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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急诊手外伤的诊断与处理原则,入院评估,第一步：生命征,第二步：询问病史,第三步：体格检查,第四步：辅助检查,第五步：明确诊断,第六步：术前准备,排除重要脏器的损伤,专科止血,抢救生命,病史,一般情况的了解,受伤的过程,相关病史（既往史、家族史）,查体,全身查体,+,专科查体,专科查体内容,1、,肢体血运（血管）,2、软组织,3、皮肤,4、伤口污染,5、骨骼,6、肌腱,7、神经,8、精神状况,肢体血运障碍,骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定,挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压,血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉,Allens test：,检测尺桡动脉、指动脉,污染状况的判断,污染：伤口是否延迟关闭？,皮肤及软组织状况的判断,严重的皮肤挫伤,是否有皮肤缺损？,是否会术后皮肤的坏死？,软组织损伤的严重程度,是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？,是否会出现术后感染？,32床病例,1.生命征平稳，,只有手部外伤：腕部桡背侧,2.末梢血运可，皮缘整齐、无缺损，伤口污染,轻，无骨外露，伤口内可见断裂肌腱，虎口区,感觉正常-桡神经浅支、无麻木,3.见拇指末节无法伸直。当固定拇指掌指关节,时，指间关节不能主动伸直拇长伸肌腱断裂,可能。,拇指外展无障碍拇长展肌无断裂或不完全断裂,拇指伸肌腱检查需注意,由于完好的拇短伸肌可以将拇指作为一个单元来主动地伸拇指，所以拇长伸肌腱断裂常常被忽视。,虽然拇短伸肌不能单独伸骨间关节，但在有些病人，拇内在肌帮助伸指骨间关节。（,拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌）,肌腱损伤的评估,伸指肌腱,示、中、环、小指伸指总肌腱,示指、小指固有伸肌腱,拇长伸肌腱,拇短伸肌腱,拇长展肌腱,伸肌腱损伤,Boutonniere 指,Mallet,指,肌腱损伤的评估,伸指总肌腱,MP：,伸指不能,PIP：,纽扣畸形（,boutonniere finger ）,DIP：,垂状指（,drop finger）,肌腱损伤的评估,伸腕肌腱,尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱；,指伸肌腱；小指伸肌腱,术中诊断,拇长肌腱断裂,桡侧腕长、短伸肌,神经损伤的判断,感觉的绝对支配区,正中神经：中指末节指腹,尺神经：小指末节指腹,桡神经：虎口区,清创术,清洗,扩创,修复,探查,清洗,创周皮肤的清洗（肥皂水、有机溶剂）,创面的清洗（双氧水、盐水、稀碘伏）,要点：保护创面,要点：血管修复术时禁止使用双氧水,防止使用低渗溶液,消毒,消毒时的注意事项,防止碘酒、酒精流入创面,取皮区不能使用碘酒,扩创,修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及,污染严重的组织,皮缘：皮缘修剪12,mm,脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染,肌腱：尽量保留,神经：予以保留,皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口,探查,延长切口,从正常的解剖结构中分离神经、血管、肌腱等重要的组织,手外科与骨科的重要区别：寻找与回避,修复,顺序：由深至浅 骨骼、肌腱、神经、血管,创面关闭：尽量予以一期关闭,原因：保护重要的组织,修复,何时需要二期关闭伤口,骨筋膜室综合症,人或动物的咬伤,创面污染严重，需要多次清创,开放性损伤超过一期缝合时间,（6-8小时）,电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤,修复,较小的皮肤缺损可以直接缝合,cm,cm,cm,修复,皮肤不能直接缝合怎么办,游离植皮,较大面积皮肤缺损,无神经、肌腱、血管、骨外露,非关节区,修复,皮瓣移位修复创面,适应征,肌腱、神经、血管、骨头的外露,需要进行多次手术,在关节部位,需要改善局部的软组织血供,种类,根据部位、面积等因素,肌腱损伤,修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖。,术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位4,-6,周，4,-6,周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力。,该患者予石膏托外固定：腕关节背伸、拇指内收伸直位。,肌腱的缝合方法,双十字,Kessler,Kleinert,Tsuge,（套圈）,鱼口状,肌腱损伤处理：,正确的术后处理：,a. 清创,b. 石膏托固定位置及时间,c. TAT、抗生素,d. 拆线,e. 功能锻炼,f. 必要的二期处理(13月内),神经损伤,伤口严格清创，损伤神经精细清创,无创神经缝线间断缝合神经外膜,吻合口无张力,术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物。,手部的感觉神经支配,正中神经：手掌桡侧三个半手指,桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口,尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）,神经修复方法,手部皮肤缺损,手掌皮肤,坚韧，弹性差，皮肤不易滑动,有利于握、提等功能,痛觉、实体觉强,手背皮肤,柔软，松驰，有弹性,有利握拳，易撕脱,手部皮肤的特点,指端皮肤缺损的处理,有肌腱骨质外露时,不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复,谢 谢,
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