休克与容量治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休克与容量复苏,1,休克概念,有害因素刺激机体导致有效循环血量不足,全身组织有效灌注急剧减少，各重要器官功能代谢紊乱和结构损伤为特征的综合症。,2,休克分类,心源性休克,容量性休克,分布性休克,外阻塞性休克,3,休克病理生理,休克主要由于各种因素使有效循环血量剧减，CO 、SVR等发生剧烈改变，从而使微循环得不到有效支持而发生微循环功能衰竭和细胞受损。,4,休克早期,循环血量不足，机体通过兴奋肾素血管紧张素醛固酮系统，保证机体重要器官血供。,微动脉和毛细血管前括约肌收缩使微循环处于“入少出多”的缺血状态。,5,休克进展期,无氧代谢导致微循环酸中毒和体液因子的释放，微血管通透性增加，使容量进一步减少；,微循环酸中毒使微血管扩张，微循环处于“入多出少”的淤血状态。,6,休克晚期,微循环淤血导致血小板，红细胞聚集，从而致使DIC发生。,缺氧和酸中毒促使细胞出现变性坏死，溶酶体酶大量释放，加上血管内皮损伤，释放大量炎性介质，使休克进一步恶化，导致MODS发生。,7,休克早期诊断,存在诱发休克的病因,心率增快，脉压变窄，休克指数1等,表情淡漠，烦躁不安，皮肤湿冷，尿量减少等。,8,休克治疗,控制病因,纠正低血容量,改善微循环,血管活性药物支持,纠正酸中毒和电解质紊乱等,9,液体治疗的目的,维持机体的有效循环血容量,保证各器官和组织的氧供,维持机体水、电解质和酸碱平衡,10,液体治疗的目标,胶体、晶体之争,液体治疗需解决的两个问题,量,质,11,液体治疗的,目标,输入较少的容量,尽可能快地恢复全身、微循环灌注和尽可能好的组织氧合,保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡,尽可能避免引发水肿,12,扩容,扩容需要定义四个部分：,液体种类（如胶体还是人工胶体或者晶体液）,输液的速度（如每30min5001000ml）,复苏终点（如MAP大于70mmHg，Hr小于110次/分）,安全性（如CVP在15mmHg左右）,13,体液分布,细胞外液（20），细胞内液（40）,细胞外液分布在三个间隙：,第一间隙：细胞间质液和淋巴液,第二间隙：血浆,第三间隙：致密结缔组织中的液体，如消化液、滑膜液等。,14,液体选择,晶体,生理盐水,乳酸林格氏液,醋酸林格氏液,葡萄糖水,胶体,白蛋白,明胶,羟乙基淀粉,低分子右旋糖苷,全血,15,晶体液扩容特点,电解质成分接近细胞外液，有利于补充功能性细胞外液丢失量,血管内滞留时间短，时效短,难以维持有效循环血容量,水分易渗透到血管外组织间隙,16,晶体液扩容特点,大量晶体易导致水肿，,包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿,17,胶体液扩容特点,扩容效果好,血管内滞留时间长,可维持有效循环血容量,组织和细胞水肿少,有过敏、凝血障碍、肾功能损害等不良反应之可能,价位较高,18,小容量复苏,用7.5NaCl溶液4ml/kg进行复苏,有利于血管内外水分按渗透压梯度重新分布，延长液体在血管内滞留时间，增加脑血流、氧供，减轻脑水肿 与肺损伤等,可能导致高渗透压血症、高钠血症、细胞内脱水和注射部位溶血、疼痛,19,液体治疗,根据病人失水量的多少及性质来补充,不能丢失多少补多少,应该需要多少补多少,根据组织灌注情况及CVP或PCWP等来判断,20,围术期液体量估计,维持性液体治疗量：,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,补偿性液体治疗量：,术前液体损失量 ： 110kg:4ml/kg/h,1120kg:2ml/kg/h,21+kg:1ml/kg/h,术中液体损失量： 小手术:4ml/kg/h,中手术:6ml/kg/h,大手术:8ml/kg/h,额外损失量（如失血、尿量等）,21,失血性休克,特点为循环血量的大量丢失,治疗上以补充血容量为主,前期可采用小容量复苏，维持Hct25，MAP 50-60mmHg,止血后，加快补液或输血，使Hct28，MAP60mmHg,22,失血性休克,大量失血时需要及时补充浓缩红细胞或全血，维持Hb80g/L,Hct25%以保证机体氧供,大量输血、输液注意凝血功能和对肾功能的保护,23,感染性休克,血管扩张和液体在第三间隙积聚,血流动力学特点：,最初为高排低阻,随后是低排高阻,晚期为低排低阻,24,感染性休克,扩容以胶体为主，提高胶体渗透压以减少渗漏,抗感染,激素,适当使用血管活性药：,早期可采用多巴胺5-10ug/kg.min增加外周血管阻力,低排高阻时多巴胺2-4ug/kg.min扩血管，多巴酚丁胺2-20ug/kg.min强心，东莨菪碱0.3-0.6mg/6h改善微循环等,25,心源性休克,特点为心肌收缩力减弱，心脏泵血功能衰竭，致CO减少,治疗上主要改善心脏泵血功能以增加CO：,如西地兰、钙剂等强心,心源性休克实际存在相对血容量不足，因在监测CVP的基础上适当扩容，维持CVP8-12cmH2O,26,纠正酸中毒和电解质紊乱,休克由于微循环缺血缺氧，容易并发代谢性酸中毒,抗休克中原则是“宁酸勿碱”，因此除非严重酸中毒，一般不输NaHCO3,纠酸一般先以5%NaHCO3 1-2ml/kg静滴，尔后根据血气调整,防止电解质紊乱,27,预防MODS,呼吸支持，防止肺功能损伤,放置胃管，预防应激性溃疡和细菌移位,及时补充凝血因子，维持凝血功能和预防DIC。,28,容量复苏并发症,稀释性凝血功能障碍,低渗性组织水肿,心功能不全或心衰,29,Thank you！,谢谢！,30,