心血管疾病合并糖尿病处理

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,心血管疾病合并糖尿病的处理,心内科二科,糖尿病,（,DM,）也称,糖脂病,，或称,代谢综合征,，和心血管疾病关系密切，备受关注，且,2,型糖尿病防治策略：,从降糖治疗变为全面防治心血管,危险因素 。,如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题！,第,64,届,ADA,大会,Banting,奖得主,Brownlee,博士,流行病学现状,1. 2,型糖尿病和心血管疾病关系：,一些大规模多中心随机双盲对照临,床研究和大系列荟萃分析结果表明：,70,2,型,DM,患者死于心血管病，而其,中一半死于,CHD,。,2,型,DM,冠心病死亡危险性较非,DM,者高,2,4,倍。,2,型,DM,冠心病死亡危险性及非,DM,者,AMI,后,1,年内死亡危险性相同。,发病机制：,高血糖及大血管（,CA,等）关系尚未十分明确，但有几点已经明确,：,（,1,）,2,型,DM,大血管病危险因素复杂，除高血糖,外，尚有非,DM,者的心血管病的传统危险因素,（如高血压、吸烟等）；,（,2,）,2,型,DM,的,AS,发生年龄较非,DM,者大大提前；,（,3,）,2,型,DM,大血管病变在糖尿病前期空腹血糖升高,以前已出现（,UKPDS,表明，新诊断,2,型,DM,已,50,有血管并发症）。,多数人认为，,DM,易患,CHD,可能：,（,1,）动脉硬化（,AS,）脂相（,“,脂中毒,”,）,（,2,）胰岛素抵抗,（,3,）合并其他,CHD,多危险因素：包括肥,胖、高血压等,（,4,）血流动力学异常,（,5,）非酶促糖基化反应异常,（,6,）高凝状态，血栓倾向,总之，危险因子协同作用致,2,型,DM,合并,CHD,（见图）：,宫内及婴儿期营养不良,胰岛素,B,细胞 血供不足,中心性肥胖 内脏性肥胖,骨骼肌血供,肾脏血供,肝脏血供不足,胰岛素原,胰岛素,胰岛素抵抗,ACE,血管紧张素原,微蛋白蛋白尿,APOE,肝脂肪酶,PAI,I,高血糖状态,血压,纤维蛋白原,TC,TG,2,型,DM,CHD,氧化加剧糖基化或,遗传因子,临床特点,1,、,DM,合并,CHD,者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：,（,1,）心律失常发生率高且较为严重，,原因：,DM,致代谢紊乱； 儿茶酚胺、肾上腺皮质激素及游离脂肪升高；心肌营养障碍。,（,2,）心力衰竭增多、程重严重，,原因：冠脉广泛血管病变，致广泛性灶性缺血、坏死、纤维化；糖蛋白沉着、钙化，使心肌收缩力及顺应性明显减低，,CO,。,临床特点,1,、,DM,合并,CHD,者临床表现有三大特点：多重性、非典型性、无痛性：,（,3,）心绞痛不典型或不明显，易发生无痛性心肌梗死，,原因：,心脏痛觉传入神经受损；,CA,处于低氧状态、无足够代谢产物释放,（,4,）,MI,累及范围大、合并症多，再梗率高、死亡率高。,2,、,DM,合并,CHD,者冠脉造影特点：,（,1,）病变范围弥漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病变程度严重；病变类型多样；,（,2,）,PTCA,或其他介入治疗机会易丧失，术后再现窄发生率高。,（,3,）易伴,CHD,多种危险因素：肥胖、高脂血症、高血压等。,3,、年龄大、病程长,糖尿病心脏病包括四个主要情况：,DM,并,CA,疾病；, 糖尿病自主神经性心脏病；, 糖尿病心肌病；, 糖尿病心脏毛细血管病变。,但主要是糖尿病合并,CHD,及糖尿病心肌病鉴别（见表）,鉴别诊断,DM,合并,CHD,及糖尿病心肌病鉴别,项目,DM,合并,CHD,糖尿病心肌病,病理特征,大,CA,粥样硬化病变心肌 微小血管变化，心肌细胞肥大，,缺血坏死 心肌纤维化,临床表现,心绞痛、心肌梗死、心律 有充血性,HF,及限制性心肌病特征,失常、心力衰竭,HF,左心室收缩功能性,HF,舒张功能性,HF,为主，后为混合性,HF,实验室检查,CAG,：,大血管多支，多位，多远 中、小血管或微小管病变,端粥样硬化病变或大及中,小血管联合病变,高频,ECG,：,（）率低 （）率高,心率变异性：,治疗,再通,(,药物或,PTCA,支架等,),控制血糖、降压，保护心肌,抗凝，控制血糖，对症、 、抗心衰等,支持疗法等,糖尿病性心肌病诊断,1.,有明确的,DM,史或标准,（,1,）糖尿病：,空腹血糖（,FPG,）,7.0mmol/L(126mg/dL),或者,OGTT,（葡萄糖耐量试验）,2h,血糖或随机血糖,（,2,）空腹血糖损害（,IFG,）,FPG6.1mmol/L,（,110mg/dL,）且,7.0mmol/L,（,126mg/dL,）,2h,的,PG7.8mmol/L,（,140mg/dL,）,（,3,）糖耐量减退（,IGT,）,FPG7.0mmol/L,（,126mg/dL,）,OGTT 2h PG7.8mmol /L,（ ,140mg/dL,）且,11.1mmol/L,（,200mg/dL,）,11.1mmol/L,（ ,200mg/dL,）,糖尿病性心肌病诊断,2.,有心脏病的三个期临床表现：,（,1,）无症状期：,有糖尿病,II,型者多见，“ 三多”症状不明显，仅有餐后,2,小时血糖异常或糖耐量异常，无创心功能检查,E/A,、,EF,、,ECT,；心肌病变特征，眼底检查；增殖性视网膜病变，心肌活检：心内膜下微小血管病变，,CAG,（一）。,糖尿病性心肌病诊断,2.,有心脏病的三个期临床表现：,（,2,）有症状期：,心肌病变症状有心悸、气急、,AP,、心律失常等，,ECG,、胸片、,LVH,、心肌缺血、心脏扩大、早搏等，无创心功检查：舒张功能或收缩功能低下。,（,3,）心力衰竭期：,LVHF,为主或全心衰竭等。,3. CAG,（一）,4.,排除,CHD,，高心，扩张型心肌病等。,治 疗,（一）按,CHD,的处理原则及治疗：,主要为“ 三 抗”：抗缺血、抗凝、抗脂,1.,抗缺血,硝 酸 酯：,1879,年首次用,NG,治疗,AP,，现已,140,多年。,作用,：,小剂量，扩张静脉；中剂量：扩张传输动脉,(,心外膜下的,CA),；大,剂量：扩张阻力小动脉降压。,临床指征,：,CAD,：（,ACS,、,AP,、,CA,痉挛，无痛性心肌缺血、,AMI,）,CHF,控制血压（高血压急症）,硝酸脂可能有益作用：,（,1,）扩张,CA,； （,2,）降低心脏前后负荷；,（,3,）使血流向心内膜损区重新分布；,（,4,）高血压急症,/,危象；,（,5,）成人呼吸窘迫综合征； （,6,）改善心室重构；,（,7,）抑制血小板聚集； （,8,）抑制白细胞粘附；,（,9,）保护内皮细胞； （,10,）抑制,LDL,过氧化。,A,Betaloc,（片剂,/,胶囊）,比索洛尔（康可、博苏）,卡维地洛（达利全、洛德、金洛）,Ca,+,A,异搏定,硝苯地平：（控释、缓释、长效）,氨氯地平（络活喜、施慧达）,非洛地平（波依定）,拉西地平（乐息平）,拜心同,地尔硫卓（硫氨卓酮、恬尔心、合心爽）,2.,抗栓不溶栓,抗血小板：,ASA,力抗栓,氯吡格雷（波立维、泰嘉）,静脉,GP IIb/IIIa,抗凝血酶：,肝素,低分子肝素（速避凝、克赛、法要明）水蛀素,3.,抗,/,降脂药物,他汀类：,洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀,贝特类：,非诺贝特（力平之）,（二）控制血糖,要求：,1,）降糖达标正常，包括空腹血糖、餐后血,糖、,HbA1c76.5%,2,）,IR,（胰岛素抵抗）防治,药物：,口服：磺脲类和,/,或二甲双胍,辅助治疗：阿卡波糖（拜糖平）,胰岛素增敏剂（格列酮类）,罗格列酮、吡格列酮,胰岛素,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂,磺脲类药物,:,格列吡嗪 格列齐特,非磺脲类药物,:,瑞格列奈 那格列奈,双胍类药物,:,二甲双呱,胰岛素增敏剂,(,噻唑烷二酮类）,:,罗格列酮 吡格列酮,葡萄糖苷酶抑制剂,:,阿卡波糖,促胰岛素分泌剂概述,适应症：新诊断的,T2DM,非肥胖患者、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。,禁忌或不适应症：,T1DM,，有严重并发症或,B,细胞功能差的,T2DM,，儿童糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、大手术围术期、全胰腺切除术后、过敏或有严重不良反应者。,不良反应：低血糖反应、体重增加、皮肤过敏反应、消化系统、,心血管系统：某些,SUs,可减弱心肌缺血的预处理能力，可能会对心血管系统带来不利影响，但无资料证实会增加,T2DM,患者心血管疾病的发病率和病死率。,磺脲类药物能关闭心肌细胞膜上,ATP,敏感的钾通道，妨碍心脏对缺血时的正常扩张反应。,双胍类药物,作用机理,尚未完全阐明，包括,减少肝脏葡萄糖的输出,促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉,降低脂肪和葡萄糖的氧化,增加小肠葡萄糖的转换,双胍类（二甲双胍）药物优点,疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒,降糖作用明显，存在剂量,效应关系,最小有效剂量,0.5g,，最佳剂量,2.0g,，最大剂量,2.5g,治应用范围广泛，可用于,IGT,干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选,不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护,细胞,具有调脂、抗凝作用,双胍类（二甲双胍）其他不良反应,心衰患者禁用,AMI、ACS等急性应激状态禁用,重度OSAHS禁用,进行造影剂检查时暂停,乳酸中毒：死亡率大于50%,消化道副反应最常见：约占20%,皮疹/贫血,胰岛素增敏剂,(,噻唑烷二酮类药物的副作用,),头痛、乏力、腹泻,及磺脲类及胰岛素合用，可出现低血。,部分患者的体重增加,水钠潴留可加重水肿，心力衰竭的风险增加，增加糖尿病患者的心血管事件,可引起贫血和红细胞减少,葡萄糖苷酶抑制剂,一线治疗药物,肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用,降低餐后血糖作用比空腹血糖更强,可及饮食、运动及其他降糖药物联合使用,作用不会随用药时间推移而降低,无严重的不良反应：对肝、肾无影响,（三）防治危险因素,1.,戒烟或戒烟药物（烟碱替代法）,2.,控制体重或肥胖治疗,要求：,BMI,（,kg/m,2,）,24,为超重，,28,为肥胖）,腰围：男,85 cm,女,80cm,3.,积极降压,ACEI,、,ARS,、,小剂量利尿剂，选择性,A,、长,效,Ca,+,A,、不用,A,谢 谢！,Thank you!,