心力衰竭治疗迷信指南还是相信自己

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心衰的治疗, 迷信指南还是相信自己？,杨 庆,四川大学华西医院心内科,男性，37岁，农民。 反复活动后心累、气促3年，复发1周，加重1天,患者于3年前于感冒后出现活动后气紧，经自服感冒药后好转。后多次于受凉后发生活动后气紧，并逐渐出现双下肢水肿，经当地医院（具体不祥）治疗后好转。1周前，患者再次受凉后出现发热，体温最高时达,，伴咳嗽，气促，及双下肢水肿。1天前症状明显加重伴不能平卧。为求诊治入院。,患病以来，精神较差，饮食不佳，小便有所减少。,T：,P：150次/分，R：28次/分 BP：100/68 mmHg 氧饱和度：92%,端坐位，呼吸急促。颈静脉充盈，肝颈征阳性。双肺中下份湿鸣明显，较对称，未闻及干鸣音。,心界叩诊不清，,似无明显长大，心率150次/分，余,心脏听诊不理想,。腹软，肝界长大，肋下2cm肝下5cm。双下肢水肿,心电图示心动过速（多为窦性）,病人心力衰竭诊断是否明确？,Definition of HF,Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.,The cardinal manifestations of HF are dyspnea and fatigue, which may limit exercise tolerance, and fluid retention, which may lead to pulmonary congestion and peripheral edema.,ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult,按指南定义，心力衰竭诊断应该明确,活动后气促,不能平卧,呼吸急促，端坐呼吸,双下肺对称湿鸣,颈静脉充盈，肝大肝颈征阳性，双下肢水肿,按ACC/AHA 2005 Guideline,该心力衰竭属于何期？, ACC/AHA 2005 Guideline for the Diagnosis and Management,of Chronic Heart Failure in the Adult,C期慢性心力衰竭的治疗, ACC/AHA 2005 Guideline for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult,下列药物应避免使用,抗心律失常药物,only amiodarone and dofetilide have been shown not to adversely affect survival.,钙通道阻滞剂,only the vasoselective ones have been shown not to adversely affect survival,非甾体类抗炎药,正性肌力药物, ACC/AHA 2005 Guideline for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult,按照指南，对该病人的治疗,适用,利尿剂,ACEI or ARB,阻滞剂,洋地黄,安体舒通,口服硝酸盐制剂肼苯哒嗪,不适用,钙通道阻滞剂,非二氢吡啶类,二氢吡啶类（尚可，但短效增加死亡率）,非甾体类抗炎药,正性肌力药物,问题：,一、按照刚才的方法，能够解决病人的问题吗？,二、大家熟悉的强心（正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农等），利尿，扩血管治疗（静脉硝酸盐制剂、硝普钠等）是错了的吗？如果错了，那为什么到现在有时使用还行之有效？,仔细阅读指南，可以看到,It specifically did not consider,acute HF, which might merit a separate set of guidelines and is addressed in part in the ACC/AHA,Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction,and the ACC/AHA 2003 Update of the Guidelines for the,Management of Unstable Angina and Non-ST Elevation Myocardial Infarction,., ACC/AHA 2005 Guideline for the Diagnosis and Management,of Chronic Heart Failure in the Adult,ESC Guidelines 2005,Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,Definition of AHF,Acute heart failure is defined as the rapid onset of symptoms and signs secondary to abnormal cardiac function.,It is often life threatening and requires urgent treatment.,针对急性心衰的治疗,我们印象中的药物,吗啡,利尿,血管扩张剂（,静脉硝酸盐制剂、硝普钠等）,ACEI or ARB,洋地黄,正性肌力药物,指南对吗啡的评价,ESC Guidelines 2005,Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,指南对血管扩张剂的评价,指南对ACEI的评价,ESC Guidelines 2005,Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,指南对利尿剂的评价,ESC Guidelines 2005,Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,指南对洋地黄的评价,ESC Guidelines 2005,Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,指南对正性肌力药物的评价,ESC Guidelines 2005,Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,应避免使用的药物,钙通道阻滞剂,阻滞剂,指南对,阻滞剂的评价,ESC Guidelines 2005,Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,指南对,钙通道阻滞剂,的评价,ESC Guidelines 2005,Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,按照该指南，对该病人的治疗,适用,利尿剂,扩血管制剂,洋地黄,正性肌力药物,吗啡？,不适用,钙通道阻滞剂,非二氢吡啶类,二氢吡啶类,阻滞剂,ACEI or ARB,吗啡？,ESC Guidelines 2005,Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure,问题：适用的药物对该病人是否真的有益？,不适用的药物是否真的不适用，是否也有好处？,一个明确的心衰患者，不明确其病因,P：150次/分，R：28次/分 BP：100/68 mmHg SO,2,：92%,实际使用下列药物对患者的利弊,吗啡 3mg iv,呼吸抑制，血压下降？,速尿 20mg iv,电解质紊乱？,西地兰 0.2mg iv,心律失常？,硝酸甘油 50mg/50 ml 泵入,低血压？心率变快？,多巴酚丁胺 100mg/50 ml 泵入,心率变更快？,最安全的药物是什么？,利尿后数小时，患者自觉症状好转。心率降低到120次/分。呼吸20次/分。氧饱和度上升至正常。肺部罗音好转。此时听到S1增强，心尖区可闻及舒张中晚期杂音,二尖瓣狭窄诊断明确，如何处理？,ACC/AHA 2006,Guidelines for the Management of PatientsWith Valvular Heart Disease,病人没钱！,ACC/AHA 2006,Guidelines for the Management of PatientsWith Valvular Heart Disease,指南中对药物的评述,No medical therapy will specifically relieve the fixed obstruction.,Beta blockers or heart rateregulating calcium channel blockers, may be of benefit in patients in sinus rhythm who have exertional symptoms if these symptoms occur with high heart rates.,Salt restriction and intermittent administration of a diuretic are useful if there is evidence of pulmonary vascular congestion.,Digitalis does not benefit patients with MS in sinus rhythm unless there is LV or RV dysfunction,瓣膜病心衰同平时大多数人心目中认为的心衰治疗可能并不一样,慢性心衰指南药物使用指征,适用,利尿剂,ACEI or ARB,阻滞剂,洋地黄,安体舒通,口服硝酸盐制剂肼苯哒嗪,不适用,钙通道阻滞剂,非二氢吡啶类,二氢吡啶类（尚可，但短效增加死亡率）,非甾体类抗炎药,正性肌力药物,二尖瓣狭窄病人,药物使用指征,适用,利尿剂,阻滞剂,钙通道阻滞剂,非二氢吡啶类,不适用,ACEI or ARB,洋地黄,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类,正性肌力药物,适用,利尿剂,扩血管制剂,洋地黄,正性肌力药物,吗啡？,不适用,钙通道阻滞剂,非二氢吡啶类,二氢吡啶类,阻滞剂,ACEI or ARB,吗啡？,急性心衰指南药物使用指征,二尖瓣狭窄病人,药物使用指征,适用,利尿剂,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类,阻滞剂,吗啡？,不适用,钙通道阻滞剂,二氢吡啶类,洋地黄,扩血管制剂,正性肌力药物,ACEI or ARB,为何二尖瓣狭窄的心衰治疗原则与一般心衰不一样？,如何减少左房内压，如何让更多的血液进入左室？,舒张期越短，左室充盈时间越短，左房内压力越高,增加舒张期的方法：减慢心率,减慢窦性心率,阻滞剂,非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,减慢房颤、房扑的心室率,阻滞剂,非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,洋地黄,胺碘酮,阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂的负性肌力作用是否有害,此时左室充盈不足，左室既无前负荷增加，亦无后负荷增加，左室收缩功能正常,降低一下又何妨？,洋地黄一般不能降低窦性心率，在窦性心律的二狭病人中不宜使用,此时的左心衰不等于左室衰竭，无需强心,右室收缩力增加使肺内血流增加，肺水肿几率可能增加,增加心室负担，增加氧耗量,同理，正性肌力药物不宜使用,二氢吡啶类钙通道阻滞剂及血管扩张剂不宜使用,左室充盈不足，扩张外周血管可能导致严重低血压,反射性心率增加,没有左室衰竭，降低后负荷并不增加左室输出量,如果病人是主动脉瓣狭窄，请选择,继续利尿,扩血管治疗（硝酸盐等）,ACEI or ARB,阻滞剂,钙通道阻滞剂,非二氢吡啶类,二氢吡啶类,洋地黄,正性肌力药物,主动脉瓣狭窄病人,有无左室收缩功能障碍？,禁忌：,阻滞剂，非二氢吡啶类CCB,扩张血管低血压可能大否？,禁忌：二氢吡啶类CCB，ACEI or ARB，动脉血管扩张剂,增强收缩是否会有问题（心律失常、肺水肿）？,禁忌：洋地黄，正性肌力药物,如果病人是二尖瓣关闭不全，请选择,继续利尿,扩血管治疗（硝酸盐等）,ACEI or ARB,阻滞剂,钙通道阻滞剂,非二氢吡啶类,二氢吡啶类,洋地黄,正性肌力药物,二尖瓣关闭不全病人,有无左室收缩功能障碍？,禁忌：,阻滞剂，非二氢吡啶类CCB,扩张血管低血压可能大否？,增强收缩是否会有问题（心律失常、肺水肿）？,如果病人是主动脉瓣关闭不全，请选择,继续利尿,扩血管治疗（硝酸盐等）,ACEI or ARB,阻滞剂,钙通道阻滞剂,非二氢吡啶类,二氢吡啶类,洋地黄,正性肌力药物,主动脉瓣关闭不全病人,有无左室收缩功能障碍？,禁忌：,阻滞剂，非二氢吡啶类CCB,扩张血管低血压可能大否？,增强收缩是否会有问题（心律失常、肺水肿）？,不同瓣膜病（单病变）心衰的药物治疗,二狭,主狭,二闭,主闭,利尿剂,适用,适用,适用,适用,ACEI or ARB,不适用,不适用,多半适用,适用,阻滞剂,适用,不适用,多不适用,不适用,非二氢吡啶类,多半适用,不适用,不适用,不适用,二氢吡啶类,不适用,不适用,可能适用,适用,血管扩张剂,不适用,不适用,多半适用,适用,洋地黄,不适用,不适用,多半适用,多半适用,正性肌力药物,不适用,不适用,多半适用,多半适用,注：在急性房性心律失常时，可用洋地黄控制心室率,二尖瓣狭窄,主动脉瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,控制心率,阻滞剂,非二氢吡啶类CCB,利尿剂,利尿剂,利尿剂,血管扩张剂,ACEI or ARB,洋地黄,正性肌力药物,血管扩张剂,二氢吡啶类CCB,ACEI or ARB,利尿剂,洋地黄,正性肌力药物,复杂的瓣膜病变，怎么治疗？,二狭,主狭,二狭,二闭,二狭,主闭,主狭,二闭,主狭,主闭,二闭,主闭,二狭,二闭,主狭,二狭,二闭,主闭,二狭,主狭,主闭,主狭,主闭,二闭,二狭,二闭,主狭,主闭,确定是否有共同点及视各种瓣膜病变的严重程度，确定主要病变而进行治疗,二尖瓣重度狭窄伴主动脉瓣重度狭窄,二尖瓣狭窄重度狭窄伴轻度关闭不全,二尖瓣轻度狭窄伴主动脉瓣重度关闭不全,总结,指南的掌握应系统全面，在临床实践中应灵活应用,心衰治疗中，不同病因心衰的治疗方法可能大不相同,瓣膜病心衰的有效治疗，需对其病理生理机制有透彻的理解,谢 谢 !,