糖尿病性低血糖症

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,糖尿病性,低血糖症,目录,概述,糖尿病发生低血糖症的病因,低血糖症的病理生理,低血糖症的临床表现及诊断,低血糖症的治疗及预防,目录,概述,病因,病理生理,临床表现及诊断,治疗及预防,概述,是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于,3.0mmol/L (54mg/dl),而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。,低血糖症,(hypoglycemia),1,、,内科学,第六版,2,、王海燕主编,.,北京大学医学教材,内科学,.,北京大学出版社,.P1107,低血糖症的分类,按病因,器质性：胰岛素,/,胰岛素样物质过多，拮抗激素缺乏、肝源性、胰岛素自身免疫性低血糖、营养物质供应不足,功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致,外源性：由于摄入某些药物或营养物质所致,王海燕主编,.,北京大学医学教材,内科学,.,北京大学出版社,.P1107,重度低血糖症发生率,18.7,61.2,2.3,0.5,1,、,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 1997 Feb;46(2):271-86,2,、,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,%/,患者,/,年,多数,T2DM,患者血糖控制不如,T1DM,患者严格,T2DM,患者,B,细胞残存有一定功能,T2DM,患者多有胰岛素抵抗,引发,T2DM,患者出现低血糖反应的血糖阈值较,T1DM,患者高,2,型糖尿病的低血糖症为什么不如,1,型糖尿病常见,?,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,目录,概述,病因,病理生理,临床表现及诊断,治疗及预防,病因,胰岛素治疗后,口服降糖药,其他药物治疗后,进食减少或吸收不良,运动过度,饮酒,肝、肾功能不全,早期,2,型糖尿病的迟发性餐后低血糖,合并其他疾病或状况,胡绍文主编,.,实用糖尿病学,(,第二版,).,人民军医出版社,.P251-252,引起低血糖症的药物,胰岛素增加,胰岛素敏感性增加,肝糖输出减少,自身免疫机制,其他,胰岛素,(,常见,),肾上腺素阻滞剂,酒精,(,常见,),肼苯哒嗪,磺胺,磺脲类,(,常见,),ACE抑制剂,普鲁卡因酰胺,水杨酸盐,双异丙吡胺,双胍类,异烟肼,抗凝剂,奎宁,PPAR激动剂,干扰素,消炎止痛药,戊双脒,含巯基药物,抗精神病药,羟苄羟麻黄碱,酮康唑,异烟肼,塞利吉林,氯喹,奥曲肽,苯妥英,Joslin,糖尿病学，,P1195,大型回顾性研究中的严重低血糖症,研究项目 磺脲类品种 严重低血糖发生率,Tennessee Medicaid,所有磺脲类,1.23,格列本脲,1.66,格列吡嗪,0.88,甲苯磺丁脲,0.35,VAMP,研究数据库 所有磺脲类,1.77,（每,100,人年）,Joslin,糖尿病学，,P717,目录,概述,病因,病理生理,临床表现及诊断,治疗及预防,正常的血糖调节,脑组织,（非胰岛素依赖性葡萄糖利用）,激素反应,胰岛素,胰升糖素、肾上腺素、,皮质醇、生长激素,肌肉或脂肪,（胰岛素依赖性葡萄糖利用）,血糖,丙氨酸、丙酮酸盐、乳酸,蛋白质分解,脂肪分解,胰腺,细胞,细胞,肝,胰升糖素 胰岛素,(,),(,),王海燕主编,.,北京大学医学教材,内科学,.,北京大学出版社,.P1108,急性低血糖症时的生理反应,反向调节,增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用， 升高血糖,使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在 体内各组织间的运转,产生一系列预警症状，以迅速纠正低血糖,胡绍文主编,.,实用糖尿病学,(,第二版,).,人民军医出版社,.P252-253,0,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,血糖浓度,(mmol/L),抑制内源性胰岛素分泌,4.6mmol/L,反馈调节性激素释放,高血糖素,肾上腺素,3.8mmol/L,出现低血糖症状,3.2-2.8mmol/L,神经生理功能障碍,3.0-2.4mmol/L,认知功能障碍,2.8mmol/L,严重的神经缺糖症状,1.5mmol/L,健康人对低血糖反应的保护性反馈调节阈值,3.0mmol/L,广泛脑电图改变,NICOLA N. ZAMMITT, BRIAN M. FRIER. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Pathophysiology, frequency, and effects of different treatment modalities. Diabetes care, 2005,28(12): 2948-61,急性低血糖症的正常阶梯反应,肾上腺素增加,交感系统激活,症状,认知损害,脑电图改变,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,Joslin,糖尿病学，,P697,糖尿病对重度低血糖症的防御机制受损,糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰岛素或促泌剂）,1,型,糖尿病患者及晚期,的,2,型,糖尿病患者同时也丧失了低血糖时胰腺,细胞增加,胰高血糖素分泌的能力,1,型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自主神经系统的低血糖反应缺陷,生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关,Joslin,糖尿病学，,P695,糖尿病患者对低血糖的感知缺陷,认知损害,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,肾上腺素,Joslin,糖尿病学，,P698,目录,概述,病因,病理生理,临床表现及诊断,治疗及预防,诊断,出现与低血浆葡萄糖浓度相符合的症状和（或）体征,确切的低血浆葡萄糖浓度,血浆葡萄糖浓度恢复后症状、体征迅速缓解,用于诊断治疗中糖尿病患者的低血糖症,Wipple,三联征,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,低血糖症状,肾上腺素能性 神经低血糖性 其他,震颤 头昏眼花 饥饿,流汗 意识模糊 虚弱,焦虑 疲倦 视物模糊,恶心 语言困难,暖和 注意力不集中,心悸 困倦,颤抖, ,神经低血糖症状性和自主性 行为性,虚弱 头痛,战栗 好争辩,头昏眼花 攻击性,注意力差 易激惹,饥饿 淘气,流汗 恶心,意识模糊 梦魇,视物模糊,/,复视,说话含糊不清,成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类,Joslin,糖尿病学，,P695-696,低血糖症状,发抖 心慌 乏力想睡 焦虑不安 饥饿,冷汗 视物不清 四肢无力 头疼 情绪不稳,低血糖的血糖界线,空腹有正常反应时的血糖水平：禁食过夜的空腹,PG,60mg/dl(3.3mmol/L),临床出现神经低糖症状时的血糖水平：,PG,54mg/dl(3.0mmol/L ),启动生理性拮抗调节反应的血糖水平：,PG,在,7672mg/dl(4.24.0mmol/L),时胰岛素分泌受抑制，,PG,在,7665mg/dl(3.93.6mmol/L),时葡萄糖拮抗激素分泌,对定义低血糖的血糖界线值存在争议，对低血糖的界定有以下几种方法：,临床上当,PG,在,4560mg/dl(2.53.3mmol/L),时强烈提示低血糖,Joslin,糖尿病学，,P1192,；,1193,低血糖症,ADA,定义,重度低血糖：,需要他人救助，发生时可能缺失,PG,的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正,有症状的低血糖：,明显的低血糖症状，且血糖,3.9mmol/L,无症状低血糖：,无明显的低血糖症状，但血糖,3.9mmol/L,可疑症状性低血糖：,出现低血糖症状，但没有检测血糖,相对低血糖：,出现典型的低血糖症状，但血糖高于,3.9mmol/L,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,急性低血糖症的临床分级,轻度 有症状，可自行处理，不影响生活,中度 有症状，可自行处理，明显影响生活,重度 经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理,（通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度）,1,、需要他人帮助，但不需要肠外治疗,2,、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静脉注葡萄糖）,3,、合并昏迷或抽搐,Joslin,糖尿病学，,P694,对早期低血糖警告症状的感觉,-,或反应受损,无感知性低血糖使重度低血糖的危险增加了约十倍,1,DCCT,实验中，有,36%,的重度低血糖发生前无任何预警症状,2,病程超过,15,年的患者中,25%,对低血糖的感知丧失,1,无感知性低血糖症,1,、,Joslin,糖尿病学，,P697-698,2,、,Epidemiology,of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-9,可察觉,受损,无察觉,(Pedersen-Bjergaard et al, Diab Metab Res Rev,2004;20:479-486)P484,%,患者,糖尿病病程,(,年,),糖尿病病程与低血糖的感知水平,发生未察觉低血糖的机制,初始低血糖症发作时，葡萄糖转运体上调,1,低血糖相关的葡萄糖感应细胞凋亡,2,低血糖时糖皮质激素分泌增加可能是引起相关对抗低血糖反应功能失常的主要机制,3,1,、,Joslin,糖尿病学，,P699,2,。,Nancy C. Tkacs, et al. Presumed Apoptosis and Reduced Arcuate Nucleus Neuropeptide Y and Pro-Opiomelanocortin mRNA in Non-Coma Hypoglycemia. Diabetes. 2000, 49,:,820-826,3,、,S.N. Davis, et al. Prevention of an Increase in Plasma Cortisol during Hypoglycemia Preserves Subsequent Counterregulatory Responses. J. Clin. Invest. 1997,100(2): 429-438,发生未察觉低血糖的机制,胰岛素治疗,严格控制病情,强化治疗,未察觉低血糖出现,低血糖症状逐步丧失,低血糖反复发生,高级自主神经中枢功能低下,胰升糖素反应减弱,反调节反应受损,肾上腺素反应降低,早期,晚期,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社,.P421,夜间低血糖通常无症状，,可维持数小时而不惊醒患者，,可以严重到引起惊厥和抽搐发作，甚至,导致猝死,DCCT,研究中有,55%,的重度低血糖发生在夜间,1,夜间低血糖发生的机制可能是睡眠状态下低血糖引起的拮抗激素反应没有清醒状态下强,2,夜间低血糖,1,、,Epidemiology,of severe hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-9,2,、,Jones TW, et al. Decreased epinephrine responses to hypoglycemia during sleep. N Engl J Med. 1998;338:1657-1662,低血糖症并发症,脑部并发症,脑部血流改变，脑组织水肿,不留永久性损害,灰质部分细胞变性和点状坏死,大片脑组织坏死软化,脑萎缩和痴呆，去皮质状态，甚至死亡（多为,蓄意或恶意给与过量降糖药,）,心脏并发症,心律加快或窦性心动过速，伴冠心病者可诱发心梗,其他并发症,Somogyi,现象,胡绍文主编,.,实用糖尿病学,(,第二版,).,人民军医出版社,.P256,黎明现象与,Somogyi,现象,胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖,胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早晨反应性高血糖,10pm12am2am4am6am8am,正常血糖水平,血糖水平,黎明现象,苏木杰现象,目录,概述,病因,病理生理,临床表现及诊断,治疗及预防,自救,立即进食含,20-30g,糖类食物,急性低血糖症的治疗,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社,.P257,低血糖的危害,“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。”,克赖尔（,CRYER,）教授,院内抢救,肌注胰高血糖素,1mg,（儿童,15,g/kg,），约,10,分钟起效。,50%,葡萄糖,40ml,静注,为防止低血糖再发，需继续静滴,10%,葡萄糖液维持。（氯磺苯脲或格列苯脲所导致的低血糖，补糖至少持续,2-3,天）,急性低血糖症的治疗,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社,.P257,无意识障碍,有意识障碍,进食,口服葡萄糖,20-30g,口服蔗糖,静脉推注,50%,葡萄糖,50-100ml,胰高糖素,1mg,肌注或皮下注射,每,15-20,分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况,低血糖未恢复,低血糖已恢复,了解低血糖发生的原因,教育患者有关低血糖的知识,避免低血糖的再次发生,静脉滴注,5%,或,10%,的葡萄糖液,有必要时加用肾上腺皮质激素,急性低血糖症的治疗,刘新民主编，,实用内分泌学,，人民军医出版社,.P1528-29,急性低血糖症治疗的注意事项,最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料，最好不用巧克力,胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效,磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间,血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社,.P421,Joslin,糖尿病学，,P703,低血糖症的预防,重点在于普及糖尿病教育,戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量,外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救,胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始,对老年人应放松血糖控制的标准,检测肝肾功能,必要时监测夜间血糖,治疗方案的调整,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社,.P257,低血糖症的预防,是否存在胰岛素治疗所致的问题性低血糖且无合并症,检查生活日程安排，鼓励家庭血糖检测，以确定低血糖的次数和程度,夜间发生低血糖吗？,推迟给与晚上的中效胰岛素,将每日,2,次中效胰岛素分为基础胰岛素加餐前常规胰岛素或速效胰岛素,考虑长效胰岛素类似物,回顾一天的进餐和加餐计划，调整胰岛素方案,考虑分次给与基础胰岛素及餐时胰岛素,调整治疗避免血糖,4mmol/L,减少运动前的餐前胰岛素,运动的当天减少白天的基础胰岛素,考虑每餐给与速效胰岛素,减少运动前的餐前胰岛素,应用传统的常规胰岛素,否,否,否,否,是,是,是,是,是,否,发作前一天运动过多,减少运动当晚睡前胰岛素剂量,减少晚餐胰岛素或增加饭量和（或）睡前加餐,考虑晚餐前换用速效胰岛素类似物,睡前血糖,4mmol/L,进餐,2h,内运动过吗？,发作与运动相关吗？,Joslin,糖尿病学，,P704,图,40.8,低血糖症的预防,单独使用不会引起低血糖的口服降糖药：,二甲双胍,a,糖苷酶抑制剂（倍欣，阿卡波糖）,胰岛素增敏剂（艾可拓）,DPP-4,抑制剂（尼欣那，西格列汀，沙格列汀，维格列汀）,产品说明书,Boehm B,et al,.,Diabet Med,2002;19(5):393399,*,血糖,(mmol/l),*,0,前,-,10,12,后,-,8,6,人胰岛素,30,R,*,午餐,前,-,后,-,早餐,前,-,后,-,晚餐,睡前,0200 h,低血糖症的预防,预混胰岛素可以换成胰岛素类似物，减少低血糖风险,预混胰岛素和糖苷酶抑制剂联合使用，减少血糖波动，减少中餐前低血糖,磺脲,/,胰岛素加用倍欣,可显著改善餐后高血糖，减少血糖波动,研究针对,30,例住院,2,型糖尿病患者中使用,SU,或胰岛素治疗，餐后血糖控制不佳者依降糖需要给予倍欣,0.6mg/,天。,4-5,日后观察单日血糖波动，发现倍欣,治疗后餐后血糖值均出现显著降低，波动幅度也变小,青木伸（札幌社保综合医院 内科）,:,临床与研究, 73,（,10,）, 2419-2423, 1996.,血糖水平（,mmol/L,）,前,后,前,后,前,后,23,时,3,时,4,6,8,10,12,14,*,*,*,*,*,服用,前,服用后,（,MeanSD,）,*,*,*,p,0.001,p,0.0001,p,0.02,（,n=19,）,减波动,BAS-SS-1062-2015-4-7,使用预混胰岛素的患者，,加用倍欣,可减少低血糖发生,对,2,型糖尿病,患者（,n=123,),随机分为治疗组,(n=60),和对照组,(n=63),，治疗组（甘舒霖,30R+,伏格列波糖,0.2mg tid,）,，对照组单用甘舒霖,30 R,。治疗,6,周观察治疗前后,FPG,、,2hPG,变化及胰岛素用量与低血糖发生率,朱易,.,医学理论与实践,.2012;25(16):1992-93.,20,10,治疗组,对照组,8.36 %,*,30,13.16%,*,p,0.05,，与对照组比较,对照组,治疗组,达标胰岛素用量（,IU,）,40,20,60,治疗组,对照组,32.68,*,41.9,低血糖发生率（,%,）,BAS-SS-1062-2015-4-7,低血糖症的预防,基础胰岛素和糖苷酶抑制剂联合使用，相对于联合使用速效胰岛素，低血糖发生率低,单独使用基础胰岛素,糖苷酶抑制剂基础胰岛素,Thank You !,