策略到实践从指南看糖尿病的个体化治疗趋势

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,策略到实践：,从指南看糖尿病的个体化治疗趋势,1,糖尿病显著影响患者生存时间，,我国已成为糖尿病全球第一大国,IDF DIABETES ATLAS 5,th,edition | 2012 update,约一半死于糖尿病患者年龄,小于,60,岁,全球糖尿病患者超过,3.71,亿,中国,印度,美国,巴西,俄罗斯,墨西哥,印度尼西亚,埃及,日本,巴基斯坦,2,1800s,1923,1955,1959,1970,197,6,1996,2004,2012,2030,研究者首次通过化学方法证实糖尿病患者尿液中有糖存在,糖尿病被分为,1,型（胰岛素依赖）和,2,型（非胰岛素依赖）,2,种,口服降糖药出现,首个血糖检测仪被发明,班廷和他的同事麦克劳德因发现胰岛素的作用获得诺贝尔生理学和医学奖,IDF,糖尿病地图,2012,版：全球现有,3.71,亿糖尿病患者,2030,年糖尿病患者预计将增至,5.52,亿，糖尿病将成为全球第,7,大死亡原因,FDA,批准的第一个重组,DNA,人胰岛素类似物赖脯胰岛素,HbA1c,检测出现,患有糖尿病的人寿命仍低于一般人群约,15,年,现代糖尿病诊疗历程大事记（部分）,出处详见幻灯解说词,3,RECORD (N=5447),PROactive,(N=5238),2005,2007,Pioglitazone,Rosiglitazone,特定的药物能否降低大血管并发症？,重要临床研究：,探索血糖控制与并发症之间的关系,1970,1990,2000,2010,UGDP (N=600),1970,首次探讨“控制血糖能否预防糖尿病并发症？”,DCCT (N=1441),1993,控制血糖可减少,1,型糖尿病患者微血管并发症,UKPDS (N=5012),1998,控制血糖可减少,2,型糖尿病微血管并发症,ACCORD (N=10251),VADT (N=1791),2008,设定具体血糖控制目标，能否降低大血管并发症？,ADVANCE (N=11140),特定降糖药，特定血糖目标是否降低大血管并发症？,2016,明确特定药物治疗能否降低糖耐量降低病人心血管相关事件的发生率和死亡率,NAVIGATOR,(N=9306),2010,ACE,（,N=7500?,）,4,糖尿病治疗措施之惑,事实上，如果从公共卫生和整个社会的立场来看糖尿病的话，过去,200,年对于攻克该疾病几乎没有取得进展，并且如今我们的情况可能比,1812,年更糟糕,Kenneth S. Polonsky, N Engl J Med 2012;367:1332-40.,5,优化的血糖管理策略应该何去何从？,6,近期，权威指南的推荐均显示出,对糖尿病患者个体化血糖管理的趋势,2010,中国,2,型糖尿病指南,DiabetesCare.2012 Oct;35(10):e70; author reply e72-3.,Can J Diabetes 37 (2013) S4eS7,Endocr Pract.2013Mar-Apr;19(2):327-36.,7,糖尿病治疗策略的发展新方向：,个体化血糖管理策略,个体化,8,现状,以治疗为主,预测、预防,以统一治疗方案为主,个体化治疗,以临床分型为主,分子分型,未来,Adapted from,Ji Linong NNDU Feb. 2010,*,个体化医疗,:,根据每个病人独特的个体特征提供量体裁衣式的医学诊疗服务,个体化诊疗代表现代医学发展方向,9,机遇与挑战,2,型糖尿病的个体化策略,患者个体差异,：,致病病因个体化,人口学特征,病理生理学差异（不同的胰岛素抵抗状态和或分泌缺陷）,基因学,差异,：在,个体的胎儿期、成长、成熟和衰老的关键时间窗内，易感等位基因的联合作用和累积变异基因负荷量对环境因素的敏感性是,2,型糖尿病发病机制中主要决定因素,临床上主要按照胰岛素抵抗为主,/,胰岛素分泌不足为主进行治疗，目前还不能按照个体化的病因进行治疗,。,Nathan DM . 2009 EASD OP,10,近年大型临床研究带来的启示：,伴心血管疾病患者降糖目标值宜更宽松,特征,ACCORD,ADVANCE,VADT,研究样本量,10251,11140,1791,平均年龄,62,66,60.4,T2DM,病程,10,年,8,年,11.5,年,CVD,病史,35%,32%,40%,BMI,32,28,31,基线,A1c,8.3%,7.5%,9.4%,A1c,达标,6.4% vs.,7.5%,6.5% vs.,7.3%,6.9% vs.,8.4%,CVD,事件相对降低,0.90(0.78-1.04),0.94(0.84-1.06),0.88(0.74-1.05),死亡率相对降低,1.22(1.01-1.46),0.93(0.83-1.06),1.07(0.80-1.42),N Engl J Med 2008;358:2545-59.,N Eng J Med 2008;358(24):2560-72,N Engl J Med. 2009;360(2):129-139.,ACCORD,、,ADVANCE,和,VADT,研究分析,11,心血管疾病的病情越严重，,降糖目标值应该越宽松,Ann Intern Med. 2011;154:554-559.,降糖目标值,严格,降糖目标值,相对宽松,降糖目标值,宽松,6.0%,7.0%,8.0%,确诊的心血管疾病,无,心血管疾病,晚期的微血管病,无,早期的微血管病,心血管疾病状况与降糖目标值的设定示意图,12,众口难调：血糖管理亦应个体化,Diabetes Care. 2011;,34 Suppl 2:,S191-6,13,2009,年,/2010,年,ADA,指南：,控制目标的个体化设定,Standards of Medical Care in,Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61,Standards of Medical Care in,Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,更严格的血糖控制,适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病,控制目标,; A1C 7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更低,更,宽松的血糖,控制,适应,人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血 管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程,长,控制,目标：比,A1C 7%,要宽松的血糖控制,目标,特殊,人群的,血糖控制,14,2010,中国,2,型糖尿病防治指南：,血糖控制目标应个体化,一般情况下，,HbA,1c,的控制目标,应小于,7%,。但血糖控制目标应个体化,。,病程较,短、预期寿命较长、没有并发症、未,合并心血管疾病,的,2,型糖尿病患者在不发生,低血糖,的情况下，应使,HbA,1c,水平尽可能接近,正,常水平,。,而,儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期,寿命,较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等,患者,血糖控制目标宜适当放宽。,中国医学前沿杂志（电子版）,2011,年第,3,卷第,6,期,15,2012 ADA/EASD,联合声明：,降糖目标和降糖方案的制定应个体化,联合申明对,2,型糖尿病患者的个体化治疗提出了,7,点建议，其中第,1,条就指出：,必须根据患者具体特点制定个体化的血糖控制目标和降糖方案,Diabetes Care. 2012; 35(6):,1364-79.,16,下列情况,A1c,可在,7.18.5%,：,预期寿命有限,高功能依赖,冠脉病变广泛，缺血事件高危,多种疾病共存,反复发作的严重低血糖,未察觉的低血糖,已联用数种药物，,A1c,仍难以降至,7%,的长病程患者，包括基础餐时胰岛素治疗,2013,加拿大糖尿病防治指南：,降糖目标值应该个体化,Can J Diabetes 37 (2013) A3A13,A1c,6.5%,作为部分,2,型糖尿病患者的降糖目标，可降低高血糖引起的肾病及视网膜病变风险，但需平衡低血糖风险,大多数,1,型和,2,型糖尿病患者,6.0%,8.5%,7.0%,7%, ,7%,17,2013,年,ADA,糖尿病指南：,A1c,控制目标值个体化,大部分非妊娠成人：,7.0%,如果降糖措施无明显低血糖或其他不良事件，糖尿病病程短、预期寿命长、无显著,CVD,患者：,6.5%,严重低血糖病史、预期寿命有限、严重微血管或大血管并发症、严重并发症和糖尿病病程长的患者,8%,Diabetes Care.2013;36:.S11-S66,18,2013,年,AACE,指南：,降糖目标和措施个体化,A1c,控制目标必须个体化,降糖措施选择必须个体化,Endocr,P,ract.,2013;,19(2):,327-36.,19,6.5%?,7.0%?,8.0%?,所有糖尿病患者是否都应该将血糖降至同样的目标值？,Clinical Diabetes Volume 30, Number 2, 2012,降糖目标：不能搞“一刀切”！,20,展望：即将在年底出台的,2013,年,CDS,新版糖尿病诊疗指南,HbA1c,在诊断中的价值？,糖尿病前期人群的干预策略？,糖尿病的诊治流程？,不同降糖药物的重新定位？,21,随着临床证据的不断完善，糖尿病的诊疗规范性文件也在不断细化，个体化治疗策略不断清晰,伴有心血管疾病的糖尿病患者,2013,年美国儿童与青少年的,2,型糖尿病管理指南,住院糖尿病患者,伴有肾功能异常的糖尿病患者,易发生低血糖的糖尿病患者,儿童及青少年糖尿病患者,老年糖尿病患者,伴有卒中的糖尿病患者,2012,年美国糖尿病学会（,ADA,）和美国老年医学会（,AGA,）联合公布有关老年糖尿病的共识,2012,心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识,2012,年瑞典内分泌学和糖尿病学会伴肾病的糖尿病患者的治疗建议,2012,中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识,2013,年中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,2010,年缺血性卒中,/,短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识,22,随着病情进展，低血糖发生频次逐渐升高，,是降糖治疗中需要注意的另一问题,Diabetes Metab Res Rev,.,2008; 24: 353,-,63.,糖尿病病程（年）,血管并发症的发病率,低血糖频率的,风险增加,T2DM,随着病情的进展，出现内源性胰岛素绝对减少时，胰岛素和胰高血糖素对血糖的下降不再产生反应，低血糖风险逐步增高，出现自主神经功能减退（,HAAF,）,T2DM,病程发展到后期时，患者的低血糖风险大大增高,J Clin Endocrinol Metab. 2009 Mar;94(3):709-28.,23,低血糖是预测心血管死亡首要因素,低血糖,HbA1c,HDL,年龄,既往事件,0,2,4,6,8,10,12,4.042(1.449,11.276),1.213(1.038,1.417),0.699(0.536,0.910),2.090(1.518,2.877),3.116(1.744,5.567),风险比（可信限）,P,值,0.01,0.02,0.01,0.01,0.01,Duckworth WC et al. ADA, OP. June 2008.,24,采用个体化治疗方案的重要原因,低血糖,根据个体患者的病理生理缺陷及临床特征从以下三个方面来设定,HbA,1c,的控制目标：,1,）患者血糖控制收益,2,）出现低血糖事件风险,3,）低血糖事件引发的后果,1 Eldor and Raz Rev Diabet Stud, 2009, 6(1):6-12 ),2 Del Prato S et al., Int J Clin Pract.2010;64(3):295-304.,25,Arch Intern Med. 2001;161:1653-9,不同降糖措施，低血糖风险不同,降糖药引起低血糖所占的比例,注：,2,型糖尿病患者（,N=1055,），平均随访：,6.5,年,饮食,胰岛素,磺脲类,二甲双胍,胰岛素,+,任一降糖药,胰岛素,+,磺脲,+,二甲双胍,26,Diabetes Res Clin Pract. 2010 Sep;89(3):e66-8.,血糖水平（,mg/dL,）,治疗前,治疗后,201.7,174.3,降低餐后血糖,100,50,0,150,200,250,75.6,126.9,更少餐前低血糖,早餐后,午餐前,30,例每周至少经历,2,次午餐前低血糖华人,2,型糖尿病患者，早餐喜食粥，在早餐前给予阿卡波糖,50mg,后，血糖的改善情况：（患者基线,HbA,1c,：,7.4 1.0%,）,阿卡波糖有效降糖的同时，,减少餐前低血糖风险,27,阿卡波糖可用于不同合并症,2,型糖尿病患者,Cardiovascular Diabetology 2013, 12: 62,不同合并症的,2,型糖尿病患者降糖药物选择的专家意见,28,总结,糖尿病严重影响患者生存时间，我国已成为糖尿病全球第一大国,200,年来糖尿病诊疗措施在不断进步，优化的糖尿病管理应遵循个体化的策略,针对糖尿病患者年龄、合并症和预期寿命等指标，应为患者制定个体化的血糖管理措施，这样才能使临床治疗获益最大化,阿卡波糖减少餐前低血糖风险，可用于不同合并症,2,型糖尿病患者,29,