百草枯中毒教学查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,百草枯中毒教学查房,内容浏览,1,1,介绍、机制、分型,2,临床表现,3,诊断及治疗原则,4,病史汇报,5,护理诊断及措施,6,新进展,百草枯,(Paraquat, PQ),又名对草快，国内商品名为,克芜踪,，,“,龙卷风,”“,天除,”“,迅达,”“,迅锄,”“,一把火,”,“,一扫光,”“,草枯宁,”,联吡啶类 除草剂，,20%,百草枯溶液为绿色，,不会损害植物根部，,环保农药，广泛应用。,百草枯是速效触灭型除草剂，,喷洒后能够很快发挥作用，,接触土壤后迅速失活,百草枯中毒机制,目前尚不完全清楚。一般认为它是一电子受体，作用于细胞内的氧化还原反应，生成大量活性自由基，引起细胞损伤。,可,经,胃,肠,道、,皮肤,和呼吸道吸收,，我国报道中以口服中毒多见。,口服：吸收率为515%，吸收后,2小时,达到血浆浓度峰值，并迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等，,口服5ml一小口即为致死量，,病程进展快且尚无特效解毒药物，临床上病死率很高。,百草枯中毒机制,肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性,，,肺含量较高，存留时间较久。,故肺脏损伤为最突出表现。,百草枯大部分在,2,日内以原形经肾脏排泄。,轻 型,摄入百草枯的量,20mg/kg,，无临,床症状或仅有口,腔黏膜糜烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻,摄入百草枯的量,20mg/kg,，部分患者可存活，但多数患者,2,3,周内死于肺功能衰竭,摄入百草枯量,40mg/kg,。,1,4,日内死于多器官衰竭,PQ,严重程度分型,暴发型,中到重型,临床表现,-,消化系统,口服中毒者有口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、 溃疡，吞咽困难。,剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。,部分患者中毒后,23,日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。,临床表现,-,呼吸系统,肺损伤,是最严重的表现。,小剂量,中毒者早期可,无,呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀，双肺可闻及湿罗音。,大剂量,服毒者可于,2448h,出现肺水肿、肺出血，常在,13,日因急性呼吸窘迫综合征,（,ARDS,）,死亡。,经抢救存活者，部分患者,12,周后可发生肺间质纤维化，肺功能障碍导致的顽固性低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。,临床表现,-,肾脏,中毒后,1-3,天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。,严重者发生急性肾功能衰竭。,早期肾损害预示预后不良。,临床表现,-,中枢神经系统、皮肤粘膜,可表现为头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。,皮肤接触百草枯后，局部可出现暗红斑、水泡、溃疡，高浓度的百草枯液接触指甲后，可致指甲脱色、断裂，甚至脱落。,眼部接触后可引起结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等。,其他：可有发热、心肌损害、纵膈及皮下气肿、鼻出血、贫血等。,PQ,的早期诊断,有百草枯服毒史和早期临床表现。,毒物检测,可见不同程度百草枯成分。,X,线片、,CT,可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。,血检验,示白细胞升高，肝功能下降。,ECG,见心肌缺氧损伤或坏死等表现。,血气分析,示低氧血症、呼碱或呼酸，,尿定性检测,：,尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠,变蓝色或绿色为阳性,变黑表示 百草枯浓度很高,PQ,的处理原则,早诊断、早治疗是治疗成功的关键！,无特效解毒剂,，,必须在中毒早期,控制根治病情,发展，阻止,肺纤维的发生,阻止毒物继续吸收,加速毒物排泄,防止肺纤维化,对症与支持疗法,PQ,的治疗及处理,阻止毒物的进一步吸收！,应尽早洗胃，洗毕胃管内注入,15%,漂白土（白陶土）溶液,300500ml,（儿童,15mg/kg,）或活性碳,100g,（ 儿童,2g/kg,）。现有报导泥浆水也可以。,泻剂如,20%,甘露醇,250ml,或硫酸镁,60g,，与吸附剂同时应用。,（以上措施应在半小时内完成）,PQ,的治疗及处理,加速毒物排泄！,除常规输液、使用利尿剂外，,血液净化治疗：,选择灌流加透析的方法，尽早开始，应于就诊后,2,小时开始，间断,12,小时一次，连续,6,次,如在恢复期间出现,WBC16,10,9,/L,，可行透析,目前没有证据证明持续床旁血滤有更多优势,PQ,的治疗及处理,防止肺纤维化！,肾上腺皮质激素和免疫抑制剂：一旦口服达致死量,(1g),即应予甲基强的松龙,80mg,静滴,q6h,7,天，之后减量,80mg,静滴,q8h,7,天，逐渐减量，疗程不少于,2,周。,环磷酰胺：可以选择,0.3,静滴,1/,日,7,天，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法不是必须，一般总量不超,4g,。,抗氧化剂及抗纤维化药物：,VitC,、,E,，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇等，疗程不少于,15,天。,PQ,的治疗及处理,对症与支持疗法,!,止吐,：,氯丙嗪、昂丹司琼，,不用胃复安，可減弱多巴胺对肾功能的恢复作用。,维生素,B2,：与,PQ,的化学结构类似，有人认为拮抗肺组织对,PQ,的摄取 。,普奈洛尔（心得安）阻止百草枯与肺组织结合。,应用质子泵抑制剂保护消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均应与流质饮食，保护消化道粘膜，防止食管粘连、缩窄。,PQ,的治疗及处理,防治并发症,!,对于百草枯造成的胃肠道或皮肤等多部位腐蚀损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐用不造成肾毒性的抗生素。,不建议吸氧，,早期吸氧加重肺损害，若病人,PaO,2,40mmHg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、,ARDS,时早期应用机械通气,空腹服毒,服毒量大,洗胃晚，,6,小时,血中浓度大，,1.8mg%,WBC,上升早,/,数值大,心、肝、肾功能损伤出现早,肺中病变出现早，发展快,预后不良预告指标,病史汇报,患者于,2012,年,6,月,26,日,21,点,50,分由咸宁附属二医院,120,送入我科抢救室,代诉,:,患者自服“百草枯”三小时,具体量不详,在他院无法顺利插入胃管速转我院,来时患者神志模糊,双侧瞳孔无法观察,(,白内障,),来时带入一组静脉通道,滴入不畅,局部肿胀,立即重新建立静脉通道,BSS500ML,以,40,滴,/,分输入,上心电监护,测血氧饱和度,示,BP141/84mmHg,HR76,次,/,分,SPO2 96%,在喉镜和开口器辅助下顺得置入胃管,并反复多次洗胃,病史汇报,直至洗出无色无味的液体,用温开水,40ML,稀释,思密达,9,克经胃管注入,用甘露醇,125ML,经胃管注入导泻,由专人护送,ICU,进一步疗,ICU,医生建议转入武汉进一步治疗,患者家属拒绝,并签字离院,.,讨论内容,1.,遇此类患者急诊应如何处理？,2.,该患者现存的主要护理问题有哪些？,3.,针对所提护理问题应采取哪些护理措施？,急诊处理,入院后完善相关检查，请专科医生,ICU,医生会诊,洗胃,促排泻,给予思密达和甘露醇吸附导泻以减少毒物吸收,.,建立静脉通道,给予药物治疗,如甲强龙抑制炎症反应，防止非纤维化的形成，维生素,C,等清除氧自由基，同时加强支持治疗；,心电监护,.,护理上床上洗头、全身檫洗，密切观察生命体征及呕吐物、排泄物、尿量等的变化。,给予心理护理。,PQ,的护理诊断,低效性呼吸型态,疼痛,消化道损伤,并发症,-MODS,体液不足,有感染的危险,有再次自杀的危险,焦虑、恐惧,护理诊断,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,O:,低效型呼吸形态,与肺功能差、气胸有关,预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难,密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色；腔闭式引流是否通畅，并妥善固定，防止抓脱；,保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析,综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症；,遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效；,一般不予吸氧，只有在,PO,2,40mmHg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、,ARDS,时早期应用机械通气,评价：患者因呼吸衰竭死亡,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,O:,疼痛,与中毒造成消化道灼伤有关,预期目标：患者能维持有效呼吸，无呼吸困难,洗胃时动作轻柔,防止出血穿孔，负压小于,0.03Mpa,；,做好口腔护理，同时观察口腔黏膜情况，有无感染及出血；,进食后应鼓励患者进餐若因口咽疼痛不能进食者，可用生理盐水,200ml,加利多卡因,100mg,让患者含漱，或者留置胃管鼻饲，以减轻痛；,给予温水檫洗减轻烧灼感；必要时给予镇痛药；,给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻对疼痛的敏感。,评价：患者疼痛明显,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,O:,消化道损伤,与百草枯的腐蚀性有关,预期目标：患者无消化道损伤，黏膜完好,密切观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等，及时了解有无消化道出血，如出现腹部疼痛、消化道出血应遵医嘱给予止血药物，若有严重消化道出血穿孔时禁用导泻剂；,保持口腔清洁，用生理盐水每天,2,次口腔护理，用,5%,碳酸氢钠或口腔含漱液每日三次漱口；,插管和洗胃时动作应轻柔，负压不能超过,0.03Mpa,避免损伤消化道；,不出血或出血停止后，可进无渣流质饮食，早期如牛奶、米汤等，也可给予酸果汁和高碳水化合物类，如进食困难行鼻饲；,评价：患者出现消化道损伤,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,O:,并发症,-MODS,与中毒引起 有关,预期目标：患者各器官功能良好，未发生,MODS,密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录,24,小时出入量，及时准确采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理；,遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调整治疗方案；,严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性状、颜色等,必要时行血液灌流，,评价：患者出现呼吸衰竭、肾衰、肝功能严重害。,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,O:,体液不足,与呕吐、导泻体液丢失过多有关,预期目标：患者维持正常的体液平衡,密切观察患者的意识和生命体征变化，监测中心静脉压；,定时监测患者的血气分析和水电解质，遵医嘱补液，补充足够的水、电解质，观察补液的疗效，,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱,及时准确记录出入量，监测尿量和尿比重，为补液提供有效依据；,观察患者的黏膜情况和皮肤弹性、温度，口唇颜色和干燥程度 ；,加强基础护理，做好皮肤的护理。,评价：患者水、电解质，酸碱严重失衡,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,O:,有感染的危险,与,PQ,腐蚀粘膜、留置各导管有关,预期目标：患者感染得到控制，,严格无菌操作，做好各导管的护理，,遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效；,密切监测体温，,体温过高给予物理降温；,定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；,每天两次口腔护理，做好各项基础护理；,评价：患者体温正常，未做细菌培养,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,O:,有再次自杀的危险,与患者的心理有关,预期目标：患者情绪稳定，积极配合治疗,密切观察患者心理变化，了解其内心情感反应，根据患者的个性特征对其实施相应的心理疏导，帮助树立战胜疾病的信心；,加强防护，,24h,专人护理，床旁加护栏，必要时用约束带加以固定，,做好探视者的工作，采用和蔼可亲、乐观豁达的态度，切忌对服毒原因寻根问底，使患者的心理获得一定的慰藉；,医务人员及家属尽量不要在患者面前谈论病情和预后，及时将良性信息反馈给患者，使其树立对生活的信念和战胜疾病的信心。积极配合治疗和护理。,评价：患者能积极配合治疗，,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,O:,皮肤完整性受损的危险,-,与导泻、消化道损伤有关,预期目标：患者皮肤组织完好,及时清水冲洗头发及皮肤，更换清洁衣物，防止毒物继续吸收及皮肤灼伤,密切观察有无消化道出血、穿孔、气胸等情况，,患者大便后给予及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥，及时更换脏尿垫，保持床单位清洁平整；,密切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理，可外涂金霉素软膏；,按时翻身，按摩受压部位，促进局部血液循环。,评价：患者消化道穿孔、气胸,护理诊断、措施、评价,P,：,I:,O:,焦虑、恐惧,与对疾病恐惧、担心预后有关,预期目标：患者情绪精神状态良好，积极配合治疗,护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求；,向患者介绍病情和救治成功的病例，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理；,争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心；,运用娴熟的护理技术和精湛的医术使患者信任并配合治疗。,评价：患者焦虑减轻，因疾病发展有明显的恐惧感,百草枯中毒治疗研究进展,新近有认为,胃肠道注入乙醇,能降低百草枯中毒病死率，,我国学者应用,复方丹参液,(30-40mg/d),、,东莨菪碱,(2.4-10mg/d),和,地塞米松,(25mg/d),改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效；,还有使用,去铁敏,(100mg/kg.24h),和,乙酰半胱氨酸,(300mg/kg.d),成功地救治了病人。,吸入含,一氧化氮,的氧气，改善肺部气体交换。,血液灌流加血液透析，采用早期联合并持续炭血灌注,疗法。,百草枯中毒治疗研究进展,血必净注射液、乌司他丁,具有明显的抗炎作用，我们的研究表明，它可以抑制百草枯引起的细胞因子,PDGF,、,IGF-1,、,IL-10,、,IL-1,的升高，对于百草枯中毒肺损伤具有一定的疗效,其他 实验研究表明，,氨溴索,具有一定的促进肺表面活性物质相关蛋白,A,合成及分泌的作用,能减轻百草枯中毒所致急性肺损伤,肺移植,治疗百草枯中毒引起的肺纤维化，迄今为止仅瑞士有,1,例成功地报道，其余全部死亡，成功移植困难很大,百草枯中毒治疗研究进展,水杨酸钠,具有调节炎症信号系统和氧化应激的作用，用水杨酸钠治疗百草枯染毒大鼠，可明显减少百草枯导致的氧化应激、血小板聚集和肺内核因子,(NF)-B,激活,黄芩甙,可抑制肺间质巨噬细胞的肿瘤坏死因子（,TNF,）表达水平，降低肺组织中血红素氧合酶,1,基因和蛋白表达升高，从而减轻百草枯导致的肺损伤,近来发现,退黑激素和硫代硫酸钠,对于百草枯导致的细胞损伤具有一定的保护作用,结语,由于百草枯对人、畜的剧烈毒性和中毒后治疗的无奈，其广泛使用一直存在争议，由于接触方便，中毒事件日渐增多，已成为急诊科常见急症，危害甚至超过了有机磷农药中毒 。,因此，有关部门应加强百草枯产品监测，保证加入的恶臭剂和致吐剂合格，从而减少误服后吸收，可采用,5%,的百草枯稀释液，而非销售,20 %,的百草枯原液。,在农村广泛开展百草枯安全用药知识的宣传，中毒自救常识及中毒后所带来的严重后果的健康教育，并加强基层医院的中毒后救治技术。,谢谢聆听！,敬请指导！,请珍惜生命,