抗生素知识回顾

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,抗生素知识回顾,1,一、抗菌药物,二、作用机制及细菌的耐药性,三、抗菌药物的分类,四、常见感染性疾病的病原体特点,五、抗菌药物的不良反应,2,定义：对病原微生物有抑制或杀灭作用，用,于防治病原微生物感染性疾病的药物。,包括： 抗菌药,抗真菌药,抗病毒药,抗微生物药物,3,宿主、药物和病原体直接关系,4,5,药物,对细菌,MIC,感染部位浓度,结果,药代动力学,吸收、分布、代谢、排泄,（给药方案）,药效学,临床效果,细菌清除,患者依从性,耐受性,耐药产生,MIC:,最小抑菌浓度,MBC:,最小杀菌浓度,5,常用术语,最小抑菌浓度(MIC),可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度,最小杀菌浓度(MBC),杀死99.9的供试微生物所需的最低药物浓度,抗菌药物后效应,(,PAE,),撤药后仍然持续存在的抗微生物效应,半数致死剂量,(,LD,50,),在预定时间之内，导致50%被暴露个体死亡的剂量,半数有效量,(,ED50,),引起50最大反应强度的药量,时间依赖性杀菌效应,感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用,剂量依赖性杀菌效应,杀菌效应的增强与药物浓度升高有关, -内酰胺酶,有细菌产生，并能破坏许多 -内酰胺类抗生素的酶。 -内酰胺酶抑制剂是能抑制 -内酰胺酶的抗生素,6,长半衰期的抗菌药,头孢三嗪：6-8h,罗红霉素：11.9h,阿奇霉素：,41h,培氟沙星：7.5-11h,洛美沙星：6.81-7.45h,甲砜霉素：8小时,1-2次/天给药即可,短半衰期的抗菌药,大多数青霉素：1h,泰能： 1h,个别三代头孢,四代头孢 1-2h,一日量分多次给,7,易通过血脑屏障的药：,磺胺类，,甲砜霉素,，头孢呋辛，氨曲南，林可霉素，磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类,8,胃肠浓度高的药,萘啶青霉素，氨基糖甙类,骨组织浓度高的药,甲砜霉素,，林可霉素，头孢孟多,肝胆汁中浓度高的药,菌必治，哌拉西林，头孢派酮，,甲砜霉素,尿液浓度高的药,哌拉西林，头孢呋辛，头孢西丁，头孢美唑，菌必治，,头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类，万古霉素，氟康唑等,9,致病菌可以对所有抗菌药物产生耐药性，即使是结构全新的抗生素，也会有相应的耐药菌的产生，只是一个时间性问题。,10,作用部位,机制,抗菌药物,主要靶位,细胞壁,阻断细胞壁合成,青霉素类,头孢菌素类,转肽酶,转肽酶,核糖体,阻止核糖体,蛋白合成,糖肽类,磷霉素类,环丝氨酸,杆菌肽,甲砜霉素类,大环内脂类,林可霉素类,四环素类,氨基糖甙类,乙酰-D-丙氨酰-丙氨酸多聚酶,丙酮酸UDP-NAG转移酶,丙氨酸消旋酶/合成酶,异丙基磷酸酶,肽链转移酶,转位酶,肽链转移酶,伸长因子G,核糖体亚基A位,核酸,阻断DNA,RNA合成,喹诺酮类,利福霉素类,呋喃类,初始合成阶段和转运过程,DNA旋转酶,RNA聚合酶,DNA支架结构,细胞膜,叶酸合成,影响细胞浆膜通透性,影响叶酸代谢,多粘菌素,磺胺类,甲氧苄胺嘧啶,DNA支架结构,磷脂,二氢叶酸合成酶,二氢叶酸还原酶,11,万古霉素,使用增加,G+,球菌问题,克雷白菌属,大肠杆菌属,（,ESBLs,）,碳青霉烯类,使用增加,金属酶,卡巴配能酶,绿脓杆菌耐药,不动杆菌耐药,G-,杆菌问题,真菌感染,过去,10,年抗生素应用变化,所带来的严重的耐药问题,肠球菌属,(,MRSA,),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(,MRSE,),耐甲氧西林表皮葡萄球菌,(,VRE,),耐万古霉素肠球菌,(,VRSA,),万古霉素耐药金黄色葡萄球菌,(,VRSE,),耐甲氧西林表皮葡萄球菌,12,肺炎链球菌 青霉素不敏感株,葡萄球菌,(,MRSA,),耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,、,(,MRSE,),耐甲氧西林表皮葡萄球菌,、,肠球菌 万古霉素耐药 (,VRE,),肠杆菌科 青、头孢等,内酰胺类耐药,肠杆菌属 第三代头孢菌素类耐药,真菌感染增多 耐药升高,13,14,繁殖期杀菌剂,水溶性好，组织分布广,毒性低,对敏感菌疗效肯定,价廉,15,具有青霉素类优良属性,（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）,广谱、覆盖常见致病菌,耐酶、耐酸,副反应少,16,抗菌药物的分类,类别,代表药物,-内酰胺类,青霉素,阿莫仙(青霉素)、阿乐欣(阿洛西林),头孢菌素,先锋V(头孢唑啉)、泛捷复(头孢替安)、西力欣(头孢呋辛)、罗氏芬(头孢曲松)、马斯平(头孢吡肟),单环,-内酰胺类,倍能(美罗培南),-内酰胺抑制剂及复方制剂,特美汀(克拉维酸/替卡西林)、优立新(舒巴坦/氨苄西林),氨基糖苷类,依克沙(异帕米星),大环内酯类,罗力得（罗红霉素）、希舒美(阿齐霉素)、诺邦(克拉霉素),林可霉素类,林可霉素,四环素类,四环素、多西环素,氯霉素类、利福霉素类,普施捷（甲砜霉素）、利福霉素,喹诺酮类,泰利必妥(氧氟沙星)、希普欣(环丙沙星)、氟啶酸(依诺沙星)、巴沙(司帕沙星),糖肽类,稳可信(万古霉素),磺胺类,磺胺甲恶唑、甲氧苄啶,抗真菌药,制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑,17,抗G,+,菌,抗G,菌,一代 +,二代 +,三代 +,四代 +,+,+,+,+,18,分类,第一代,抗菌谱,对,-,内酰胺,酶稳定性,肾毒性,代表药,窄，与,PG,相似,G+ 2,、,3,代,G-,差,第二代,比一代广,G+ 1,代，,2,代,部分对厌氧菌有效,对绿脓杆菌无效,第三代,更广,G+ 1,、,2,代,对绿脓杆菌、,厌氧菌有效,第四代,G+,作用增强,G- 3,代,对绿脓杆菌、,厌氧菌有效,不稳定（但对金葡菌所产的酶稳定）,较稳定,高度稳定,对多种,-,内,酰胺酶稳定,有,较一,代轻,基本无,基本无,头孢噻吩，头孢唑林,头孢氨苄，头孢拉定,头孢羟氨苄，,头孢孟多,头孢呋辛,头孢西丁,头孢噻肟,头孢哌酮,头孢曲松,头孢他定,头孢吡肟,头孢匹罗,头孢利定,19,第一代,药名,作用菌,头孢噻啶,(cephaloridine,，先锋,2,号,),头孢噻吩,(cephalothin,，先锋,1,号,),头孢氨苄,(cephalexin,，先锋,4,号,),头孢唑啉,(cefazolin,，先锋,5,号,),头孢拉啶,(cephradine,先锋,6,号,),头孢匹林,(cephaprin,先锋,8,号,),头孢羟氨苄,(cefadroxil),对革兰阳性菌有较强的作用,包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、厌氧链球菌,但对耐甲氧西林葡萄球菌,(MRS),、肠球菌、耐青霉素的肺炎链球菌耐药。,对革兰阴性杆菌如大肠埃希菌、克雷伯菌中度敏感,对假单胞菌、变形杆菌、沙雷菌和肠杆菌属耐药。,20,第二代,药 名,作用菌,头孢羟唑,(,又称多孢孟多，,cefamandole),头孢呋辛,(cefuroxime,zinacef,西力欣,),、头孢尼西,(cefonicid),头孢雷特,(ceforanide),头孢克洛,(Cefaclor,头孢氯氨苄,),头孢丙烯,(Cefprozil),对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（包括耐氨苄西林菌株）活性强,。,21,第三代,药名,作用菌,注射用:,头孢噻肟 (cefotaxime,claforan,凯复隆)头孢曲松(ceftriaxone,头孢三嗪,菌必治)、头孢唑肟(ceftizoxime,epocelin),头孢他啶(ceftazidime,fortum,复达欣),头孢哌酮(cefoperazone,Cefobid,先锋必),口服用:,头孢克肟(cefixime),头孢布坦(ceftibuten),头孢迪尼(cefdinir),头孢泊肟(cefpodoxime),对革兰阴性肠杆菌科和铜绿假单胞菌具有强大的抗菌活性,;,对第一、二代头孢菌素耐药的革兰阴性菌敏感,;,第三代口服头孢菌素对革兰阴性及阳性菌具有更广谱的抗菌活性,但所有口服药对肠球菌、铜绿假单胞菌及不动杆菌无抗菌活性,。,22,第四代,药名,作用菌,头孢匹罗(cefpirome),头孢匹美(cefepime),（又称头孢吡肟）和cefclidin,该品和1型,-内酰胺酶亲和力低,稳定性强,23,其他,-,内酰胺类抗菌药物,单环类（单胺菌素类）,氨曲南,卡芦莫南,头霉素,头孢西丁,头孢美唑，,头孢替安,碳青霉烯类,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,欧他培南,与内酰胺酶抑制剂的复合制剂,舒巴坦(青霉烷砜):,氨苄西林,头孢哌酮,克拉维酸(棒酸):,阿莫西林,替卡西林,他唑巴坦:,哌拉西林,氧头孢烯类,拉他头孢,24,窄谱对G-杆菌有强大活性,G-球菌,对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好,对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿,对阳性球菌和厌氧菌无效,25,常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦,二代头孢特点抗厌氧菌,耐受ESBL,26,亚胺培南,（imipenem）,亚胺培南抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G,菌、G,菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；,嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；,临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁(cilastatin，无抗菌作用)(泰能)合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性,碳青霉烯类,27,美罗培南美,（meropenem）,罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用；,对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强；,分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿；,对内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加,碳青霉烯类,28,三代头孢抗厌氧菌,拉氧头孢 moxalactam出血倾向,氟氧头孢Flomoxef血浓度高,未见出血倾向,29,氨苄西林舒巴坦优立新,阿莫西林克拉维酸安美汀,替卡西林克拉维酸特美汀,头孢哌酮舒巴坦舒普深,哌拉西林他唑巴坦特治新,-,内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，,TEM,酶和,SHV,酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在,30,31,作用机制,大环内酯类抗生素可逆结合在细菌核糖体,50S,大亚基的,23S,单位上,抑制肽酰基转移酶，影响核蛋白位移,抑制细菌蛋白合成和肽链的延伸。,结合,特异,大环内酯类抗生素,抑制,阻止,核蛋白位移,蛋白质的合成,核糖体,50S,亚基的,23S,肽酰转移酶作用位点,32,14元环:,红霉素,克拉霉素,罗红霉素,地红霉素,氟红霉素,15元环:,阿奇霉素,16元环: 麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,乙酰螺旋霉素,乙酰麦迪霉素,柱晶白霉素,大环内酯类,33,种类,抗菌作用,常用的有红霉素(etythromycin)、柱晶白霉素(kitasamycin)、麦迪霉素(medemycin)、乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin) 。,新一代大环内酯类有克拉霉素(clarithromycin)、罗红霉素(roxithromycin)、地红霉素(dirithromycin)、氟红霉素(flurithromycin)、阿奇霉素(azithrymocin)、罗地霉素(rokitamycin)和米欧卡霉素(miocamycin),抗菌谱和青霉素相仿,新一代大环内酯类药物具有调节免疫功能、增强单核-吞噬细胞吞噬的功能。,34,大环内酯类特点,不同品种之间有部分交叉耐药性,碱性环境中抗菌活性强，,pH需氧菌,外科危重病人侵袭性,深部真菌,感染也越来越多,53,54,抗菌药物各种不良反应中最常见的一种，,严重程度随剂量和疗程延长而增加。,主要表现在,肾、神经系统、肝、血液、,胃肠道、给药局部,等方面。,55,肾毒性,大多数经肾脏排泄， 肾小管中药物浓度较血中更高。,严重肾小管坏死。有的表现免疫反应性间质性肾炎。,氨基糖苷与肾皮质特殊亲和力，皮质中浓度是血中,5-20,倍；,SM,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,奈替米星,磺胺类：尿中形成结晶，引起梗阻伴肾病；,RFP,：间质性肾炎；,万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。,56,神经精神系统,青霉素脑病： 是对脑皮质直接作用发生毒性反应。,用药后,20-72h,，最快,8h,，迟则,9,天。,细胞外浓度,8-10u/ml,，可诱发癫痫。,头孢唑啉、头孢噻啶：在肾功能不全病人出现惊厥等。,氧氟沙星、环丙沙星：老年人慎用，因为易通过血脑屏障，,出现多动、自言自语、幻视、幻听等。,甲硝唑：共济失调。,SIM,、,INH,、,EMB,：周围神经病变。,万古霉素：有一定耳毒性。,氨基糖苷类：前庭功能、听力损害。,亚胺培南：每日,4g,，可出现惊厥。,57,肝毒性,对肝脏直接毒性刺激,或过敏反应,或影响酶的代谢,无味红霉素 肝毒性强,INH,、,RFP,肝毒性药物,58,血液系统,阿莫西林,RFP,白细胞,氨苄西林 喹诺酮类 减少,SM,两性霉素,B,血小板,妥布霉素,氯霉素 再生障碍性贫血,59,胃肠道,四环素类 、大环内酯类引起恶心、呕吐、腹泻等。,60,局部,青霉素：肌注部位硬结形成。,红霉素：血栓性静脉炎。,61,其他,1,、,对牙齿的影响：四环素类。,2,、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。,3,、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。,4,、不纯制剂的发热反应：两性霉素,B,。,5,、心脏的损害：两性霉素,B,和万古霉素、青霉素。,6,、赫氏反应：治疗梅毒。,7,、戒酒硫样反应：见于头孢菌素，,表现,Bp,上升，心率加快，颜面潮红。,62,63,