急性胸痛诊断思路和运行模式

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胸痛诊断思路和运行模式,胸痛相关的疾病,心脏,心绞痛,心包炎,气胸,肺炎,消化系统,胃食管返流,食管痉挛,胆囊炎,胃溃疡,胰腺炎,肋软骨炎,带状疱疹,肌肉骨骼疾病,致命性疾病包括：,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,肺栓塞,主动脉夹层,张力性气胸,爆发性心肌炎,食管气管瘘,急性胸痛,急诊科常见就诊症状,如何建立高效鉴别诊断流程是难点,我国急性胸痛病因组成,24%,11%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,胸痛漏诊和误诊比例高,连续入选北京市,17,所二、三级医院急诊患者,5666,例,胸痛患者中，,ACS,患者占,27.4%,主动脉夹层占,0.1%,，肺栓塞占,0.2%,，非心源性胸痛占,63.5%,急诊胸痛患者收住院比例,12.3%,北京急诊胸痛注册研究,本次就诊后,30,天随访无事件率,院外死亡,再次入院,失访,25%,75%,掌握,急性胸痛诊断规范流程,如何从纷繁复杂的病因中找出,关键问题,识别高危患者,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,肺栓塞,主动脉夹层,张力性气胸,-,等,初始胸痛的评估,识别致命性疾病,是否存在威胁生命的症状和体征,伴突发晕厥或呼吸困难,血压,100,次,/,分,双肺罗音,维持生命体征稳定,初始胸痛的评估,病史和体格检查,ECG,：,10,分钟内完成,心肌损伤标志物,吸氧，建立静脉通路，心电监护,早期识别,STEMI,早期识别,ACS,必要的实验室检查,血常规,血气分析,D,二聚体,肾功，电解质,胸片,超声心动图,胸痛评估,体格检查,一般体检,(,双上肢血压、脉搏、冷汗、苍白、发绀等,),心血管,/,呼吸系统检查,-,颈静脉充盈，水肿,-,双肺呼吸音，罗音,-,心率,心律,?,心音,?,额外心音, ?,杂音,胸痛评估,病史 非常重要,疼痛 性质：多样，个体化,部位：相对固定,严重程度：大汗,放射性：通常存在,伴发症状：头晕，呼吸困难，恶心。,持续时间：心绞痛和心肌梗死,诱发因素：心绞痛，胃食管反流，胸膜炎各不相同,缓解方式：,既往相似的疼痛发作史,胸痛评估,危险因素,家族史,吸烟史,血压升高,血脂升高,既往病史（缺血性心脏病，糖尿病）,对即刻诊断帮助不大,胸痛评估,TIMI,危险评分系统：,7,个危险因素,年龄大于等于,65,岁,3,个及以上,CAD,危险因素,发病前,7,天内使用,ASA,已知的,CAD,（狭窄,50%,）,24,小时内大于,1,次的偶发静息性心绞痛,心电图,ST,偏离,心肌生物标志物抬高,GRACE,危险评分系统：,8,个危险因素,年龄、心率、血压、,ECG,、心肌酶等常规指标，及,Killip,分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素,有助于评估,ACS,危险分层和预后,初步诊断,ACS:,胸痛伴心电图,ST-T,动态变化，超声心动图特征表现,主动脉夹层：,高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差,20mmHg,以上，心电图无,ST-T,变化,肺栓塞：,顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥,心电图,S,I,Q,III,T,III,张力性气胸：,用力后突发呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失,爆发性心肌炎：,胸痛伴广泛,ST,段变化，休克，心音低钝，奔马律,胸痛评估,CT,主动脉：主动脉夹层,肺动脉：肺栓塞,冠状动脉：冠状动脉疾病,核素心肌显像,核素肺灌注扫描,MRI,AHA November 2009 Ezra A. Amsterdam, MD,到急诊室就诊的胸痛患者,(8,000,000/yr),STEMI,Reperfusion,5%,NSTEMI/UA,Antiischemic RX,15-20%,Low Risk chest Pain,Accelerated Dx protocol,75-80%,如何处理低危胸痛患者,?,低危胸痛患者,心脏,心绞痛,心包炎,呼吸系统,气胸,肺炎,消化系统,胃食管返流,食管痉挛,胆囊炎,胃溃疡,胰腺炎,肋软骨炎,带状疱疹,肌肉骨骼疾病,焦虑,如何除外,/,诊断心肌缺血,就诊时心电图和肌钙蛋白正常,重复观察心电图和,6,小时后肌钙蛋白变化,复查心电图,ST-T,动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示,UA,或,NSTEMI,就诊后间隔,6,小时或胸痛后,6-12,小时心电图无,ST-T,动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危,诊断程序,病史,运动负荷试验,运动心电图,负荷核素心肌显像,负荷超声心动图,冠状动脉,CT,危险评估,根据症状提示,CAD,可能,即刻可得到的线索,体格检查,症状,生化指标,传统危险因素有限,不良预后危险,即刻可得到的线索,老年,血流动力学不稳定,心电图,生化指标,CAD,可能性简单评估,简单的临床观察：,疼痛的性质,年龄,性别 是,CAD,的强预测因子,64,岁男性伴典型心绞痛有,94 %,可能性为,CAD,32,岁女性伴不典型心绞痛有,1 %,可能性为,CAD,N Engl J Med,1979,;300:1350-8,病史很重要,!,运动负荷试验,指征,未明确诊断,ACS,TIMI,或,GRACE,评分低危，患者胸痛发生后,8-12,小时,未明确诊断,ACS,TIMI,或,GRACE,评分中危，患者胸痛发生后,2-3,天,禁忌证,明确诊断,ACS,；,不明原因胸痛伴血液动力学障碍；,有血流动力学障碍的心律失常；,严重主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻型心肌病；,未控制症状的心力衰竭；,急性肺栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉夹层,血流动力学,最大运动心率,最大运动收缩压,运动峰值,(HR BP,乘积,),总的运动持续时间,运动低血压,(,未达标前血压降低,),心率变时不良,HR indicates heart rate; and BP, blood pressure.,从运动试验中得到的观察指标,Gibbons et al. 200s,ACC/AHA Practice Guidelines,运动试验的预后指标,The Duke Treadmill Score (risk calculation),The Duke treadmill score =,平板运动试验计分运动试验时间（,5ST,段变化,),(4,心绞痛指数,),心绞痛指数：,0-,无心绞痛，,1-,运动试验中出现心绞痛但心率达标，,2-,因心绞痛停止试验, -10,高危，中等危险（,-11-+5,分）,，低危（,+5,分）,N Engl J Med 1991;325:849-53,使用运动试验指导下一步治疗,* 5% pt with low-risk treadmill score will be identified as high risk after imaging* those with known LV dysfunction should have cardiac catheterization,Risk score,Predicted average,annual mortality,Recommended treatment,low,3% per year,cardiac catheterization,无创诊断试验的 敏感性,/,特异性,SENS,SPEC,Exercise ECG,68%,77%,Planar thallium,79%,73%,SPECT,88%,77%,Stress echo,76%,88%,PET,91%,82%,CTA,80-95%,70-90%,核素心肌显像的优势,? ,临床价值,核素心肌显像提供 非常好的,阴性诊断价值。,核素心肌显像正常的患者每年发生心血管事件,90/60mmHg,，每,5,分钟舌下含服硝酸甘油,1,片，最多,3,次,ST,段抬高或新发,LBBB,按照,STEMI,救治流程操作,是否濒死,否,是,急诊室：,吸氧,心电、血压监护,12,导联心电图（如无）,抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像,床旁胸部,X,线检查，床旁超声心动图,心肺复苏,生命体征稳定,高级生命支持,否,症状提示为,ACS(,见附件表,1),是,否,非心源性胸痛,见,ACS,救治流程,危及生命的胸痛（,心率,110,次,/,分，血压,90/60mmHg,，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）,否,胸痛中心观察,6-8h,特征提示为主动脉夹层,是,胸膜炎,肋软骨炎,胃肠道疾病：胃食道返流、胆囊炎,惊恐发作,带状疱疹,出院,症状、血气分析提示肺栓塞,心脏超声筛查，主动脉,TRO CT,降压、控制心率、手术,是,深静脉超声，肺动脉,TRO CT,症状和胸片提示张力性气胸,症状体征及心电图提示心包疾病,胸腔闭式引流,收入院,抗凝，评估溶栓指征,超声心动图提示心包积液,收入,CCU,是,是,是,谢谢！,