社会医疗保险与商业医疗保险

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,医保、重疾培训,平安人寿广东分公司,越秀营业区,医疗保险、重疾保险专题,讲师简介,中国平安上海张江后援中心核保部,平安人寿广东分公司越秀营业区,季学智,毕业于厦门大学临床学系 医学学士,亲身经历的岗位,医院 医药销售 核保 组训,社会医疗保险与商业医疗保险,1.什么是社会保险,1.1 社会保险的定义,指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行,分配和再分配,形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。,1.2 社会保险的种类,社会保险,养老保险,医疗保险,工伤保险,失业保险,生育保险,2.社会医疗保险的规则,2.1 医保参保对象,国企,事业单位,集体企业,外企,社会团体,2.2 缴费规则&帐户设置,个人缴费,单位缴费,社会统筹基金,个人医疗帐户,6.2%,本单位在职职工缴费基数总和,2%,本人缴费基数,2.2 缴费规则&帐户设置,用人单位所缴纳的保险费按照下列,不同年龄的比例划入个人医疗帐户中:,35周岁以下 ,2%,满35周岁至45周岁以下 ,2.5%,满45周岁至退休前 ,3.5%,退休人员 ,5.1%,2.2 缴费规则&帐户设置,个人医疗帐户,个人缴费的全部,单位缴费划入的部分,利息等合法收入,利 息：,当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取,银行存款利率计息。,2009年8月1日有重大改变,2.2 缴费规则&帐户设置,个人缴费,单位缴费,社会统筹基金,个人医疗帐户,8%,本单位在职职工缴费基数总和,2%,本人缴费基数,1%,2.3 医保保障种类,基本医疗保险,重大疾病医疗保险,补充性医疗保险,公务员医疗补助,社会医疗补助,医疗保障种类,强制性,2.4 医保保障范围,一般疾病门诊费用,住院的医疗费用,门诊特定项目的医疗费用,门诊特定项目,在二,、,三级定点医疗机构急诊留院观察进行的治疗；,患以下8类疾病在指定的一级定点医疗机构开设的家庭病床进行治疗：脑血管意外康复期,；,恶性肿瘤晚期,；,慢性阻塞性肺病急性发作,；,需卧床的骨折,；,慢性心功能衰竭二级以上,；,慢性全身衰竭,；,在家进行腹膜透析的尿毒症,；,长期留置尿管的重度尿路梗阻性疾病。,患恶性肿瘤,、,尿毒症，在指定的医疗机构进行的化学治疗、放射治疗或者透析治疗；,在指定的三级定点医疗机构施行肾移植手术后，经市医保中心批准，继续进行门诊的抗排异治疗；,患血友病，在三级综合定点医疗机构门诊进行的专科药物治疗。,2.5 医保住院费报销规则,(住院总费用,个人自费与自付费用,起付标准),社保支付比例,=社保支付金额,社保住院治疗费用的支付方式,2.5 医保住院费报销规则,医疗费用,起付标准,自费自付部分,医保比例,社会医疗保险赔付的部分,2.5 医保住院费报销规则,自付,起付标准,医院级别,在职人员,退休人员,一级医院,200元,200元,二级医院,500元,500元,三级医院,800元,800元,基本医疗保,险封顶线,100000元,社会统筹基金累计支付的最高限额，为,2010年,职工年平均工资的,6倍(10万元）,（在,一个社保年度内,统筹基金累计支付,的最高限额,）,自付,200000万元,重大疾病医疗补助,最高支付限额,（在,一个社会保险年度内,重大疾病医疗补助累计支付最高限额）,个人支付比例,按90%比例支付至20万元,10%,重大疾病医疗补助金支付比例,医院级别 在职人员 退休人员,一级医院 85% 90%,二级医院 80% 85%,三级医院 75% 80%,3.医保规则在说什么,3.6 社会医疗保险免赔责任,1. 自杀、自残（精神病人除外）,2. 斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致伤害,3. 交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的,4. 工伤（包括其并发症及复发）及生育,5. 未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买,6. 在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的,7. 按有关规定不予支付的其他情形,3.1 医保病人住院花费,广州市社保定点医疗机构,参保人医疗费用结算情况,社保定点医疗机构,医院级别,次均住院医疗总费用（元）,次均住院日,（天）,个人支付率(),广东省人民医院,3,13,991,13,42.5%,中山大学附属肿瘤医院,3级专科医院,21,816,15,48.51%,中山大学附属第一医院,3,14,651,15,44.31%,广东省中医院,3,11,960,15,43.9%,南方医院,3,15,999,15,45.76%,广州医学院荔湾医院,2,7,606,13,29.97%,广州市白云区人民医院,2,6,686,16,31.79%,荔湾区第二人民医院,2,6,656,17,29.3%,3.1 医保病人住院花费(广州）,各级医院医保个人支付比例,三级医院,二级医院,一级医院,平均住院费,14000,元/次/人,个人支付,45%,平均住院费,7000,元/次/人,个人支付,33%,平均住院费,5000,元/次/人,个人支付,28%,3.2 医保病人入院、出院流程图,持,出院通知单、医疗保险卡,办理出院结算,住院治疗,办理住院登记,入院通知单、,身份证、,医疗保险卡。,本市定点医疗机构,出院,3.3 住院治疗的注意事项,定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。,住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者签字同意。,住院治疗连续时间,每超过90天,的，须再支付一次起付标准。精神病、结核病住院治疗连续时间,每超过180天的,，须再支付一次起付标准。,参保人出院带药，一般不超过,7日药量,。,4.中国医疗现状直击,中国医疗行业现状直击,世界卫生组织(WHO)2009年世界卫生统计年鉴：,每1000人占有医疗资源对比,2006年,非洲,落后国家,中国,欧洲,发达国家,医生,0.2,1.4,3.2,护士,1.1,1.0,7.9,病床,1.0,2.2,6.3,卫生部2009年我国卫生事业发展情况简报：,每千人口执业(助理)医师数由2008年1.58人增加到,1.62人,；,每千人口注册护士数由2008年1.25人增加到,1.30人,；,每千人口医院卫生院床位数由2008年2.83张增加到,2.96张,。,中国医疗行业现状直击,中国医疗行业现状直击,判断1：,中国医疗资源极度短缺：,千人占有1.62名医生、1.30名护士、2.96张病床，近乎非洲落后国家水平。,中国医疗资源增长缓慢：,3年来，千人占有增加0.22名医生，0.30名护士，0.76张病床。,中国医疗行业现状直击,世界卫生组织(WHO)2009年世界卫生统计年鉴：,医疗费用支出水平,2006年,东南亚,低收入国家,中国,美洲,高收入国家,与GDP比较,3.4%,4.6%,12.8%,人均支出（美元）,31,216,2636,卫生部2009年我国卫生事业发展情况简报：,2009年全国卫生总费用预计达,16118.8亿元,；,人均卫生费用1192.2元，与上年比较，,增长10.9%,；,卫生总费用,占GDP比重达4.96%,，与上年比较，增长0.13%。,中国医疗行业现状直击,判断2：,中国医疗费用支出逼近美洲高收入国家：,2006年美国GDP为中国4.5倍，其医疗费占比是中国的2.7倍。,中国医疗费用增加超过收入增加的速度：,2009年中国GDP增长8%，医疗费用支出增长10.9%。,中国医疗行业现状直击,中国医疗行业现状直击,判断3：,医药科技进步的同时医疗费用必然飞涨：,药品、材料、检查仪器、手术器械飞速换代，新产品价格飞升。,医药科技企业绑架了中国的医疗行业：,临床医生的学习、进修、会议均被医药科技企业包办。,各地医保住院待遇北京,各地医保住院待遇上海,各地医保住院待遇广州,5.商业医疗险价值何在,住院要花哪些钱？,床位,治疗,检查,药品,护理,营养,误工,报，还是不报,可报销,部分报销,部分报销,部分报销,可以解决的问题,门诊费用严重不足,大病风险,起付线以,上按规定,需要个人,承担的部,分,起付线以下的医疗费,课堂练习,问题1：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，共计花费6000元，其中自费及自付项目1000元；,问：社保统筹应支付多少？,问：我司应赔付多少？,答：社保统筹支付=（6000-1000-1600）80%=,2720元,答：我司理赔金=6000-1000-2720=,2280元,课堂练习,问题2：被保人某甲，在职职工，投保一份健享人生B，某次非手术住院，入住当地三级甲等医院，本次住院共花费10000元，自费为1000元；,问：社保统筹应支付多少？,问：我司应赔付多少？,答：社保统筹支付=（10000-1000-1600）80%=,5920元,答：我司理赔金=10000-1000-5920=,3080元,？,每份保额3000元,重大疾病保险的意义,误区！重疾险提供高额医疗费,误区！重疾险提供高额医疗费,误区！重疾险提供高额医疗费,环形痔疮吻合器,重大疾病保险的发展历程,南非外科医生,克里斯汀 巴纳德,首位成功实施了,心脏移植手术的医生,重大疾病保险的发展历程,重大疾病保险于1983年在南非问世。,马里优斯.巴纳德医生发现，在实施了心脏移植手术后，部分患者及其家庭的财务状况已经陷入困境，,无法维持后续康复治疗。,为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病保险。,重大疾病保险的发展历程,1986年后，英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区，陆续引入重大疾病保险，并迅速发展。,1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险。,重大疾病保险在发展过程中，保障范围逐渐扩大，保障功能日趋完善，但,该类产品的设计理念一直延续至今。,中国保险行业协会 中国医师协会,保护消费者权益；,方便比较和选择重疾保险产品；,结合重疾保险发展和现代医学进展；,借鉴国际经验。,共同制定疾病定义,重疾保险中必须包括六种疾病,1.恶性肿瘤,2.急性心肌梗塞,3.脑中风后遗症,4.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）,5.重大器官移植术或造血干细胞移植术,6.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）,其它疾病种类，可以选择使用。,冠状动脉搭桥术,红斑狼疮肾毒害,严重原发肺动脉高压,恶性葡萄胎,严重脑损伤,脑中风后遗症,双目失明,双耳失聪,脑炎、脑膜炎后遗症,良性脑肿瘤,语言能力丧失,心脏瓣膜手术,急性心肌梗塞,原发性心肌病,重症肝炎,肾衰竭,主动脉手术,多个肢体缺失,另有危及全身的重大疾病：,恶性肿瘤、,器官移植、,造血干细胞移植、,深度昏迷、,瘫痪、,严重阿莫尔兹海症、,严重帕金森病、,严重III度烧伤、,严重运动神经元病、,严重再生障碍性贫血、,严重多发性硬化症、,1型糖尿病,平安重疾险的保障范围,什么是重大疾病提前给付？,重疾保险,人寿保险,健康保险,重大疾病保险的价值,保证治疗持续的医疗费,保障生存质量的疗养金,保证治疗持续的医疗费,恶性肿瘤,重大器官移植术或造血干细胞移植术,侵袭性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）,急性心梗,心脏瓣膜手术,冠状动脉搭桥术,主动脉手术,急性或亚急性重症肝炎,慢性肝功能衰竭失代偿期,良性脑肿瘤,严重III度烧伤,重型再生障碍性贫血,侵犯破坏重要器官,心源性伤害,肝毒性伤害,脑源性伤害,体表保护破坏,血源性衰竭,保障生存质量的疗养金,深度昏迷,瘫痪,严重脑损伤,脑中风后遗症,脑炎后遗症或脑膜炎后遗症,严重阿尔兹海默病,严重帕金森病,多个肢体缺失,严重神经元病,严重的多发性硬化,生活完全不能自主,自主生活能力丧失,保障生存质量的疗养金,双耳失聪,双目失明,语言能力丧失,严重原发性肺动脉高压,严重的原发性心肌病,严重的I型糖尿病,终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）,系统性红斑狼疮并发严重的肾功能损害,生活功能受限,行动能力受限,需要持续治疗,1.恶性肿瘤人群中发病状况,20年来,发病率：增加了69%； 发病人数由 90万200万/年；,死亡率：增加了29.4%； 死亡人数150万/年,WHO预测：到2020年，新发癌症人数将达,1500万/年,。,广州,乳癌发病率,与10年前相比上升了37，成为女性的第一杀手。,全国,宫颈癌,病人为13.5万/年。30岁左右者约占60，比10年前的发病年龄提早了近10岁。,常见重大疾病的发病率及治疗花费,肝癌,广东地区发病率3040/10万人,直径5厘米以下的肝癌患者，5年的生存率高达70,肝癌住院手术费26万+术后化疗药物10万/年,肝移植手术费25万+术后10万/年药物维持（不包括肝脏费用）,常见重大疾病的发病率及治疗花费,乳腺癌,中国发病率52/10万人,早期乳腺癌的治愈率可达90%,乳腺癌住院手术费19万+术后化疗药物10万/年,常见重大疾病的发病率及治疗花费,白血病,我国白血病的自然发病率3/10万人，与大气污染有关。,急性淋巴细胞白血病的临床治愈率已达到了7080%左右；,综合不同类型的白血病，其治愈率应该在60%左右。,早期发现治疗费需要40万元,鼻咽癌,广东地区发病率2030/10万人，是其他地区的20-30倍,早期鼻咽癌治愈率可达到70%以上，总体治愈率可达50%。,放疗、化疗花费10万以上,常见重大疾病的发病率及治疗花费,原位癌,乳腺导管内原位癌,常见的原位癌有：,皮肤原位癌、,子宫颈原位癌、,胃原位癌、,直肠原位癌、,乳腺导管内癌、,乳房小叶间原位癌。,原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但,尚未侵破基底膜,而向下浸润生长者。,常见重大疾病简介恶性肿瘤,肺 癌,胃 癌,肝 癌,食管癌,直结肠癌,乳腺癌,胃 癌,肺 癌,肝 癌,食管癌,男性,女性,急性心肌梗塞,每年有超过,100万,人被急性心肌梗死夺去生命。,冠脉硬化可自幼年开始，10-20岁年轻人发生率可达13.3%。,美国对战争中死亡的年轻士兵尸检，肉眼可见冠脉病变者达77%。,日本解剖资料10-30岁的青少年中，有冠脉硬化的占33.7。,脑中风后遗症,脑中风为脑血管疾病的统称，主要分为脑出血和脑梗塞。其中脑梗塞占60-70%。,高血压,是脑出血的最主要原因。,3574岁人群中高血压患病率已达27.2，,我国高血压患者有约1.6亿人.,中风失语是中风病的主要症状之一.据统计,我国脑血管病患者约70%75%出现不同程度的言语障碍。,重大器官移植术或造血干细胞移植术,因器官功能、造血功能衰竭或恶性肿瘤，而实施了肾、肝、肺或心脏的异体移植手术及造血干细胞（骨髓、外周血及脐血）的异体移植手术我国每年约有,150万,人因终末期器官功能衰竭需行器官移植手术，仅有,1万,人左右能够得到移植治疗。,截至2005年，患者最长存活时间：,肾移植后为28年，,肝移植后为13年，,心脏移植后为14年，,肺移植后为7年。,冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）,冠脉搭桥术是治疗冠心病的最有效的方法之一。术后明显改善心绞痛、减少心脏事件，延长寿命，5年和10年的治疗效果明显优于药物治疗，而且手术危险性并不高。,在美国：每年有25万病人接受手术，,在我国：每年约有2万人接受此手术。,冠脉支架、球囊扩张术、射频等非开胸的介入、腔镜手术不在保障范围内。,冠状动脉搭桥术,冠状动脉搭桥术,冠状动脉支架植入术,有三十多年的历史,10年的通畅率在90以上,能够彻底治疗100闭塞的冠脉病变,支架内再狭窄1730,成功率高低不一，最终还需要搭桥手术,终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）,40岁以上人群约8%患慢性肾脏病；,约有100多万尿毒症病人靠透析生存，且以每年约8%的速度增长。,呈年轻化趋势， 20岁的尿毒症病人不罕见。,医疗费用昂贵，中重度肾衰1万元/月以上；规律性透析3次/周，约7千元/月；肾移植约20万元。长期用抗排异药约3千/月。（广州市级医院）,良性脑肿瘤,脑肿瘤引起占位，因此，无论良性还是恶性，原发还是继发，若不及时处理，都会严重威胁生命,发生在任何年龄。,10岁,左右及,30-40岁,为,两个发病高峰,，性别差异并不大。儿童脑肿瘤的发病率仅次于白血病，且恶性占多数。,严重III度烧伤,度烧伤的面积达到全身体表面积的20或20以上。,热液、蒸汽、高温气体、火焰、灼热金属液体或固体、电流、化学物质、放射线等所致的损害都归于烧伤。,病人多死于休克脱水、感染、肺功能衰竭，应激性溃疡，肾功能衰竭。,药反应停,1959年截至1963年在世界各地，如西德、美国、荷兰和日本等国，诞生了12000多名形状如海豹一样的可怜的婴儿。,药反应停,反应停于1953年首先由西德一家制药公司合成；,1956年进入临床并在市场试销；,1957年获西德专利；,这种药物治疗早孕期间的孕吐反应，有很好的止吐作用，对孕妇无明显毒副作用，相继在51个国家获准销售。,致畸作用对小鼠和大鼠的大部分种系不敏感。,药反应停,自60年代起，反应停就被禁止作为孕妇止吐药物使用，仅在严格控制下被用于治疗某些癌症、麻疯病等。,畸形儿在接受训练,药反应停,伏龙肝,（灶心土）,职业人群多发疾病,客户对象：私企老板，企业股东，金领,职业风险：肝病，胃病，心脑疾病，交通意外,客户对象：国企负责人，事业.机关，红领,职业风险：肝病，胃病，肾病，退休，“三高”,客户对象：合资企业，通讯，IT,业，文艺界，白领,职业风险：肝病，胃病，心脑疾病，颈椎病，交通意外,各年龄组预期寿命,年龄段,预期存活,预期寿命,男,女,男,女,0+,66.9,70.5,66.9+,70.5+,1,4,68.1,71.9,69.1,72.1,72.9,75.9,5,9,64.9,68.7,69.9,73.9,73.7,77.7,10,14,60.2,64.0,70.2,74.2,74.0,78.0,15,19,55.4,59.1,70.4,74.4,74.1,78.1,20,29,50.6,54.4,70.6,79.6,74.4,83.4,30,39,41.3,45.0,71.3,80.3,75.0,84.0,40,49,32.1,35.6,72.1,81.1,75.6,84.6,50,59,23.3,26.6,73.3,82.3,76.6,85.6,60,69,15.5,18.3,75.5,84.5,78.3,87.3,70+,9.3,11.4,79.3+,81.4+,各年龄组预期寿命,2008年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成(合计),市,县,死亡原因,死亡率,1/10万,构成,%,死亡原因,死亡率,1/10万,构成,%,1,恶性肿瘤,166.97,27.12,恶性肿瘤,156.73,25.39,2,心脏病,121.00,19.65,脑血管病,134.16,21.73,3,脑血管病,120.79,19.62,呼吸系病,104.2,16.88,4,呼吸系病,73.02,11.86,心脏病,87.1,14.11,5,损伤及中毒,31.26,5.08,损伤及中毒,53.02,8.59,6,内分泌营养和代谢疾病,21.09,3.43,消化系病,16.33,2.65,7,消化系病,17.6,2.86,内分泌营养和代谢疾病,11.05,1.79,8,泌尿生殖系病,6.97,1.13,泌尿生殖系病,5.7,0.92,9,神经系病,6.34,1.03,神经系病,4.35,0.70,10,精神障碍,3.69,0.60,精神障碍,4.27,0.69,十种死因合计,92.36,十种死因合计,93.46,中国人的平均寿命,男性71岁,女性74岁,平均健康寿命60岁,10年,历年广分重疾赔付件数及占比,历年广分重疾赔付金额及占比,重疾保险要买多少？,重大疾病的治疗费用以,为单位,低保额的重疾险无法满足真正的重疾治疗的需要！,确实因经济原因无法一次投保高保额，可以通过多次加保实现保障计划。,十万,案例投保情况,投/被保人 周先生 1974年出生,职业：乡村医生 果园场主,2009年9月投保 智盈人生 保额20万,智盈重疾 保额20万,年缴保费6000元,案例事件回放,2006年1月 被保人发现乙肝小三阳,2009年9月 投保、体检乙肝小三阳,2009年12月 被保人在市内医院B超检查 无异常,2010年1月 被保人因胃痛至省医检查,2010年1月 检查发现肝癌、并已发生转移,2010年2月 被保人严重消瘦、诊所关闭、果园低价转让,案例赔付情况,赔付重疾保险金20万元,主险保额消减为0元，合同终止。,案例分析,被保人36岁出险,诊所关闭,果园转让,肝脏肿瘤手术费26万,术后化疗10万/年,重疾保险金20万元,被保人妻子无工作,被保人房产价值25万,被保人儿子6岁,抚养、教育、婚嫁,10+8+40=58万,转让果园所得8万,被保人存款30万,双方父母养老、丧葬,40+4=44万,可支配63万元,可支配83万元,理想情况下消费26+50+58+44=178万元,一.国内时刻都在大战，比如这个餐桌保卫战，什么能吃？什么不能吃？什么可能能吃？以前吃饱饭是问题，现在吃好饭是问题，牺牲了自己的健康就是牺牲了家庭的未来!如何保护个人健康？,二.共同准备两笔钱，小的一笔是保费，大的一笔是保险金，然后跟客户说：你签小张的就可以了，大的我来，你带的哪家银行的借记卡？,三.遇到困难时，最麻烦的情况是什么财产都有，就是没有现钱！,四.你现在拿出3%的钱，将来就不用一下子拿出百分之百！假使现在只有一点钱，没关系，马上投保就是很好的开始。,短期促成话术,