内科学肺炎中文本科生第八版

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内科学肺炎中文本科生第八版,肺部感染性疾病,第一节 肺炎概述,第二节 细菌性肺炎,第三节 其他病原体所致肺部感染,第四节 肺脓肿,肺炎概述,肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。,肺炎概述,流行病学,病死率,门诊患者肺炎病死率,1-5%,住院患者平均为,12%,入住重症监护病房者约为,40%,多耐药菌（,MDR,）,-,超级细菌,肺炎概述,病因、发病机制和病理,气管隆突以下的呼吸道无菌,是否发生肺炎取决于：病原体和宿主因素,社区获得性肺炎患病途径：空气吸入、血行播散、邻近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌的误吸。,医院获得性肺炎患病途径：前述、误吸胃肠道的定植菌、通过人工气道吸入环境中的致病菌,肺炎概述,解剖分类,1.,大叶性,(,肺泡性,),肺炎,肺段、肺叶实变,多为肺炎链球菌,2.,小叶性,(,支气管性,),肺炎,经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管,及肺泡的炎症,细菌、病毒、支原体,3.,间质性肺炎,以间质为主,细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌,肺炎概述,病因分类,1.,细菌性,: G+,球菌, G-,杆菌,厌氧菌,2.,非典型,:,支原体，衣原体，军团菌,3.,病毒性,:,冠状病毒,流感病毒，呼吸道合胞病毒,4.,真菌性,:,念珠菌，曲霉菌，隐球菌，肺孢子菌,5.,其他病原体,:,立克次体,(Q fever),，寄生虫等,6.,物化因素：放射性肺炎，化学性肺炎，类脂性肺炎,肺炎概述,患病环境分类,社区获得性肺炎,（,CAP: Community-acquired pneumonia,）,医院获得性肺炎,（,HAP: Hospital-acquired pneumonia,）,肺炎概述,CAP,定义：医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,肺炎概述,CAP,临床诊断依据：,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；,发热,肺实变体征和（或）闻及湿性啰音,WBC1010,9,/L,或,410,9,/L,，伴或不伴中性粒细胞核左移,胸部,X,线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,以上1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断,肺炎概述,CAP,常见病原体,肺炎链球菌,支原体,衣原体,流感嗜血杆菌,呼吸道病毒,肺炎概述,HAP,定义：患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院,48,小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎（,VAP,）和卫生保健相关性肺炎（,HCAP,）。,肺炎概述,HAP,诊断依据：,X,线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎：,1.,发热超过,38,2.,血白细胞增多或减少,3.,脓性气道分泌物,CAP and HAP,CAP,HAP,起病时间 入院,48h,内 入院,48h,后,基础状态 健康,老年，有基础疾病，术后,免疫功能缺陷,病原体,G+,球菌,G-,杆菌,感染途径 空气吸入,吸入口咽部的分泌物,起病状态 急性 慢性,临床表现 典型,不典型,X-,线 大叶性,小叶性,治疗反应 敏感,不敏感,预后 好,差,肺炎的诊断程序,确诊,1.,肺结核？,2.,肺癌？,3.肺血栓栓塞症？,4,.,非感染性肺部浸润？,评估严重程度,重症肺炎标准,确定病原体,痰、吸引、毛刷、灌洗、针吸、血和胸水培养、尿抗原、血清学检查,治疗,CAP,：大环内酯类单用？,重症肺炎：大万能？,停用抗生素的指征,治疗无效的考虑,肺炎链球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,病原学,肺炎链球菌：,G+,为寄生在口腔和鼻咽部的正常菌群,毒力与荚膜多糖有关,不产生毒素：无组织坏死和空洞,不留瘢痕,发病机制和病理,受凉,淋雨,防御机能,纤毛运动能力,病毒,酗酒,疲劳,充血期,红肝样变期,灰肝样变期,消散期,临床表现,症状,:,寒战,高热 细菌侵袭,咳嗽,咳痰,(,铁锈色,),分泌增加,胸痛 胸膜受累,呼吸困难,V/Q,比值失调,腹痛 膈肌上部胸膜受累,临床表现,体征,:,视诊,:,口唇单纯疱疹,呼吸动度,触诊,:,触觉语颤,叩诊,:,浊音,听诊,:,支气管呼吸音,湿罗音,并发症,胸膜炎,(,反应性,):,纤维素性，脓胸,感染性休克,其他,: (,败血症,),中毒性心肌炎,心包炎,脑膜炎,实验室检查,WBC : (10-20) 10,9,/L, N,(,核左移，伴中毒颗粒,),痰检查,: G,+,链球菌,X,线 检 查,典型表现,:,呈叶和段的浸润阴影或实变影,可见支气管充气征,消散期：可见“假空洞”,诊 断,症状,体征,血白细胞增加,胸部,X,线表现,鉴 别 诊 断,肺结核,肺癌,急性肺脓肿,(,早期阶段,),肺栓塞,非感染性肺部浸润,:,肺间质纤维化,肺不张,治 疗,抗生素：青霉素,青霉素,(+):,氟喹诺酮类,（左氧氟沙星，莫西沙星）,严重或耐药,:,头孢类，万古霉素，替考拉宁,支持疗法,:,卧床休息,氧疗,补液,止咳：干咳,葡萄球菌肺炎,Staphylococcal Pneumonia,病 原 学,葡萄球菌,: G+,球菌,寄居在人上呼吸道和皮肤,致病力,毒素,酶,过氧化氢酶,凝固酶,(+): 金黄色葡萄球菌,(-): 表皮葡萄球菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA),发 病 机 制,金葡菌,吸入,小叶肺炎,支气管肺炎,金葡菌,血循环播散,双肺及其他脏器多发脓肿,糖尿病，,AIDS,，肝病，长期卧床，意识障碍,皮肤粘膜破口，静脉插管，吸毒,临 床 表 现,症状,:,寒战,高热,胸痛,咳嗽,黄脓痰,严重,:,休克,体征,:,早期阶段,:,正常,湿罗音,并 发 症,脓胸,气胸,多发转移脓肿,:,脑膜炎,骨髓炎,心包炎,软组织脓肿,关节炎,实验室检查,WBC : (,核左移，伴中毒颗粒,),严重病例,: WBC(-) or,痰培养,血培养,:,常为阴性,X,线检查,片状渗出或实变影，伴或不伴空洞形成,双肺多发球形病灶，伴空洞形成,液气囊腔,易变性（CSS、COP）,诊 断,易患因素,症状,WBC,胸部,X,线表现,痰培养,治 疗,抗生素,:,青霉素,- 90%,耐药,半合成青霉素：氨苄西林，苯唑西林,甲氧西林,MRSA,：万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺,脓肿引流,军团菌肺炎,Legionnaires Pneumonia,病 原 学,肺炎军团菌,:,G,-,杆菌，细胞内生长,1976,年费城退伍军人中大爆发,221,患病，,34,人死亡,存在于自然界及人工水系,非呼吸道正常菌群,发病机制及病理,传播途径,:,空气飞沫,空调系统,双侧或单侧浸润影像，少量胸腔积液,误吸,临 床 表 现,Pontiac,热,:,自限性,流感样症状,肺炎,:,咳嗽，多无痰,高热，肌痛,多脏器受累,:,胃肠道,中枢神经系统,肾功能障碍,低钠血症,实验室检查,WBC,或正常,间接荧光抗体,:,1: 128,呈,4,倍增加,1:256,X,线 检 查,双侧或单侧浸润影,常见,:,多叶,多形,多变,诊 断,症状,WBC,抗体,胸部,X,线表现,治 疗,抗生素,:,大环内酯类,:,红霉素,首选,相对量大,注意副作用,:,肝脏，听力,氟喹诺酮：左氧氟沙星，莫西沙星,利福平,肺炎支原体肺炎,Mycoplasma Pneumonia,病 原 学,肺炎支原体,:,能独立生活的最小微生物,无细胞壁,传播途径,:,吸入呼吸道分泌物,临 床 表 现,起病缓慢,发热,多为刺激性干咳,肺外表现多见,实验室检查,支原体抗体,:,1:320,或呈,4,倍增加,冷凝集试验,:,阳性,WBC,：正常或略增高，,N,增加,X,线检查,多种形态渗出影,下野多见,治 疗,抗生素,:,大环内酯类,:,首选,红霉素,阿奇霉素,氟喹诺酮,:,左氧氟沙星，莫西沙星,四环素,止咳,病毒性肺炎,Viral Pneumonia,SARS,H5N1,高致病性人禽流感病毒性肺炎,甲型流感病毒：正粘病毒科,禽流感病毒中,H5N1,亚型死亡率高,传播途径,禽-人传播,环境-人传播,人-人传播？,临床表现,发热,咽痛，流涕，鼻塞,咳嗽,头痛，肌肉酸痛，全身不适,部分病例：恶心、呕吐，腹泻，稀水样便,严重病例：肺炎，呼吸衰竭，多脏器衰竭,实验室检查,WBC,：正常或降低,病原学检查,病毒核酸检测：,RT-PCR,咽拭子、痰,病毒分离,血清抗体：双份，呈,4,倍增加,X,线检查,合并肺炎时可见片状阴影,重症病例，胸部影像进展迅速，,合并,ARDS,时，呈“白肺”。,治 疗,一般治疗：休息，多饮水，退热。,抗病毒治疗：,神经氨酸酶抑制剂：达菲,（奥司他韦,oseltamivir),48h,（最好,36h,）内应用最佳,75mg bid po 5,天,病例：男，,28,岁,2009,年,10,月,31,日,2009,年,11,月,3,日,肺真菌病,肺念珠菌病,肺曲霉病,肺隐球菌病,肺孢子菌病,肺念珠菌病,支气管炎型,阵发性刺激性咳嗽,白泡沫塑料状稀痰,痰稠如糨糊状,肺炎型,白色泡沫黏痰，有酵臭味，胶冻状,肺念珠菌病,诊断：,痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性,真菌培养念珠菌生长且2次培养为同一菌种（血行播散者除外）,血清G实验连续2次阳性,确诊仍需组织病理学的依据。,肺 曲 霉 病,pulmonary aspergillosis,肺曲霉病,烟曲霉为主,确诊：组织培养及组织病理学检查,分型,侵袭性肺曲霉病（最常见）,气管支气管曲霉病,慢性坏死性肺曲霉病,曲霉肿,变应性支气管肺曲霉病,侵袭性肺曲霉菌病,症状：干咳、胸痛，部分咯血，呼吸困难,X-,线：胸膜为基底的多发楔形阴影或空洞,早期：晕轮征（,halo sign,）,肺结节周围环绕低密度影,后期：新月体征,(cresent sign),曲 霉 肿,曲菌球,在肺内原有空洞内繁殖、蓄积,症状：刺激性咳嗽，反复咯血，甚至大咯血,X,线：原有慢性空洞内一团球影，随体位而在空腔内移动,变应性支气管肺曲霉菌病,ABPA,（,allergic bronchopulmonary aspergillosis),烟曲霉引起的气道高反应性,哮喘样发作，一般解痉药难以奏效,中央支气管扩张,外周血嗜酸细胞增多,痰烟曲霉培养阳性,治疗,侵袭性,气管支气管 首选伏立康唑,慢性坏死性,曲霉肿 首选手术治疗,ABPA 首选 糖皮质激素,肺孢子菌肺炎,PCP（pneumocystis pneumonia),旧称卡氏肺囊虫,PCP是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会性感染疾病,肺孢子菌肺炎,见于早产儿、营养不良儿,多见于免疫缺陷患者,化疗或移植患者病情进展迅速,艾滋病患者进展较缓慢,肺孢子菌肺炎,症状和体征分离现象，即症状虽重，体征常缺如。,外周血嗜酸细胞增加，淋巴细胞绝对值减少。,血气提示低氧血症和呼吸性碱中毒,乳酸脱氢酶明显升高,肺孢子菌肺炎,胸部X线检查,弥漫性肺泡和间质浸润性阴影,双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影,迅速进展呈双侧肺门的蝶状影，呈肺实变，可见支气管充气征。,肺孢子菌肺炎,治疗：,首选复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）,棘白菌素类抗真菌药（卡泊芬净）,糖皮质激素（PaO270mmHg）,肺脓肿,Lung Abscess:肺组织坏死形成的脓腔！,临床特征：高热、咳嗽和咳大量脓臭痰！,X线：一个或多发的含气液平的空洞,坏死性肺炎：多个直径小于2cm的空洞！,男多于女！,肺脓肿,病原体：,金葡,化脓性链球菌,肺克,绿脓,大肠,厌氧菌,病原体：,奴卡菌,卫氏并殖吸虫,军团菌？,曲霉,隐球菌,肺脓肿,吸入性,（单发，右肺，与体位有关，厌氧菌）,继发性,血源性（金葡）,炎症迁延3个月以上称为慢性肺脓肿！,肺脓肿,症状,发热、咳嗽、胸痛、气促、咯血等,10-14天突然咳出大量脓臭痰及坏死物,体征,空瓮音,杵状指（趾）,肺脓肿,X线检查,早期：大片浓密模糊的浸润阴影,中期：圆形透亮区和气液平面,后期：脓腔缩小、消失,最后：残留纤维条索,THANK YOU！,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,