心内科常用药物及特点

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心血管常用药物种类,利尿剂,受体阻滞剂（BB）,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）,钙拮抗剂（CCB）,抗血小板与抗凝药物,调节血脂药物,血管活性药物,强心药物,降肺动脉高压药物,1,种类Classification：,1. 噻嗪类：氢氯噻嗪,2. 袢利尿剂：速尿。,3. 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶,副作用：,电解质紊乱：低钾血症。,糖、脂、尿酸代谢异常,1. 利尿剂,2,适应症,类别,适应症,禁忌症,强制性,可能,噻嗪类,充血性心力衰竭，老年高血压，单纯收缩期高血压,痛 风,妊 娠,袢利尿剂,肾功能不全，充血性心力衰竭,抗醛固酮药,充血性心力衰竭，心梗,肾功能衰竭,高血钾,3,2. 受体阻滞剂（BB）,分类：,第1代：非选择性BB：普萘洛尔,第2代：选择性1：阿替洛尔、美托洛尔,第3代： 选择性1+ 受体阻滞剂：卡维地洛、布新洛尔、奈必洛尔,4,受体阻滞剂作用机制,降低心率、心肌收缩力和心脏收缩速率。,抗心律失常作用：抑制4相的舒张期除极。有效抑制儿茶酚胺引起的心律失常,如房室结折返性心动过速、房扑、房颤。,减少球旁细胞释放肾素而降低RAAS系统活性；减少ANP和BNP产生。,降低交感性缩血管神经活性。,2024/9/21,5,适应症,2024/9/21,6,受体特点,1. 这些组织均不是只含有一种受体亚型；,受体群并不是固定的：应用受体阻滞剂治疗可能是受体数目增加（撤药综合征）。心脏1阻滞后， 2受体数目会增加。,受体密度随着年龄增加而降低；,心脏含1和2受体，二者比例为70:30。,2024/9/21,7,受体阻滞剂特性（1）,心脏选择性：小剂量才具有选择性1受体阻滞，大剂量时可阻滞肺内和血管内2受体；在缓解心绞痛和治疗高血压所需剂量时可能会丧失选择性。奈比洛尔的1选择性最强，其次为比索洛尔，其他药物均为中-弱选择性。,支气管痉挛患者：该类药物禁用于支气管哮喘、严重慢性支气管炎或肺气肿患者。对于轻型慢支炎患者，如选择受体阻滞剂治疗心绞痛，应选用比索洛尔或美托洛尔，如发生支气管痉挛，应加用沙丁胺醇；比索洛尔治疗合并COPD的心脏病患者比美托洛尔更安全。,2024/9/21,8,受体阻滞剂特性（2）,周围血管疾病（PVD）：- PVD患者应选用美托洛尔；PVD患者属于CHD事件的高危人群，而受体阻滞剂已推荐至CHD所有适应症。研究显示，并不增加PVD患者的症状。,低血糖：受体阻滞剂增加血糖水平，掩盖（缓解）低血糖症状。,2024/9/21,9,不良反应与禁忌症,副作用：,抑制心肌收缩力、房室传导及窦性心律,血脂升高,增加胰岛素抵抗,气管痉挛,禁忌症,II-III房室传导阻滞,哮喘,慢性阻塞性肺病,可能禁忌症,周围血管病,糖耐量减低,经常运动者,10,钙通道阻滞剂,机制：,阻滞细胞外钙离子内流减弱兴奋-收缩耦联,降低阻力血管的收缩反应性。,11,钙通道阻滞剂,种类：,根据核心分子结构,二氢吡啶类：硝苯地平,非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓,根据药物作用持续时间,长效钙拮抗剂,短效钙拮抗剂,12,优点：,对血脂、血糖等代谢无明显影响,在老年患者有较好的降压效果,可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者,长期应用具有抗动脉粥样硬化作用,起效迅速,副作用,非二氢吡啶类：,抑制心肌收缩及自律性和传导性,反射性交感神经活性增强(尤其短效制剂）,心率增快 、脸红、头痛、下肢水肿,13,钙通道阻滞剂,双氢吡啶类,种类,适应症,禁忌症,强制性,可能,老年高血压，周围血管病,妊娠，单纯收缩期高血压,心绞痛，颈动脉粥样硬化,快速心律失常,充血性心衰,非双氢吡啶类,（维拉帕米，,地尔硫唑）,室上性心动过速,充血性心力衰竭,14,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,机制：,减少血管紧张素生成,缓激肽降解减少,效应：,降压起效缓慢，在34周时达最大作用,联合利尿剂起效迅速和作用增强,15,种类classification：,巯基,羧基,磷酸基,卡托普利、依那普利、贝那普利,赖诺普利、福星普利、雷米普利,16,特点,改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白,适应症：,充血性心力衰竭,心梗后,左室功能不全,非糖尿病肾病,1型糖尿病,蛋白尿,禁忌症：,妊娠,高血钾,双测肾动脉狭窄,肾功能衰竭,副作用：,刺激性干咳,血管性水肿,17,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,机制：,阻断血管紧张素的血管收缩、水钠潴留及组织重构作用,激活AT2 进一步拮抗AT1的生物学效应,效应：,起效缓慢，但持久而平稳,低盐饮食或与利尿剂；联用能明显增加疗效,18,常用药物：,氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦、替米沙坦,优点：,直接与药物有关不良反应少，不引起刺激性干咳,适应症、禁忌症：与ACEI相同,19,其他药物,交感神经抑制剂,利血平、可乐定,直接血管扩张剂,肼屈嗪,1受体阻滞剂,哌唑嗪、特拉唑嗪、多拉唑嗪,因副作用较多，目前不主张单独使用,20,硝酸酯类药物的规范化应用,1）1768年，英国皇家医学院William Heberder医师首次,描述了心绞痛症状；,2）1847年，化学合成硝酸甘油；,3）1867年，首次使用亚硝酸异戊酯吸入治疗心绞痛；,4）1879年，William Murrell医师首次使用硝酸甘油治疗心,绞痛；（Lancet杂志）,5）1950年，增加了用于预防心绞痛发作的适应症；,6）1970年后，开始用于新适应症：心力衰竭、心肌梗死。,硝酸酯类药物简史,2024/9/21,22,William Murrell,William Heberder,2024/9/21,23,硝酸酯类药物简史,7）1980年，阐述酸酯类药理作用：,- 抑制血小板聚集，改善血液粘度；,- 使缺血性损伤的心肌代谢恢复正常；,- 抑制平滑肌细胞增生。,8）1987年发现硝酸酯类细胞水平的药理作用：,- 硝酸酯是内皮依赖性血管舒张因子（EDRF）前体药物；,- 硝酸酯所产生的一氧化氮（NO）能代替EDRF。,9）1999年，在德国柏林举行“硝酸酯120年”纪念大会。,2024/9/21,24,硝酸酯类药物作用机制,Ca2+,硝酸酯片剂,NO,NO,VSMC,平滑肌细胞舒张,血管扩张,代谢酶,2024/9/21,25,硝酸酯类药物作用的病理生理,1）扩张静脉血管，减少回心血量，降低心脏前负荷和室壁张力：,扩张外周小动脉，使动脉血压和心脏后负荷下降：,降低心肌氧耗量。,2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血流供应，不引起“ 冠脉窃血 ”现象。,3）降低肺静脉压力和肺毛细血管锲压，增加心输出量，改善心功能。,4）抗血小板聚集，改善冠脉内皮功能。,冠心病,急性左心衰,劫贫济富,2024/9/21,26,常用药物及药代动力学,药物名称,常用剂量(mg),起效时间(min),作用持续时间,硝酸甘油（短效）,舌下含服,喷剂,透皮贴片,硝酸异山梨酯,舌下含服,口服平片,口服缓释制剂,5-单硝酸异山梨酯（长效）,口服平片,口服缓释制剂,0.3-0.6mg,0.4mg,5-10mg,2.5-15mg,5-40mg, 2-3 次/日,40-80mg, 1-2次/日,10-20mg, 2次/日,60-120mg, 1次/日,或50-100 mg, 1次/日,2-3,2-3,30-60,2-5,15-40,60-90,30-60,60-90,同上,20-30 min,20-30 min,8-12h,1-2h,4-6 h,10-14 h,3-6 h,10-14 h,同上,2024/9/21,27,常用药物特点硝酸甘油,1）易吸收，生物利用度高（80%）；肝脏首过效应严重（10%）；,2）起效快（ 2-3min起效，5min达最大效应，持续20-30min）；,3）性质不稳定，需要避光保存；易吸附于聚氯乙烯输液器。,4）静滴起效快，代谢快，易于控制和调整，避免首过效应，不可直接静脉注射。,5）小剂量、间断给药，连续维持用药易发生耐药（6-8h间期/d）;,6）长期用药者不可骤停药，应缓慢停用，或停用静脉前口服片剂。,2024/9/21,28,常用药物特点硝酸异山梨酯（消心痛）,1）口服吸收完全，肝脏首过效应明显，生物利用度约为,20%-25%；舌下含服生物利用度约60%。,2）平片口服15-40min起效，作用持续2-6小时；,缓释片约60min起效，作用可持续12h；,舌下含服，2-5min起效，15min达最大效应，持续1-2h。,3）代谢产物经肾排出，不能经血液透析清除。,2024/9/21,29,常用药物特点单硝酸异山梨酯,1）口服胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，利用度近乎100%；,2）无需肝脏代谢，直接发挥作用；,主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肾功能受损对本药清除无影,响，且由血液透析清除。,3）平片：30-60min起效，作用持续3-6h；,缓释片：60-90min起效，作用持续12h，t1/2=4-5h。,4）该药无肝脏首过消除效应，但静脉滴注的起效、达峰及稳态时间明,显延迟于口服；静注可能造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后,期药物蓄积效应。不宜使用静脉剂型。,2024/9/21,30,应用适应证,冠心病,-急性冠脉综合征,-慢性稳定型心绞痛,-无症状心肌缺血,心力衰竭,-急性心力衰竭,-慢性心力衰竭,高血压危象和围手术期高血压,2024/9/21,31,应用适应证,冠心病,-急性冠脉综合征,-慢性稳定型心绞痛,-无症状心肌缺血,心力衰竭,-急性心力衰竭；,-慢性心力衰竭,高血压危象和围手术期高血压,1）包括ST段抬高型MI、非ST段抬高型MI、不稳定型心绞痛等；,2）硝酸甘油：含服，每5min一次，总量不超过1.5mg；静滴，起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min递增剂量，一般不超过200g/min。应间断用药。,3）检测血压。尽可能加用改善预后的-受体阻滞剂和/或ACEI。当出现血压下降等限制上述药物合用的情况时，应首先停用硝酸酯，为-受体阻滞剂或ACEI的使用提供空间。,4）临床试验：多个随机临床试验结果显示，硝酸酯可使急性心肌梗死病死率降低35%；溶栓的基础上加用硝酸酯，可进一步小幅降低急性心肌梗死病死率，每治疗1000名患者可减少3-4个死亡。,2024/9/21,32,应用适应证,冠心病,-急性冠脉综合征,-慢性稳定型心绞痛,-无症状心肌缺血,心力衰竭,-急性心力衰竭；,-慢性心力衰竭,高血压危象和围手术期高血压,1）慢性稳定性心绞痛的抗缺血治疗中，应首选-受体阻滞剂。,只有在其存禁忌证，或单药疗效欠佳时，可使用硝酸酯及/或,钙通道阻滞剂。临床实践中，通常采用联合用药进行抗心绞,痛治疗。,2） -受体阻滞剂与硝酸酯联合可相互取长补短。,2024/9/21,33,应用适应证,冠心病,-急性冠脉综合征,-慢性稳定型心绞痛,-无症状心肌缺血,心力衰竭,-急性心力衰竭；,-慢性心力衰竭,高血压危象和围手术期高血压,1）无症状心肌缺血临床常见。研究表明，接近80%-100%的,心肌梗死、不稳定性心绞痛患者存在无症状性心肌缺血。,2） 联合应用-受体阻滞剂、硝酸酯和/或钙通道阻滞剂等进,行长期抗缺血治疗。,2024/9/21,34,应用适应证,冠心病,-急性冠脉综合征,-慢性稳定型心绞痛,-无症状心肌缺血,心力衰竭 ：-急性心力衰竭； -慢性心力衰竭,高血压危象和围手术期高血压,1）急性心力衰竭：机制：扩张静脉，减轻肺淤血；合并高血压、冠状动脉缺血,和重度二尖瓣关闭不全者更适宜；常以硝酸甘油10-20g/min作为起始剂量，,最高可增至200g/min 。,2）慢性心力衰竭：a. -受体阻滞剂、ACEI或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，,对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯，以减轻静息,或活动时的呼吸困难症状，改善运动耐量；b. 左心室射血分数正常的舒张性,心功能不全。,2024/9/21,35,应用适应证,冠心病,心力衰竭,高血压危象和围手术期高血压,1）尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者；静脉硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。,2）方法：硝酸甘油5g/min开始，用药过程中持续严密监测血压，逐渐递增剂量，上限一般为100g/min，切忌使血压急剧过度下降。,2024/9/21,36,禁忌症,1）对硝酸酯过敏；,2）急性下壁合并右室心肌梗死；,3）收缩压3天）连续使用后引起血管结构和功能的改变。,-交叉性耐药：是指使用一种硝酸酯后，抑制或削弱其它硝酸酯或NO供体性血管扩张剂及内源性NO等的作用。,2024/9/21,40,发生机制：,具体不完全明确，可能与血管内过氧化物生成过多以及生物活化/转化过程异常等有关，如巯基耗竭可导致硝酸酯在血管内的生物转化异常而引发耐药。,2024/9/21,41,预防方法,1）小剂量、间断使用，每天至少有6-8h的药物“真空期”；,2）有研究表明，巯基供体类药物、-受体阻滞剂、他汀、ACEI或ARB等药物可能对预防硝酸酯的耐药性有益，同时这些又多是改善冠心病和心力衰竭预后的重要药物，因此提倡合并使用。,2024/9/21,42,小 结,硝酸酯类主要作用于平滑肌细胞，引起平滑肌松弛，血管扩张，非内皮依赖性。,常用药物包括硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯等。,临床适应证包括：冠心病（急性冠脉综合征、稳定型心绞痛、无症状心肌缺血）、急性心力衰竭以及高血压危象和围手术期高血压。,禁忌症主要是：低血压和引起左心室射血明显减少的瓣膜狭窄或流出道梗阻性疾病。特别注意脑外科颅脑出血合并高血压者慎用。,不良反应中，最常见的是头痛，减少用量或速度可缓解；用药中特别主要耐药问题，每天必须保证有6-8h的无药期。,2024/9/21,43,谢 谢,2024/9/21,44,