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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肩 难 产,1,认识肩难产的高危因素,使用规范操作处理肩难产,应用,HELPERR,口诀正确演示肩难产的处理,目 标,2,胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合后方,发病率与新生体重有关：,体重2500-4000,g,发生率0.3%-1%,体重4000-4500,g,发生率5%-7%,其中50%发生于正常体重儿,背景资料,3,肩难产史 妊娠期糖尿病,过期妊娠 巨大儿,第一产程延长或先露下降停滞,第二产程延长 母体个矮,孕前及孕期超重及体重增加过多,骨盆解剖异常 阴道器械助产,第二产程胎头浮露,高危因素,4,软组织损伤,肛门括约肌损伤,产后出血,子宫破裂,耻骨联合分离,并发症母体,5,臂丛神经瘫痪,锁骨骨折,肱骨骨折,胎儿酸中毒,缺氧性脑损伤,并发症新生儿,6,不提倡选择性剖宫产,血糖控制,体重控制:孕前及孕期,改变体位或,McRoberts,位分娩,借助娩头的冲力娩前肩,预 防,7,胎头在会阴部回缩（“乌龟征”）,轻轻牵拉不能娩出,进行HELPERR手法,识 别,8,（1）宫高100胎儿体重（g）宫高35cm时，,体重有所增加,（2）胎儿体重（g）（宫高-11-13）155-170,浮-13 浅入-12 深入-11 腹围94cm170,（3）胎儿体重（g）0.9宫高腹围+500（男）,或+400（女）,(4) 胎儿发育指数宫高-3（月份+1）,+3为巨大儿或双胎,肩难产的预测,体重的预测,9,宫底测定,宫高35,cm,腹围+宫高140,cm,B,超测定,腹围34,cm 1.57(,前后径+横径),BPD+FL17cm,肩难产的预测,宫底、B超测定,10,1.胎儿腹径（腹围3.14）与双顶径,之差2.6cm,2.胸围与头围之差1.6cm,3.肩围与头围之差4.8cm,4.胸径（胸围3.14）与双顶径之差,1.5cm,5.腹围35cm,6.双肩径14cm,肩难产的预测,11,H=Help(,通知增援),E=Evaluate,判断是否需要会阴切开,L=Legs(,McRoberts,操作),P=Pressure,耻骨上加压,E=Enter,阴道内操作,R=Roll(,转为四肢着床位),R=Remove,牵出后臂,HELPERR口诀,12,启动院内急救系统,适合的通知方式,增加护士,增加援助人员,新生儿复苏人员,产科及外科人员,麻醉人员,H=Help,13,肩难产不是软组织造成的难产,考虑为进一步操作增加必要的空间,根据临床判断及最初操作效果作决定,E=Evaluate判断是否需要会阴切开,14,McRoberts,操作,将母亲的髋部屈曲，使大腿向腹部,效果,拉直腰椎及骶椎的突起,增加骨盆的前后径,使胎儿脊柱侧屈,减少40%肩难产,L=Legs,15,助手在耻骨上加压,手的摆法同心肺复苏,作用力应能使前肩内收,一开始持续用力，但可以间断样,进行3060秒钟,P=Pressure耻骨上加压,16,Rubin,操作法,从后方进入到胎儿前肩的后部,施力于肩胛骨，令肩膀内收并,旋转到斜径上,继续,McRoberts,操作,E=Enter,17,Woods,旋转操作,从前方进入到胎儿的后肩,轻轻将肩推向耻骨,结合,Rubin,操作,两手各作用于一只肩膀协同旋转。,E=Enter（）,18,反向,Woods,旋转操作法：,从后方进入到胎儿后肩,以,Rubin,或,Woods,旋转法反向,旋转胎儿,当前述手法失败时，或许可,获成功,E=Enter（）,19,顺着后臂往下达到肘部,通常在胎儿胸前,在肘部使手臂弯曲,洗脸式使前臂滑向胸前,直接抓手并拉出会导致骨折,R=Remove牵出手臂,20,把病人转为“四肢着床”位,增大骨盆前后径,转动及重力作用有利于解除嵌顿,轻轻向下牵拉，娩出后肩,在这一体位上先试娩后肩，而,后可试行所有阴道内操作,R=Roll（翻转病人）,21,人为地将锁骨骨折,Zavanelli,操作,松弛肌肉,经腹子宫切开,耻骨联合切开,最后的几着,22,胎头复位后紧急剖宫产,令胎头俯屈，复位,需要麻醉、手术小组人员及予以松,弛子宫药物,如果脐带已钳夹或剪断，不可施行,使用子宫松弛剂有益，需要即刻,剖宫产。,Zavanelli操作,23,有少量病例报告（1998）,全麻+剖宫切口,医生从耻骨上旋转胎儿肩膀类,似,Woods,旋转法,经腹解脱嵌顿后从阴道分娩,经腹子宫切开术,24,主要在发展中国家应用,在耻骨联合上注入局部麻醉药,经皮切入，直达耻骨联合,经阴道将尿道推向一边,用手术刀切断韧带,耻骨联合分离，胎儿娩出,耻骨联合切开术,25,肩难产是常见的危及生命的急诊,估计高危因素有益，但难以预测,预计与准备是处理成功的关键,提倡制定本机构处理常规,HELPERR,提供了处理途径,小 结,26,谢 谢 ！,27,
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