心脑血管疾病全科医学处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脑血管疾病的全科医学处理,黄丽红主任医师,一.心脑血管疾病的发病概况,心脑血管疾病是人类健康的主要威胁,2011年我国部分县市心脏病和脑血管所致死亡达41%左右,二.心脑血管疾病的流行病学特征,冠心病 脑卒中的发病,世界各国差别 ：,西方,发病较高：东欧、俄罗斯,东方,发病较高:日本 中国,(一)、地区分布,中国发病的流行趋势,北方南方,城市农村,汉族少数民族,(二)、季节分布,冬季夏季,冠心病 脑卒中,122月 频发,1月 高峰,(,三,),、人群分布,三.心脑血管疾病的常见危险因素,不可干预的：年龄 性别 遗传 种族,可干预的：高血压 高血脂 糖尿病 不良的生活方式 吸烟等,（一）高血压 Hypertension,高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一,并可作为一个独立的危险因素, 流行病学研究证明：,当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率、及相对危险度已显著增高,2004年中国高血压防治指南标准,分类 SBP DBP,正常血压 120 和 80,正常高值 120139 和（或） 8089,高血压 140 和（或） 90,1级高血压 140159 和（或） 9 099,2级高血压 160179 和（或） 100109,3级高血压 180 和（或） 110,收缩期高血压 140 和 体重的25% 肥胖,女体重的30%,1. 体重指数（Body Mass Index，BMI）,BMI=体重（kg）/身高（m）2,肥胖程度 BMI,超重 24,肥胖 28,肥胖者,摄入热量过多,体力活动减少,体重,胆固醇,胰岛素抵抗,血糖,血压,动脉粥样硬化,当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环,冠心病、心肌梗死,（六）代谢综合征,具备以下三项或更多,1腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm,2血TG1.70mmol/L,3血HDL-C25岁，每次就诊均测血压,（3）血压120139/8089mmHg：1次/月,（4）有高血压家族史或其他危险因素：24次/年,（5）高血压者：经常测,防治措施,非药物治疗,药物治疗：,按危险分层，量化地估计预后,影响预后的因素,高血压患者降压治疗原则,由危险分层决定降压治疗,低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗,中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗,高危、极高危：立即给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗,降压药物治疗,利尿剂,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,ACEI,AT受体拮抗剂 (ARB),受体阻滞剂,其它（复合制剂）,降压药物的联合用药,利尿剂+ 受体阻滞剂/ ACEI,钙离子拮抗剂+受体阻滞剂,钙离子拮抗剂+ ACEI / AT受体拮抗剂,受体阻滞剂+ 受体阻滞剂,不适宜的联合用药,ACEI+ 受体阻滞剂,受体阻滞剂+非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,降压治疗原则,小剂量开始逐渐加量,适当联合用药,如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类,提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害,对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗,高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗,不同人群降压治疗的目标血压,老年高血压病人：血压降至140/90mmHg,糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至130/80mmHg,中青年高血压病人：血压降至130/85或120/80mmHg,LOREM IPSUM DOLOR,脑卒中：,1、既往有脑血管史者血压140/90mmHg,2、急性脑梗死，一周内血压维持160180/90105mmHg,急性脑出血，血压维持在150160/90100mmHg,(一旦病情稳定血压控制在140/90mmHg),LOREM IPSUM DOLOR,血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年,（2）40岁男性，绝经后女性，用冠,心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄,色疣者：至少1年1次,（3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有,冠心病，脑血管病者：至少24次/年,（1次/3月）,高血脂的治疗,非药物治疗,药物治疗,胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁）,贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特）,他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）,烟酸及衍生物,降脂目标,2004年NCEP-ATP胆固醇控制指南建议,中危者-有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心,病风险10-20%）,目标：LDL130mg/dl(3.38mmol/L),高危者-确诊冠心病或脑血管病，糖尿病或两个以上心,血管危险因素（10年内发生冠心病风险20%）,目标：LDL100mg/dl(2.6mmol/L),极高危者-确诊冠心病，合并多种危险因素（高血压，糖,尿病，代谢综合症或严重的未控制的危险因素）,（10年内发生冠心病风险30%）,目标：LDL70mg/dl(1.82mmol/L),ATP III 在不同的风险分组中开始生活方式干预和药物治疗的LDL胆固醇水平,LOREM IPSUM DOLOR,3. 血糖筛检对象：,有糖尿病家族史，肥胖，高血压，动脉硬化和血脂异常者,妊娠期糖耐量异常或反复小产，早产，死胎，巨大儿生育史,防治措施,1997年ADA/WHO糖尿病诊断标准,糖尿病：,空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）7.0mmol/L或OGTT时2小时VPG 11.1mmol/L或糖尿病症状加随意VPG 11.1mmol/L,糖耐量减退（IGT）,FVPG 7.0mmol/L 和7.8mmol/L 2hPG 11.1mmol/L,空腹血糖损害（IFG）,6.1mmol/LFVPG 7.0mmol/L,2hPG 7.8mmol/L,糖尿病的治疗,磺酰脲类（格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮）,双胍类（二甲双胍）,-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）,非SU类胰岛素促分泌剂（诺和龙）,胰岛素增敏剂（文迪雅）,胰岛素,糖尿病的控制目标,警惕先兆症状,高血压者突然出现：偏身麻木、无力，黑朦、眩晕,进一步确诊检查方法：,冠心病：EKG、平板运动试验、心超、ECT,心肌梗死：ECG动态改变，血清酶谱变化，冠状造影,脑卒中：脑CT、MRI,防治措施,降压、调脂，长期小剂量抗血小板聚集，药物治疗,（三）三级预防 Tertiary Prevention,临床预防，发病后期预防,指借助各种临床治疗方法，使患者早日康复，减少疾病所造成的不良后果、致残等，提高生活质量,三级预防的内容,采取有效措施抢救高危患者,特别是急性心肌梗死、脑卒中、高血压脑病等,治疗要正确、及时,提高抢救成功率,降低病残率,重视并发症患者的康复治疗,提倡早期综合治疗,尽早恢复其生理功能,继续消除并发症的易患因素,防治并发症的复发或加重,五.心脑血管疾病诊疗过程中全科医师的职责,LOREM IPSUM DOLOR,（一）病人教育,LOREM IPSUM DOLOR,健康生活教育,养成良好的生活习惯，劳逸结合，避免情绪波动，适当运动，消除不良心理、行为和习惯,防治教育,1. 一般常规教育，推荐科普读物，提高监测和防治水平，使患者主动介入自己的健康管理中,2. 训练高血压患者和家属学会测血压，以便及时了解服药疗效,3. 重视先兆症状，有效控制脑缺血、心绞痛的发病,4. 及时有效控制有关的疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）防止心脑血管病的相互影响,心理教育,引导他们正确认识，树立信心，解除顾虑，劝告他们重视疾病，面对现实，鼓励、提高对医嘱的顺从性,脑卒中遗留不同程度肢体瘫痪，功能障碍，语言障碍，常有悲观、抑郁,心肌梗死恐惧、紧张、焦虑失眠，易诱发心律失常，心衰，活动不当、过早，致心脏破裂,（二）一二三级预防措施的落实,三早措施的落实,1. 及早作出诊断,2. 适时转诊,3. 严重病人现场抢救，待病情稳定后再转诊,未分化疾病症状,胸痛,头痛,呼吸困难,晕厥,全面分析病情,仔细询问病史体检,常规检查手段,及早作出初步诊断,病情严重或不能确诊应及时转诊,心源性,典型的心绞痛症状结合年龄、危险因素、症状严重、持续时间长、疑心肌梗死,ECG,ECG运动试验,ECG改变,心肌酶谱改变,转心内科冠脉造影,及时转心脏专科PTCA或CABG,心律失常,心跳骤停,现场急救稳定后及时转诊,肺、胸膜,发热、咳嗽等呼吸道症状,胸片,胸部CT,转肺科,皮肤、神经、肋骨,肋软骨炎,带状疱疹,胸 痛,后续治疗和长期随访,1. 了解记录在专科治疗的情况、疗效。（包括诊断意见及处理建议），帮助病人熟悉所服用药物的作用、副作用及注意事项,2. 协助病人及家属制订康复目标,（1）康复目标个体化,根据不同年龄、职业、身份及不同病情阶段，制定康复目标,（2）根据疾病不同阶段，循序渐进，促使体力、体能恢复,3.严重病人需严密观察病情变化，预防心肌梗死再发或再次脑梗、脑出血，及时再次转专科,（三）康复治疗,脑卒中：,脑梗发病后10天左右开始床边训练，脑出血2周左右酌情床边训练,做好早期康复：关节活动维持，体位变换，良性肢体位置保持,后期康复：日常生活训练，功能训练（排尿，语言等）,LOREM IPSUM DOLOR,心肌梗死,病情稳定出院前谨慎安排一次活动平板试验，核素心肌显像，判断心功能情况,制订运动处方，增加心脏储备功能,心血管疾病的康复目标,最大程度地预防并减轻由于残疾而造成的功能障碍,最大程度地恢复患者的生活自理能力,提高生活质量,使之最大程度地回归到比较正常的生活方式,特别是回到社会生活中去,（四）周期性健康检查,目的：早发现、早诊断、早治疗，从而减少可避免的死亡原因，延长因病死亡的时间，改善生活质量,1. 冠心病（CHD）,预防复发、相关的危险因素,体检项目：高血压、高血脂、吸烟、缺乏锻炼、肥胖、心理、社会压力,2. 脑血管病（CVD）,主要因素：高血压、糖尿病、各种心脏病,体检项目：高血压、糖尿病、各种心脏病,LOREM IPSUM DOLOR,3. 高血压：,高血压是CHD、CVD的确认的危险因素,任何周期性体检均包括高血压，并对高血压着定期随访，积极治疗,4. 高胆固醇血症,低密度脂蛋白（LDL）、总胆固醇增高是动脉粥样硬化的重要危险因素，40岁，应定期检查,5. 吸烟,吸烟上CHD、CVD最重要的危险因素之一,