACEI/ARB,极化液疗法,溶栓或PCI后低分子肝素抗凝,右室AMI处理,右心衰竭+低血压： 补充血容量,应用正性肌力药：多巴酚丁胺,禁用利尿剂,心肌梗死缓解期治疗,1.抗心肌缺血治疗,2.抗栓治疗,3.稳定斑块治疗,4.有合并症时使用ACEI类药物,5.内科保守无效,考虑介入或手术治疗,UA 治疗,抗血小板：阿司匹林,抗凝血酶：肝素（低分子肝素）,心肌梗死治疗-抗栓,UA 治疗,他汀类,及早应用调脂药,心肌梗死治疗稳定斑块,立普妥,舒降之,可 定,阿 乐,郑大一附院,心肌梗死缓解期治疗,1.抗心肌缺血治疗 受体阻滞剂,2.抗栓治疗 阿司匹林,3.稳定斑块治疗 他汀类药物,4.合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全 ACEI类药物,5.内科保守无效介入或手术治疗,美国CAD治疗指南：,A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）,anti-anginals 抗心绞痛，硝酸类制剂,B. beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷,blood pressure control 控制好血压,C. cholesterol lowing 控制好血脂,cigarettes quiting 戒烟,D. diet control 控制饮食,diabetes treatment 治疗糖尿病,E. education 普及有关冠心病的教育,exercise 鼓励有计划的，适当的运动锻炼,ABCDE用药方案,0,5,10,15,20,25,30,%,死亡率,CCU前,CCU,溶栓,PCI,30,15,8,4,AMI 预后,小 结,心肌梗死是冠心病的一种,心肌梗死分为STEMI和NSTEMI,心肌梗死的机制是斑块破裂,心肌梗死的诊断,严重而持久的胸骨后疼痛,心肌坏死标记物升高,心电图进行性改变,心肌梗死的治疗可以归结为三大类,一般治疗,药物治疗,血运重建治疗 PCI和/或CBAG,郑大一附院,预祝我们的护士姐妹常吃不胖,到,60,岁的年龄时,拥有,20,岁的心脏！,