社区慢性病管理探索李清楚

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,社区慢性病管理探索,主要内容,1传统的卫生保健方式,2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统,3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤,4医生培训与病人的自我管理,5随访管理及评价,卫生部部长陈竺,我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。,每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。,13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。,每35年增加一个寿命年，目前中国人的平均寿命已达到74岁以上,传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）,预防与治疗脱节 , 不强调预防,卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上， 缺乏长远考虑。医务人员开展预防 无激励机制,各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难,无共享的信息系统,缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务,传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）,医疗保险的支付方式,不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）,不包括慢病的长期护理保健,按服务项目付费，造成过度消费,疾病管理发展背景,利用管理,诊断检查利用的管理,医院管理,急诊管理,药品管理,发展疾病管理的要素,建立各部门的协作,医疗保险机构 双向转诊通路,信息系统,医生培训 贯彻实施指南,病例管理,病人的健康教育,初级保健团队建设,慢性病的分类（一）,按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：,1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）,2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）,3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等,4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化,慢性病分类（二）,5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏,6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等,7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等,慢性病防治策略,以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针,全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理）,以健康促进为手段进行综合防治,（行为干预药物）,2005年3月20日中国CDC防治慢病专辑,社区管理的主要慢性病,高血压,糖尿病,冠心病,脑卒中,慢性阻塞性肺病,肿瘤,慢性病防治关键,一般人群,高危人群,三个环节,三个人群,高危人群,患病人群,控制,危险因素,早诊早治,规范管理,处于,低危险,状态,健 康,疾 病,进入,疾病危险状态,发生,早期,改变,出现,临床,症状,不,同,的,预,后,疾,病,疾病管理,健康管理,科学基础,健康信息,知己健康,管理软件,建档,健康计划,记录,膳食,复,诊,运动,膳食分析,运动,膳食处方,调整膳食,适量运动,首诊,管理流程,主要内容,1传统的卫生保健方式,2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统,3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤,4医生培训与病人的自我管理,5随访管理及评价,Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系,社区卫生服务站,Primary Health Station,社区健康教育,Community Health,Education,社区护理与康复,Community nursing care &,rehabilitation,Medical Center,医院,全科,专科,共享信息系统,Information system,质量控制系统(CQI),建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系,社区卫生服务中心,社区卫生服务站,三级医院,CDC,医疗保险机构,合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息,三级医院和社区卫生服务站、中心,双向转诊,由社区转三级医院 全科转专科、住院、急诊,由三级医院转社区 医疗保险的运行机制,信息系统,临床信息系统 是基础,疾病管理信息系统 评价、制定保健计划,注意信息系统应能共用，节省人力和经费,建立转诊通路,社区高血压病例管理初诊流程图,社区高血压病例管理流程图,2项重点工作: 随访和转诊,3个管理步骤: 评估、分类、处理,4种紧急程度: 绿、黄、 橙、红,5个关键点:病史 、血压值(血糖值) 、危险症状和体征 、并发症、药物毒副作用,确定转诊标准,社区初诊高血压转出条件：,1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；,2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；,3.怀疑继发性高血压的患者；,4.妊娠和哺乳期妇女；,5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；,6.因诊断需要到上级医院进一步检查。,社区糖尿病病例管理初诊流程图,社区糖尿病病例管理流程,糖尿病患者转诊标准,一、原则,1.确保患者的安全和有效治疗；,2.尽量减轻患者的经济负担；,3.最大限度的发挥基层医生和专科医生各 自的优势及二者的协同作用。,糖尿病患者转诊标准,二、转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。,符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，及时转到综合医院进行诊断和治疗。,1、出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症的，此类患者应作紧急处理后尽快转诊；,2、在随访过程中出现新的靶器官损害；如：,（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；,（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；,（3）视力模糊；,3下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；,4妊娠和哺乳期妇女；,5有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；,6在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；,7患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；,8血糖波动很大，临床处理困难者；,9糖尿病伴发感染。,10血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；,11、病情稳定的患者，按照随访的要求到医院做相关的检查和治疗；,糖尿病患者转诊标准,三、转回：指综合医院转向社区卫生服务机构。,综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。,1、诊断明确；,2、治疗方案确定；,3、血糖和伴随的临床情况已经控制稳定,社区随诊高血压转出条件,1.按治疗方案用药23个月，血压仍不能达标；,2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；,3.血压波动较大，临床处理有困难者；,4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；,5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。,冠心病的转诊标准,1首次发生心绞痛,2无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变,3首次发现的陈旧性心肌梗死,4可疑心肌梗死,5不稳定心绞痛,6有新近发生的心力衰竭,7正在恶化的慢性心力衰竭,冠心病的转诊标准,8需要调整治疗方案者,心律失常治疗药物的调整,经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限,需要药物治疗的危险因素控制不理想,需要介入治疗,需要外科搭桥手术治疗,抗凝治疗药物调整,9需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。,10. 病情稳定的患者，定期到专科的常规随访,11. 病人要求转诊,社区医生与全科医师的关系,支持医生,不干扰医生的医疗实践,病人有紧急情况时与医生联系,社区医生,全科医生,建立社区临床信息系统,建立信息系统的重要性,发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。,很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务,很难实施综合的一体化的卫生保健服务,及时地评价真实的管理效果存在困难,浪费卫生资源,不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理,资料收集,测量临床结果 （Clinical outcome）,行为改变结果,测量费用结果（Economic outcome）,测量质量结果 （Quality outcome）,主要内容,1传统的卫生保健方式,2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统,3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤,4医生培训与病人的自我管理,5随访管理及评价,疾病管理：,疾病管理是通过卫生保健团队完成的,社区卫生保健团队的建设,社区卫生保健团队,全科医生,疾病管理者,营养师、药剂师、健康,教育者等,社区团队保健,传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等， 大家面对一个病人，但相互从不交流。,新的概念：每一个医务人员知道,1. 共享责任、信任和服务质量,2.理解各自的角色、责任和如何传递病人,3. 每个人都有共同的目标，了解保健计划和 如何提高质量,4.常规的会议和工作程序,疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置,疾病管理责任师的职责,制定病人的保健计划,提供最新的循证医学信息,对病人及家人提供干预,指导临床评价,与保健队伍其他人员沟通， 必要时转诊,疾病管理者应具备的技能,疾病管理的知识和原则,有关疾病的基本知识,对成人开展健康教育的经验,沟通能力 与全科医生、病人家属等,计算机使用技能 临床信息系统,对多变的环境的适应能力,疾病管理过程与步骤,病人的筛查,筛查方式,健康档案,社区建立居民档案， 档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。,将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。,体检 体检发现属于管理范围的病人,门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行 登记或输机。,其他途径的机会筛查 如流行病调查等,病人分层,分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度,分层原则：,确定病人个体危险,确定病人自我保健意识,预达到的目标值,一般分3-5层,常用的疾病管理干预方式,干预方式 经费 效果,电话咨询 中 中-高,邮寄文字材料 低 低-中,或上网阅读,门诊或家访 高 高,临床资料收集,OLDCART,O (onset): 什麽时候开始发病的,L (Location) 什麽部位,D (Duration) 时间和间期,C (Character) 特征,A (Aggravating factor),恶化因素,R (Relieving) 缓解因素,T (Treatment) 治疗情况,药物,药物名字,药物依从性,剂量,服药反应,药物相互作用,药物滥用,保健用药等,完成问题列表,利用信息系统,评估临床情况以指导下一步工作,制定保健计划设定目标,为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。,与病人共同探讨制定,目标要具有可行性,目标要十分具体、清楚， 可操作。,一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。,执行保健计划指导要具体,指导行为改变从小量开始,咨询指导要具体化,保健计划的书写,当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答， 记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。,S (subjective)主观的： 69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。,O (Objective) 客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为 68mg/dl.,A(Assessment) 评价： 可能为低血糖反应,P(Plan) 计划： 继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。,制定疾病管理工作指南,疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。,例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、 诊所处理和急诊处理。,主要内容,1传统的卫生保健方式,2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统,3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤,4医生培训与病人的自我管理,5随访管理及评价,医生培训-贯彻临床指南,贯彻临床指南的重要性,1.信息具有权威性,2.专家的集体论证达成一致的建议,3.病人管理的建议,4.澄清临床上有意义的争论问题,实践指南,发展帮助临床实践的工具,技术操作规范,基层医生用的指南精简本,建立临床路径,临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。,由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；,规范化的程序图；,患者、家属和医务人员共同参与。,提高病人的自我管理能力,提高病人的依从性,提高病人的自我管理能力,病人的行为矫正能力,提高病人的自我管理能力,病人对自己血糖监测的能力,病人对自己血糖评估的能力,病人对药物作用及付作用的简单了解,病人加强药物依从性的能力,病人掌握行为矫正的基本技能,选择食物、进行体育锻炼的能力,戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能,寻求健康知识的能力,就医的能力,病人的自信心,慢性疾病不坚持治疗率,发达国家 50%,发展中国家 更低,依从性差的四个因素,卫生保健利益相关者的参与和承诺,卫生保健队伍、系统,疾病的治疗,疾病的特点,与病人有关的因素,主要内容,1传统的卫生保健方式,2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统,3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤,4医生培训与病人的自我管理,5随访管理及评价,糖尿病患者的随访管理,疾病管理的评价,测量结果对于疾病管理成功与否也是十分重要的，这些反馈的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。,经费结果,临床结果,行为结果,生活质量,满意度结果,社区糖尿病防治效果评价,糖尿病的知晓率,糖尿病的治疗率,糖尿病的控制率,自报医生曾确定患有,糖尿病知晓率= 糖尿病 的人数,社区糖尿病患者总数,高血压治疗率,两周内服药的糖尿病患者,=,社区糖尿病患者总数,糖尿病患者总数: 糖尿病患病率社区,人口数估计,服药的糖尿病患者其FPG,7.0mmol /L 和PPG 10.0mmol /L,糖尿病的治疗控制率=,服药的糖尿病患者总数,服药的糖尿病患者其FPG,7.0mmol /L 和PPG10.0mmol /L,糖尿病的控制率=,糖尿病患者总数,行为结果,吸烟行为,膳食,运动,饮酒,压力,生活质量结果,一般健康状况,体力功能,身体功能,情感,脑健康,社会能力,满意度结果,满意度的调查通常是由外部机构执行的。,病人的满意度,医生的满意度,疾病管理项目投资者的满意度,