妊娠期糖尿病75238

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠期糖尿病,(Gestational Diabetes MellitusGDM),1,定义,妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。,2,发病率,美国ADA统计：2001年GDM 4,2003年GDM 7,国内：23,院内：35,3,妊娠糖代谢的变化, 存在胰岛素拮抗因素,由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，这些激素产生增加，使周围组织对胰岛素反应敏感性,，内源性的葡萄糖产生,，糖原储存,，利用,或促进脂肪分解,游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生,血糖,，糖耐量,；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽,灭活。,4,空腹血糖,较非妊期低，早期,10%，晚期达最低水平,原因,葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝 酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的 60%80%。,肾血流量,，肾小球滤过率,易有尿糖排出。,空腹时胰岛素清除葡萄糖能力,，空腹血糖低，正常范围3.15.6mmol/L，中晚期更为明显。,5,糖负荷反应,服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。,孕妇分泌胰岛素量比非妊期,，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。,6,胎盘激素对胰岛素的拮抗作用,考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生 成及储备，降低胰岛素效应,胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。,7,雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。,孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降,胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性,8,GDM可能原因,胰岛素分泌,，降解,。,胰岛素拮抗因素。,胰岛素受体或受体后缺陷。,胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。,9,GDM筛查、确诊,10,筛查时间,高危者：初诊时进行,低危者：妊娠2428周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查,高危者初诊筛查正常，2428周复查,11,第四届国际GDM大会提出下列人群不常规筛查：,25岁,级亲属无DM者,发生DM倾向低的种族,孕前BMI正常者,无异常代谢病史,无不良产史者,12,筛查,1961年Osullivan提出50g葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后1小时血糖(静脉血),7.8mmol/L(140mg/dl)为异常。,具体筛查步骤：,50g葡萄糖筛查(初诊),1小时血糖,140mg/dl 140-189 mg/dl 190 mg/dl,无高危因素 高危因素,门诊随诊,24-28周,复查 75g OGTT,空腹血糖 空腹血糖,32周以后,30岁。,13,确诊：75g(或100g)OGTT试验,OGTT各项界值,方法,空腹,1hr,2hr,3hr,NDDG,Ferudo,ADA,5.8(105),5.6(101),5.3(95),10.6(190),10.6(190),10.0(180),9.2(165),9.2(165),8.6(155),8.1(145),8.1(145),14,如OGTT两项异常，诊断GDM，一项异常或2小时血糖120-164 mg/dl，诊为糖耐量受损(GLGT)NDDG。,WHO,标准二次中任何一次异常诊为,GDM,，,空腹,7.8mmol/L,、,二小时,11.1mmol/L,诊为,GDM;,如空腹,7.8mmol/L,，,但二小时血糖,7.811.1,mmol,/L,间为,GLGT,。,如空腹血糖,5.8mmol/L,50gGCT10.6mmol/L,、,空腹,5.8mmol/L,15,妊娠期糖尿病的分型,A级GDM：饮食控制后血糖变化分为,A,1:,空腹5.8mmol/L,餐后2小时6.7mmol/L,需饮食治疗,A,2:空腹5.8mmol/L或餐后2小时6.7mmol/L,需饮食加胰岛素治疗,16,B级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程,小于10年,C级：发病1019岁，病程1019岁,D级：发病9%或平均空腹血糖120mg/dl, 围产儿死亡率, 产伤率,新生儿并发症RDS、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变,胎源性成人病：DM,、IGT 、高血压、高血脂、冠心病、肥胖,19,GDM处理目标,1）提供母儿必要的营养,2）控制血糖正常范围,3）不引起酮症酸中毒高血糖饥饿,4）降低妊娠期并发症,5）降低围产儿死亡率及病率,6）降低胎源性成人病,20,GDM处理,饮食治疗,热卡摄入以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖60100 mg/dl，餐后2h120 mg/dl为佳。,可按体重计算热量,标准体重身长（cm)100（身长150）/2,目前体重/标准体重,热卡kcal/kg,体重增加,150%,12-18,15-25,21,热量营养素分布：碳水化合物5055%、蛋白质25%、脂肪20%，应少量多餐，每日56餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。,饮食治疗三天后测24小时血糖轮廓图,空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、22点或0点共8次（或空腹、三餐后2小时、22点或0点共5次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前3.3-5.8mmol/L（60-105)、餐后2小时5.6mmol/L(一周三次以上)H或型DM或餐后6.7 mmol/L或尿酮体(+)，则需加用胰岛素。,胰岛素作用：加速葡萄糖酵解及氧化，促进糖原合成和储存，促进糖转化为脂肪，抑制糖原分解和异生,血糖,，促脂肪合成，抑制分解,游离脂肪酸,，酮体,，促进氨基酸合成蛋白质，抑制蛋白质分解。,用量：个体差异很大。,参考公式：(测得血糖100)10kg0.6为多余糖，每2g多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其余分给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，BG1mmol/L，Insulin加34u。,37,各种胰岛素比较,诺和灵R（短效）,人工基因重组胰岛素,诺和灵N（中效）,38,应用胰岛素控制血糖适宜标准,空腹 60100mg/dl (3.3-5.6mmol/L),餐后2小时 80-120 mg/dl (4.4-6.7mmol/L), 22点或0点 80-100 mg/dl (4.4-6.7mmol/L),三餐前 60-105 mg/dl (3.3-5.8mmol/L),如餐后 2小时血糖仍6.7 mmol/L，增加胰岛素用量，但如餐后血糖3.5g诊断糖尿病肾病综合症,眼底,心功能、心电图,电解质：K,+,、,Na,+,、,CL,、,Ca,2+,、,Mg,2+,41,胎儿监测, 先天畸形 ：早孕HbA,1,C 11%26%畸形、2%、羊水泡沫 1:2 (+), 宫内缺氧,胎动、B超 (生物物理评分、脐A、大脑中动脉或肾动脉血流A/B、PI、RI),胎心监护：NST,CST ； 生化：HPL,SP1；,开始可从28周起。,42,新生儿监测,血糖40mg/dl为低血糖, 血钙、血镁, 呼吸 RDS、湿肺, 心功能：肥厚性心肌病或先心, 胆红素,先天畸形 (形态、功能),神经行为测定,早开始，生后1小时起喂10葡萄糖水,43,分娩时机及方式,病情控制满意，无合并症39周左右。,如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧,促胎肺成熟,分娩。,如巨大儿有肩难产可能,C/S。,如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧,C/S。,单纯GDM不是C/S指征。,产程中血糖监测：每12小时测一次。,44,产程中INS应用,BG,INS(u/hr),液体(125ml/hr),220-250,2.5,NS,250,4,NS,45,B超肩难产的预测, 腹径(腹围,)-双顶径2.6cm, 腹围-头围 1.6cm, 肩围-头围 4.8cm, 腹围 35cm, 双肩径 14cm,46,产褥期处理,体内拮抗INS的激素分泌量急剧减少，使GDM或DM者对INS敏感性增加，INS用量可减至孕期的1/31/2,产后12周恢复到孕前水平,产后监测血糖轮廓,如不能口服，静点时根据血糖选择液体及INS,妊娠期不用INS者，产程期不用,鼓励母乳喂养，可减少INS用量,47,糖尿病合并酮症,尿酮体（）查血糖，可因高血糖或饥饿引起,表现：意识障碍、昏迷、脱水、低血压、皮肤干而冷、心率快、呼吸深、促、伴酮味（烂苹果味）,48,实验室检查,血糖,13.9mmol/L,血酮体297.4,mol/L(5mg,/dl),尿酮4、尿糖4,PH600 mg/dl：INS 8 12u/h iv ,400 mg/dl： 5 10 u/h2h以后2-4 u/h,250 mg/dl: 4 6u/h,150 200 mg/dl：D5林格氏液与NS交替至,酮体（）,3、补钾,4、PH130mg/dl 86%,50gGCT11.2mmol/L,GDM诊断孕周早,需用INS治疗者尤24周前,合并子痫前期者,美国GDM产后型DM从6月28年随访积累可,达2.6%70；香港513，再次妊娠GDM,复发率5269,DM,54,DM孕前咨询,应详细了解病史、病程、治疗,查血压、眼底、心电图、肾功、血常规,进行DM分级，D、F、R、H则不宜妊娠，如已妊娠建议早期终止妊娠,55,DM如妊早期肾功测定肌酐清除率90,mol/Lh,或24小时尿蛋白1g,则预后较好,增殖期视网膜病变经治疗好转者可考虑妊娠,停用口服降糖药及胰岛素治疗,HbA,1,C降至67%以下,餐前血糖降至120mg/dl以下,否则胎儿畸形及流产率增高,56,