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Click to edit Master text styles,Second level,Click to edit Master title style,37,住院患者的,VTE,风险和防治,上海交通大学医学院附属瑞金医院 呼吸科,汤葳,概念,肺栓塞（,PE,）,血栓,或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉,多数栓子来源于下肢深静脉血栓（,DVT,），,肺栓塞,+DVT,合称静脉血栓栓塞症（,VTE,）,流行病学特点,相对常见病,住院病人发生率,0.4%,美国每年,PE,新发人数超过,90,万,欧洲尸检资料肺动脉血栓栓塞的发生率占,18.3%,国内尸检资料表明肺动脉栓塞占尸检总数,4,11,诊断技术提高,患病绝对数量上升,人口老龄化,不良生活方式：吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏运动,经济舱综合症,发病趋势,我国呈迅速增高趋势,Virchow,理论,Rudolph Virchow,1858,年提出,VTE,形成,三联病理生理理论,VTE,的危险因素,原发性危险因素,凝血酶原基因突变,抗凝血酶缺乏,蛋白,C,、,S,缺乏,XII,因子缺乏,血栓调节因子异常,抗磷脂抗体综合征,高同型半胱氨酸血症,VTE,的危险因素,强易患因素（,OR,10,）,骨折（髋部或腿）,髋或膝关节置换,普外科大手术,大创伤,脊髓损伤,弱易患因素（,OR,2,）,卧床,3,天,久坐不动,（如长途车或空中旅行）,年龄增长,腹腔镜手术,（如胆囊切除术）,肥胖,怀孕,/,产前,静脉曲张,中等易患因素（,OR 2,9,）,膝关节镜手术,中心静脉置管,化疗,慢性心衰或呼衰,激素替代治疗,恶性肿瘤,口服避孕药治疗,中风发作,怀孕,/,产后,既往下肢静脉血栓,继发性危险因素,住院患者,VTE,的特点,是造成患者院内突发猝死的重要原因,原发疾病的存在导致症状不典型,治疗往往受其他疾病和因素的干扰,早期识别、积极预防是诊治的关键所在,如何早期识别？,VTE,预防,正确使用评分工具,用于,VTE,预防的评分工具,Caprini,评分表,外科（不含骨科）,Padua,评分表,内科,综合评估患者,VTE,风险和出血风险,无大出血,高度风险患者,无大出血,高度风险患者,根据,VTE,风险,制定预防策略,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,2012ACCP,非骨科外科,VTE,预防指南,Caprini,评分：用于评估外科患者的,VTE,风险,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,VTE,风险分度,（,适用于胃肠外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲状腺外科,）,Caprini,评分,不采取预防措施,VTE,发生率,极低度危险,0,0.5%,低度危险,1,2,1.5%,中度危险,3,4,3.0%,高度危险,5,6.0%,2012ACCP,非骨科外科,VTE,预防指南,外科患者的出血危险因素,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,下表中的出血风险适用于：,普外科、腹盆外科（包含胃肠手术、妇科手术、泌尿外科手术）、血管外科；,下表可以作为指南，辨识出高危出血患者或出血会带来严重后果的患者,2012ACCP,非骨科外科,VTE,预防指南,推荐的外科患者,VTE,预防策略,出血风险,VTE,风险分度,2012,年,ACCP,指南推荐的预防策略,无大出血高度风险,极,低危,除了建议早期活动；,不建议采用药物（,1B,）或机械预防措施（,2C,）,低危,推荐机械预防（,IPC,）优于不预防（,2C,）,中危,推荐使用,LMWH,、低剂量,UFH,（,2B,）、,或使用,IPC,进行机械预防（,2C,）优于不预防,高危,推荐使用,LMWH,、低剂量,UFH,（,1B,）优于不预防,建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或,IPC,等机械预防措施,高危,合并腹部盆腔肿瘤,推荐使用,LMWH,延长预防（,4,周）优于短期预防（,1B,）,有大出血高度风险患者或出血会带来严重后果的患者,中危,推荐使用机械预防（优选,IPC,）优于不预防（,2C,）,高危,推荐使用机械预防（优选,IPC,）优于不预防,当患者无出血风险时，可以开始药物预防（,2C,）,1. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,2012ACCP,骨科手术,VTE,预防指南,骨科大手术患者,VTE,预防策略,骨科大手术类型,推荐的预防措施,合并高位出血风险人群,全膝,/,全髋关节置换术,低分子肝素、磺达肝癸钠、新型口服抗凝药、低剂量普通肝素、调节剂量,VKA,、阿司匹林或,IPCD,（间断充气加压装置）；或药物联合机械预防,IPCD,或不预防,直至出血风险消除可加用药物预防,髋骨骨折手术,低分子肝素、磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、调节剂量,VKA,、阿司匹林或,IPCD,（间断充气加压装置）；或药物联合机械预防,IPCD,或不预防,直至出血风险消除可加用药物预防,*新型口服抗凝药目前既没有髋部骨折手术的适应症，也没有获得指南推荐,2012ACCP,非外科,VTE,预防指南,Padua,评分：用于评估内科患者的,VTE,风险,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,VTE,风险分度,Padua,评分,不采取预防措施,VTE,发生率,低度危险,4,分,0.3%,高度危险,4,分,11%,2012ACCP,非外科,VTE,预防指南,内科住院患者的出血风险评估,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,下表中出血风险分度适用于内科住院患者（不包含重症监护患者）,如果如果患者具备多重出血危险因素或者具备任何一个,OR,3,的危险因素，则被视为高危出血风险,2012ACCP,非外科,VTE,预防指南,推荐的内科住院患者,VTE,预防策略,2. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,*原文为：,increased risk of thrombosis,出血风险,VTE,风险分度,2012,年,ACCP,指南推荐的预防策略,无大出血高度风险,低危,不推荐使用机械及药物预防措施（,1B,）,高危,*,推荐使用,LMWH,、低剂量,UFH,（,bid,或,tid,）或磺达肝癸钠（,1B,）,对于出血或高出血风险患者,高危,*,推荐使用,IPC,或弹力袜优于不预防（,2C,）,当患者,出血风险降低后，如果仍有高,VTE,风险，建议用药物预防替代机械预防,（,2B,）,瑞金医院防治流程（草案）,如何正确选择抗凝药物？,抗凝药物的分类,香豆素类：华法林,肝素类：普通肝素、低分子肝素,凝血,Xa,因子直接抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班,凝血,IIa,因子直接抑制剂：水蛭素类（比伐卢定）、阿加曲班、达比加群、希美拉加群和美拉加群,抗凝药物作用位点,-,Xa,及,IIa,因子发挥着重要的作用,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,组织因子,普通肝素,低分子肝素,水蛭素,达比加群,阿加曲班,磺达肝癸,利伐沙班,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,抑制,Xa,还是抑制,IIa?,从药理学上考量,抗凝治疗,-,普通肝素,起效快,半衰期短,抗凝作用消失快，适用于高危出血患者,不经肾脏代谢,适用于严重肾功能不全患者,(CrCl 30ml/min),孕妇,肝素诱发血小板减少症（,HIT,）发生率相对高，在使用普通肝素的第,3,5,日必须复查血小板计数,要通过,APTT,监测抗凝效果，,维持于正常的,1.5-2.5,倍,剂量：首先给予负荷剂量,2000,5000IU,或按,80 IU/kg,静脉注射，继之以,18 IU/kg/h,持续静脉滴注,抗凝治疗,-,普通肝素,aPTT,时间,剂量调整方法, 35 s ( 90 s ( 3,倍对照时间,),停止注射,1h,接着减少注射速度,3 U/kg/h,Arch Intern Med 1996;156:16451649.,抗凝治疗,-,低分子量肝素,分子量,4000-5000 kDa,根据体重给药,，皮下注射，12次/日,严重肾功能不全,(CrCl 30ml/min),治疗剂量需减量使用,预防剂量无需调整,HIT,和骨质疏松发生率较普通肝素低,注意监测肝功能,低分子肝素的分类,所有低分子肝素的总称,化合物名称,所有钙盐或钠盐的总称,通用名,商品名,低分子肝素,低分子肝素钠,低分子肝素钙,进口：法安明，克赛，,希弗全,国产：吉派林，海普宁，,苏可诺,进口：速碧林,国产：立迈青，博璞青,万脉舒,不同低分子肝素的差异点,肝素的来源,生产制造过程,平均分子量，分子量分布,分子链末端的结构,抗,Xa:IIa,活性比值,药代动力学，药效学特性,临床循证,抗凝治疗,-,磺达肝癸钠,人工合成的肝素活性片段：戊多糖,分子量：,1728 kDa,给药方法,预防剂量,2.5 mg i.h. qd,治疗剂量需根据体重调整, 100kg,10mg qd,肝素、低分子量肝素与磺达肝葵钠比较,普通肝素,低分子量肝素,磺达肝癸钠,来源,动物,动物,人工合成,分子量,(,道尔顿,),15000,4000-5000,1728,作用靶点,多靶点,多靶点,单靶点,(Xa,因子,),给药方式,静脉或皮下,皮下,皮下,HIT,反应,常见,少见,无,半衰期,静脉注射：,1-1.5 h, 4 h, 17 h,非出血不良反应,HIT,骨质疏松,HIT,少见,骨质疏松少见,极个别,HIT,报道,无骨质疏松影响,肾功能不全,抗凝效果监测方法,aPTT,抗,Xa,因子活性,抗,Xa,因子活性,中和抗凝作用方法,鱼精蛋白,鱼精蛋白,重组,VIIa,因子,特异性、竞争性、直接,Xa,因子抑制剂,口服生物利用度高，不受饮食限制，起效迅速,半衰期为,7-11h,不需要监测,INR,不会直接影响血小板聚集,发生出血后使用重组因子,VIIa,能部分逆转大剂量利伐沙班的抗凝作用,Perzborn E et al. J Thromb Haemost 2005;3:514521,Tinel H,et al. Blood 2006;108:Abstract 915,抗凝治疗,-,利伐沙班,抗凝治疗,-,达比加群酯,口服的直接凝血酶抑制剂,口服吸收，起效迅速,固定剂量，无需监测抗凝效果,经肾脏代谢，半衰期,12-17,小时,Baetz BE,et al. Pharmacotherapy 2008;28:1354-73.,双香豆素类口服抗凝药，通过抑制依赖维生素,K,的凝血因子,、,、,、,的合成，从而发挥抗凝作用,对已经合成的上述因子并无直接对抗作用，必须等待这些因子在体内相对耗竭后，才能发挥抗凝效应,初始使用,VKAs,时，必需与,LMWH, UFH,或磺达肝癸钠合用，直到,INR 2.0,超过,24h (Grade 1A),抗凝治疗,-,华法林,Kearon et al. Chest 2008; 133: 454S-545S,口服抗凝药物比较,药物,Warfarin,Dabigatran,Rivaroxaban,Apixaban,Edoxaban,中文名,华法林,达比加群酯,立伐沙班,阿哌沙班,依度沙班,生产厂家,-,勃林格,拜耳,辉瑞,第一三共,作用靶点,II,VII,IX,X,凝血酶,Xa,Xa,Xa,前体药物,否,是,否,否,否,生物利用度, 95%,6.5%,80%,66%,50%,Tmax,72-96 h,1-2 h,2.5-4 h,3 h,1-3 h,Half-life,40 h,9-13 h,7-11 h,8-15 h,9-11 h,凝血监测,是,否,否,否,否,清除,无,80%,肾脏,67%,肾脏,33%,粪便,25%,肾脏,75%,粪便,35%,肾脏,65%,粪便,阿司匹林治疗,VTE,的“新概念”,阿司匹林是否具有临床环境中预防,VTE,的价值呢？,WARFASA,：阿司匹林可使,VTE,复发率下降,42%,；不增加出血风险。,ASPIRE,：阿司匹林未使,VTE,复发率下降，但显著降低了动脉血栓栓塞发生率。,综合：有效抗凝治疗结束后服用阿司匹林,100 mg/d,VTE,复发、动脉性心血管事件风险降低,1/3,避免停用口服抗凝药物之后短期内的血栓复发高风险,N Engl J Med 2012; 366:1959-1967,长期抗凝治疗策略,建立健全抗凝防栓治疗同意体系,让医院不再成为,VTE,的众矢之的！,
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