内科学第10章 心内膜炎

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科学第10章 心内膜炎,目的要求,掌握感染性心内膜炎的临床症状、体征及并发症,掌握感染性心内膜炎的实验室检查、诊断及鉴别诊断，治疗原则及方法,了解感染性心内膜炎的病因、发病原理与病理,了解人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎的特点,概 述,为心内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。瓣膜为最常受累部位,概 述,根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎,概 述,急性心内膜炎特征：,中毒症状明显；,病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；,感染迁移多见；,主要为金黄色葡萄球菌。,亚急性心内膜炎特征：,中毒症状轻；,病程数周至数月；,感染迁移少见；,以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。,自体瓣膜性心内膜炎,病 因,链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的,65%,和,25%,。急性者主要由,金黄色葡萄球菌,引起，亚急性者草,绿色链球菌,最常见,发病机制,亚急性,血流动力学因素,非细菌性血栓性心内膜炎,短暂性菌血症,细菌感染无菌性赘生物,发病机制,急性,发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜,病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累,病 理,赘生物形成导致瓣叶破损，穿孔或腱索断裂,栓塞,迁徙性病灶,免疫系统激活,急性感染性心内膜炎,病 理,大小不等,单个或多个,息肉状,/,菜花状,污秽,灰黄色,干燥质脆,易脱落,由血栓,细菌菌落,炎细胞,少量坏死组织构成,瓣膜破坏稍轻伴肉芽组织,赘生物特点,病 理,二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎,病 理,全身感染表现,心脏症状,栓塞及血管病变表现,并发症,临床表现,临床表现,发热 约,80%,左右病例有不同程度的发热，热型不规则,乏力、纳差、多汗、肌肉关节酸痛、进行性贫血,肝、脾肿大，质软并有轻度压痛,非发绀型杵状指趾,临床表现,心脏杂音 杂音易变是特征性表现,心力衰竭 导致患者死亡的重要原因,心律失常 多为室性期前收缩 其次为房颤,临床表现,脏器栓塞 赘生物脱落可导致动脉栓塞,皮肤黏膜小血管病变 瘀点 ,Osler,结节 呈红色或紫红色结节，略高于皮肤，有明显压痛 ,Janeway,损害 出现在手掌或足底的无痛性小出血点或红斑损害 ,Roth,斑 眼底呈中心发白的棉絮状出血区 指甲下线形出血,指甲下出血,临床表现,并发症,心脏,细菌性动脉瘤,迁移性脓肿,神经系统症状,肾脏,并发症,心脏,心力衰竭为最常见并发症,心肌脓肿常见于急性患者,急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起,化脓性心包炎，主要发生于急性患者,心肌炎,并发症,细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者,迁移性脓肿 多见于急性患者,神经系统症状,脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎,、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,并发症,肾脏,大多数患者有肾损害，包括：,肾动脉栓塞和肾梗死多见于急性患者,免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者,肾脓肿，不多见,实验室和辅助检查,常规及血清学检查,血尿常规异常,ESR,和,CRP,升高,RF,阳性,血清免疫复合物阳性,实验室和辅助检查,血培养,诊断本病最重要方法,每隔,1,小时,1,次共取,3,个血标本,用过抗生素者，停药,2,7,天后采血,无需在体温升高时采血,每次取静脉血,10,20ml,作需氧和厌氧培养，至少应培养,3,周,实验室和辅助检查,X,线检查,肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征,主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,实验室和辅助检查,心电图,偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞,实验室和辅助检查,超声心动图,能发现瓣膜上赘生物，检出率约为,50%,，确诊感染性心内膜炎有极大帮助,TEE 二尖瓣后叶赘生物,实验室和辅助检查,IE,诊断标准,主要标准,血培养,(+),两次,IE,证据,赘生物,(,超声心动图,),新的瓣膜关闭不全,IE,诊断标准,次要标准：,1.,易患因素：基础心脏病等,2.,发热：体温,38,度,3.,血管征象,4.,免疫反应,5.,病原学证据,(,血培养,+,，但未达主要标准,),IE,诊断及鉴别诊断,2,个主要标准,1,个主要标准,+ 3,个次要标准,5,个次要标准,下列情况高度疑诊,IE,：,器质性心脏病患者或心脏手术后出现不明原因发热,1,周以上,心脏杂音变化，尤其是短期内出现杂音变化及出现新的杂音,不明原因的栓塞,不明原因的顽固性心力衰竭,不明原因的肾功能损害,IE,诊断及鉴别诊断,治 疗,抗微生物药物治疗最重要,用药原则：,选用杀菌抗微生物制剂,早期应用，连续,3,5,次血培养后即开始治疗,剂量要足，疗程要长，需,4,6,周,静脉给药,联合用药,病原微生物不明时，可经,经验性用药,治 疗,经验治疗,已知致病微生物的治疗,治 疗,病情稳定或治愈半年后，据情况酌情予以手术治疗，主要的手术方法是人工瓣膜置换术,主要指征,充血性心衰,(NYHA III IV),持续败血症,再发栓塞,次要指征,心内脓肿,窦瘤破裂,抗生素无效,霉菌性,左侧急性金黄色葡萄球菌,IE,伴心衰,再发,预 后,未治疗的急性患者几乎均在,4,周死亡。亚急性者的自然史一般,6,个月,治愈后的,5,年存活率仅,60,70,，,10,在治疗后数月或数年内再次发病,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎,(,prothetic valve endocarditis,),术后,60,天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎,(,葡萄球菌多见,),。术后,60,天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,静脉药瘾者心内膜炎（,endocarditis in intravenous drug abusers,）,多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌,大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占,50%,以上,谢 谢,谢谢！,