意识障碍的评估

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,意识障碍的评估,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,1,1,病例导入,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,2,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,病史摘要：,邱某，男，,77,岁，神志不清、鼾睡,4,小时。昨晚,20,时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨,0:10,保姆发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于,1991,年患脑卒中、高血压、糖尿病,第五部分,病例导入,该患者意识状态如何？,3,2,基础回顾,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,4,基础回顾,意识,即对环境的知觉状态,意识清晰、反应敏锐准确,定向力正常,何为意识？,意识障碍？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,5,意识内容,“开关系统”,意 识,外界剌激,大脑皮质,觉醒状态,激,活,维,持,脑干网状结构,各种原因（颅脑疾病、颅外疾病）,意识障碍,基础回顾,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,6,3,新知学习,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,7,1,、意识状态评估方法有哪些？,2,、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？,观看,思考：,新知学习,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,8,观察与交谈,痛觉试验,神经反射,痛觉试验,神经反射,观察与交谈,观察与交谈,新知学习,一、意识状态评估方法,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,9,嗜睡,持续睡眠，,可被唤醒,，并,能正确回答问题,和作出各种反应，反应迟钝,新知学习,看看,学学,二、意识障碍的程度及表现,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,10,对疼痛剌激有反应,深、浅反射可存在,生命体征平稳,对任何剌激无反应,深、浅反射消失,生命体征常改变,共同点：,持续意识丧失,任何刺激均不能唤醒,无自主运动,浅昏迷,深昏迷,新知学习,看看,学学,二、意识障碍的程度及表现,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,11,持续睡眠，易唤醒，能准确回答,保持简单精神活动，但定向力障碍,(即人物、时间、地点障碍,),有痛苦表情、肢体退缩反应,强刺激可唤醒，回答不准确,刺激无任何反应,深、浅,反射存在,深、浅,反射消失,持续意识丧失,不能唤醒,无自主运动,意识障碍按程度可以分为哪几种？,临床表现分别有何特点？,轻,重,试试，填一填！,昏睡,意识模糊,嗜睡,昏迷,浅,深,12,持续睡眠，,易唤醒,，能准确回答,保持简单精神活动，但,定向力障碍,有,痛苦表情、肢体退缩,反应,强刺激,可唤醒,，,回答不准确,刺激无任何反应,深、浅,反射存在,深、浅,反射消失,持续意识丧失,不能唤醒,无自主运动,意识障碍按程度可以分为哪几种？,临床表现分别有何特点？,轻,重,试试，说一说！,13,意识障碍程度,（动态观察）,相关的疾病史或诱因,了解既往病史、发病前后情况,身体反应：,测量生命体征及瞳孔变化,意识障碍对机体的,影响,-,给予各种剌激，观察患者反应,（前述）,格拉斯哥昏迷评分量表,(Glasgow coma scale,GCS,),新知学习,三、护理评估要点,1,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,退出,14,Glasgow,昏迷评分表,分测,3,个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分,评价标准,正常,15,分,-,7,分为浅昏迷；,3,分为深昏迷,反 应,得分,睁眼反应,有目的和自发性睁眼,闻声睁眼,疼痛剌激睁眼,任何剌激无睁眼反应,4,3,2,1,最佳运动,反应,可按指令动作,对疼痛剌激能定位,对疼痛剌激有肢体退缩反应,疼痛剌激时肢体过屈,(,去皮质强直,),疼痛剌激时肢体过伸,(,去大脑强直,),对疼痛剌激无反应,6,5,4,3,2,1,语言反应,能准确回答时间、地点、人物等定向问题,能说话，但不能回答上述问题,用字不当，但字意可辨,言语模糊不清，字意难辨,任何剌激无语言反应,5,4,3,2,1,评分项目,实践,15,GCS评分,病例,1,病例,3,病例,2,3+6+5=14,分,1+1+1=3,分,1+4+1=6,分,试试，评一评！,16,意识障碍程度,（动态观察）,相关的疾病史或诱因,了解既往病史、发病前后情况,身体反应：,测量生命体征及瞳孔变化,意识障碍对机体的影响,-,给予各种剌激，观察患者反应,（前述）,-,格拉斯哥昏迷评分量表,(Glasgow coma scale, GCS),新知学习,三、护理评估要点,2,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,17,咳嗽、吞咽反射减弱或消失,，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,意识障碍,易受伤害、生活处理能力改变,压疮，肢体挛缩、畸形,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,家庭压力,相关护理诊断？,新知学习,三、护理评估要点,3,对机体的影响有哪些？,相关护理诊断？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,18,昏迷,压疮,口腔炎,肺炎、泌尿感染,不能进食，营养不良,咳嗽反射消失,小便失禁,摔伤、烫伤,窒息,急性意识障碍,清理呼吸道无效,营养失调：低于机体需要量,有皮肤完整性受损的危险,口腔粘膜改变,完全性尿失禁,有外伤的危险,有误吸的危险,有感染的危险,新知学习,四、相关护理诊断,选一选吧,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,19,量表的使用：,GCS,反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,1.,急性意识障碍,与颅内高压、脑出血有关。,2,清理呼吸道无效,与脑功能障碍有关。,3,营养失调,:,与脑功能障碍不能正常进食有关,低于机体需要量,4.,皮肤完整性受损的危险：,与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。,5.,有感染的危险：,与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。,6.,有窒息的危险：,与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。,7.,有废用综合征的危险：,与脑功能障碍自主运动丧失有关。,20,4 .,课堂小结、检测,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,21,本节课主要内容及教学要求：,1,、学会意识障碍评估方法,2,、意识障碍的程度及判断标准,3,、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相关护理诊断,，为今后学习临床护理学，对昏迷病人实施护理打下基础,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,22,课堂小结,课堂检测,填空：,1,、意识障碍由轻到重可分为（ ）,（ ）（ ）（ ）四种。,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,23,1,、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值 （ ）,A.,疼痛刺激防御反应,B.,生命体征,C.,吞咽反应,D.,声、光刺激反应,E.,是否能被唤醒,课堂小结,课堂检测,C,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,24,2,、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失，考虑为 （ ）,A.,昏睡,B.,意识模糊,C.,浅昏迷,D.,深昏迷,E.,谵妄,课堂小结,课堂检测,D,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,25,病例讨论,病史摘要：,邱某，男，,77,岁，神志不清、鼾睡,4,小时。昨晚,20,时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨,0:10,保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便失禁，急送医院救治。病人于,1991,年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治疗好转，上月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自,理。,体格检查：,四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态，双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径,2mm,，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激征阳性，鼾氏呼,吸。,头颅,CT,示：,左基底节区脑出血,课堂小结,课堂检测,1,、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？ 判断其意识障碍的程度。,2,、该患者目前主要存在哪些护理问题（护理诊断）？,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,26,5,、知识拓展,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,第一部分,27,课外拓展,知识链接,学习网站,第一部分,第二部分,第三部分,第四部分,第五部分,28,一、名词解释,意识模糊,二、填空题,意识障碍由轻到重依次分为,、,、,、,、,。,达标测试,29,三、选择题,1,、不属于生命体征范畴的是：,A,、血压,B,、脉搏,C,、意识,D,、体温,E,、呼吸,2,、患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，意识障碍属：,A,、谵妄状态,B,、昏睡状态,C,、意识模糊,D,、嗜睡状态,E,、浅昏迷状态,3,、病人沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍：,A,、嗜睡,B,、意识模糊,C,、昏睡,D,、浅昏迷,E,、深昏迷,达标测试,30,4,、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其意识障碍属于：,A,、嗜睡,B,、意识模糊,C,、昏睡状态,D,、谵妄状态,E,、浅昏迷,5,、意识模糊可无,A,、错觉、幻觉,B,、醒时反应迟钝,C,、醒时答话含糊不清,D,、定向力丧失、乱语躁动,E,、大小便失禁,6,、嗜睡与昏睡的主要鉴别点：,A,、是否可被唤醒,B,、对外界的反应性是否存在,C,、反射是否存在,D,、醒后回答问题是否正确,E,、意识是否模糊,7,、昏睡与昏迷的主要鉴别点：,A,、是否可被唤醒,B,、对外界的反应性是否存在,C,、反射是否存在,D,、醒后回答问题是否正确,E,、意识是否模糊,达标测试,31,Thank You !,再见,32,