内科学循环系统心衰

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科学循环系统心衰,前 言,新,世纪降临，随着科学技术飞速发展， 新思维、新观念、新技术、新方法的产生，心衰从认识到治疗都有了新的概念,心,力衰竭（心衰）是各种心脏病的终,末表现，它严重地威胁人们的生命。长期,以来，心衰的防治一直是医学科学研究的,热点,心脏,重要功能作用,?,全身静脉血回流,动脉血流向全身,肌肉,泵,心 力 衰 竭,静脉系统瘀积,充血,脏器,动脉,血供减少,心肌受损,泵,心输出量下降,心力衰竭,(,心衰,),-,心脏舒缩功能障碍或负荷过重引起静脉系统淤血、动脉系统缺血而导致的一系列,临床症候群,临床症状和体征,：,1.,静脉淤血,：,肺循环淤血 咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难等,体循环淤血 静脉充盈、肝肿大及水肿、紫绀,2.,动脉缺血,：,乏力、嗜睡等,心衰认识四大转变,2.心衰概念与机理,3.心衰治疗和预防,第一节,慢性心力衰竭,一、,基本病因,(按病理生理分),(一),心肌本身病变,1.,心肌,收缩功能障碍, 心肌,结构,损害：,梗死、纤维化、心肌病/炎、淀粉样变性, 心肌,代谢,障碍：,心肌缺血、缺氧，维生素,B1,缺乏，糖尿病等,【病因和发病机制】,2.,心肌,舒张功能障碍,高血压所致心室肥厚,肥厚型和限制型心肌病,心肌代谢障碍：,心肌缺血、缺氧等,基本病因,主动舒张,功能障碍,(,Ca,+,回摄、泵出,),顺应性减退,充盈,障碍,静脉,血液流回心脏,前 负荷,容量, ,舒张期, ,动脉,血液走向全身-,后 负荷,压力, ,收缩期, ,(,迎,前,送,后,),心脏前、后负荷,的命名,(二),负荷过重,1.,压力负荷,(,后负荷,),过重 射血,阻力,增加,左心室,后负荷过重,：,高血压,、,主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄,、,急性肾炎,右心室,后负荷过重,：,二尖瓣狭窄,所致肺动脉高压、肺气肿,、,肺源性心脏病,、,肺动脉瓣狭窄,等,基本病因,2.,容量负荷,(,前负荷,),过重 回心血量多,、,充盈,过度瓣膜,返流性,疾病： 二尖瓣,关闭不全,，,主动脉瓣关闭不全， 三尖瓣关闭不全等,心内外,分流性,疾病：,房,间隔缺损,、,室间隔缺损,、,动脉导管未闭,等,全身性,血容量增多,：,甲亢,、,慢性,贫血,、,维生素,B1,缺乏,等疾患,基本病因,二、,诱因,2.,心律失常,各种快速性心律失常,3.,水电解质紊乱,钠摄入过多，输液过多过快,4.,过劳,体力劳累、精神压力过重、情绪激动,5.,环境、气候,急剧变化,1.,感染,直接或间接使心肌收缩力减退 上呼吸道感染(病毒、细菌) 肺部炎症、风湿活动,老年患者呼吸道感染占首位，,9,%,死于心衰,6.,治疗不当,洋地黄用量不足或过量，利尿过度等,7.,分娩,围产期心脏负荷增加,分娩,前,(,第,2832,周)代谢率和血容量增加,分娩,中,用力，耗氧作功增加,分娩,后,子宫收缩、回心血量增加,8.,高动力循环,严重贫血、甲状腺功能亢进等,9.,肺栓塞,老年人常见心衰诱因,诱因,三、,发病机制,心功能代偿期,：,心排血量降低时，机体通过,心血管、神经,-体液调节,，,调度,储备,力量使心排出量维持机体所需,心功能,失代偿期,：,随病情进展，代偿超过限度，不足维持机体所需，,心衰,发生,急性心衰,紧急情况,下，一些代偿调节机理不能及时有效发挥时可出现,慢性代偿调节机制,四个方面：,1,增加前负荷,以提高心搏量-心脏,舒张期储备,Frank-Staring,定律,：心室肌纤维在最佳长度(,m,),内伸展越长，心肌收缩时的缩短程度也增量，心搏量亦增加,代偿调节机制,心室舒张期末压,=,舒张末期容积,=,心肌纤维长度,左室舒张末期压,心排量,低排,充血,正常,心衰,最佳长度(,m,),内,2.,增强心肌收缩力、心率,代偿调节机制,心输出量,主动脉弓,Bainbrindge,反射,交感神经兴奋性,心肌收缩力,心 率,静脉收缩,回心血量,心排量,颈动脉窦,3.,心肌肥厚,以减小心室壁张力和改善心肌收缩力,代偿调节机制,压力负荷增加,心肌蛋白合成,肌节平行复制,心 肌 肥 厚,早期-,向心性,肥厚：室壁张力恢复正常-,心脏不扩大,后期-,离心性,肥厚：室壁张力明显减退-,心脏扩大,心功能恶化,Laplace,定律,室壁张力,=,1 /,室壁厚度,4.,增加周围组织对氧的提取能力,以提高单位心排血量的供氧能力 导致动、静脉内氧含量差加大,代偿调节机制,以上代偿机理超过一定限度时,可致代偿无效，心力衰竭发生,【临床表现】,重视：早期症状、心衰体征,做到：早期诊断、及时治疗,目的：改善预后，延长生命,一、左心衰竭,表现：,肺循环淤血、肺水肿,脑、肾等重要器官供血不足,病因：高血压性心脏病、冠心病 主动脉瓣病变、二尖瓣关闭不全等,(一),症状,1.,呼吸困难,肺淤血和肺活量减少,随程度加重依次表现为：,(,1,),劳力性呼吸困难,初发时，强度不变劳力后从未有过的喘息,随心衰加重，诱发的劳力强度进行性降低,安静时不发生，常掩盖心衰存在,(,2,),端坐呼吸,重要症状,间质性肺水肿,卧位后 1,2分钟内发生，抬高胸部/端坐后减轻 机制-重力使15,%,血容量下移，减轻肺淤血 膈肌下降，使肺活量增加,左心衰竭,(,3,),阵发性夜间呼吸困难,早期表现,肺泡性肺水肿,间断 /连续数夜发作，夜间熟睡 1,2小时后,因胸闷、气急而惊醒，,被迫起坐,，,伴有阵咳、,哮鸣性呼吸、咯泡沫样痰 -,心源性哮喘,轻,者：白天可无不适,重,者：持续喘咳、粉红色泡沫样痰,，,急性肺水肿,阵发夜间呼吸困难,常合并,支气管痉挛,小气道粘膜淤血，通气困难，增加呼吸作功 缓解需要,30,分钟或更长,端坐呼吸,，,坐床边两腿下垂，立即缓解,(,4,),急性肺水肿,左心衰竭最严重类型(后述,),左心衰竭,卧床后水肿液吸收,回心血量多,左室舒张未压升高,肺淤血加重,迷走神经兴奋性高,小支气管收缩,影响肺泡通气,卧位使膈肌上抬,肺活量减少,熟睡时呼吸中枢敏感性降低,重度肺淤血时突感呼吸困难,憋醒,阵发性夜间呼吸困难,2.,咳嗽、咯痰和咯血,体力活动或夜间平卧时加重 浆液性痰、白色泡沫状、有时带血 肺水肿：,粉红色泡沫状痰,左心衰竭,3.,其他症状,心排量降低所致,肌肉、神经系统缺血缺氧,-乏力、倦怠,脑缺血供氧不足,-嗜睡、烦躁，神志错乱,精神症状,二、右心衰竭,表现：,体静脉系统淤血,静脉压升高全身,水肿,病因：肺心病、先心病 左心衰后期,(,全心衰,),二尖瓣狭窄,(,“,左房,”衰竭,右心衰,),(一),症状,多器官慢性持续淤血,胃肠瘀血,：,食欲不振、恶心、呕吐、腹胀,肝肿大，黄疸,(,心源性黄疸,),肾淤血,：,尿少、夜尿增多,CNS,淤血,：,烦躁、眩晕、健忘、个性改变,(二),体征,1.,颈静脉充盈,-最早出现,30,斜卧位时/坐位时，锁骨上方充盈的颈外,2.,肝肿大,-重要体征,发生在皮下水肿之前，右心房充盈过度致,静脉压升高，下腔静脉回流受阻，肝淤血性肿大,右心衰竭,“肝颈回流征”,压迫肝脏可见颈静脉充盈 /怒张(-颈静脉压升高),3.,水肿,-重要体征,肢体下垂部位,：,脚踝内侧,、胫骨前,仰卧腰骶部明显 严重者全身水肿、阴囊水肿,胸水,-以右侧为多见，偶见双侧,腹水,-心衰晚期表现,心源性肝硬化,-质地变硬，常伴黄疸 肝功能损害，腹水顽固难消,右心衰竭,4.,紫绀,较左心衰显著，呼吸困难相对较轻,周围性,：肢体下垂部位 / 身体周围部位： 四肢指(趾)端，面颊及耳垂处 局部温度低，按摩 / 加温可使紫绀消失,机制：动脉系统供血不足，静脉系统,淤血,而血流缓慢，组织摄氧率增高 静脉血,还原血红蛋白,增多,右心衰竭,5.,心脏体征,原有心脏病体征(病理性杂音),心率增快,舒张期奔马律-,胸骨左缘第34肋间,三尖瓣收缩期吹风样杂音,-右室扩大,致,三尖瓣相对性关闭不全,右心衰竭,三、全心衰,-左、右心衰临床表现并存,因有,右心衰竭存在,，,右心排血量减少 使,肺淤血,等,左心衰表现减轻,或不明显,【诊断和鉴别诊断】,一、,诊断,1.,根据原发病表现 + 呼吸困难、心源性水肿,2.,同时考虑心衰临床类型、程度，早期诊断,(一),临床类型的诊断,1.,收缩性心力衰竭,原发病：心肌本身病变、心肌代谢障碍,临床特点：心肌收缩力节段性 / 弥漫性减退 心室腔扩大，收缩末期容积增大 射血分数降低,2.,舒张性心力衰竭,原发病：高血压病、肥厚型及限制型心肌病 各种原因引起心肌纤维化,临床特点： 心房扩大，舒张早期心室充盈减慢 射血分数可无降低,*,单纯性舒张性心力衰竭占心衰,20%,*,收缩性心力衰竭晚期常伴舒张性心力衰竭！,诊断和鉴别诊断,(二),心衰程度的诊断,：,心功能,(,New York,),分级,：,“,主观评定,”,级,-体力活动,不受限制,，日常活动不引起乏力、 心悸、呼吸困难 / 心绞痛等症状,级,-,体力活动,轻度受限,。休息时无症状，日常 活动引起乏力、心悸、呼吸困难/心绞痛,级,-,体力活动,明显受限,。休息时无症状，轻于 日常活动即引起上述症状,级,-,不能从事任何体力活动。,休息时亦有症状,体力活动后加重,诊断和鉴别诊断,代偿,失,代,偿,心,衰,“,客观评定,分级标准,”,(,2001,年美国心力衰竭诊断治疗指南,),根据,心电图、运动试验、,X,线、心超,等检查,分为四级,：(,心衰危险度,),A,期,：有发生心衰高度危险无心脏器质 性疾病,B,期,：有心脏器质性疾病但无心衰,C,期,：有或曾有心衰并有有心脏器质性 疾病,D,期,：,终末期病人需要特殊治疗（机械 循环支持、静脉使用正性肌力药 物、心脏移植、临终关怀）,诊断和鉴别诊断,V,1,导联,正常心脏,P,波,心衰时左房扩大,P,波,1,V,1,导联,1,心房激动 与,P,波,(三),早期心衰诊断,临床表现,；,辅助检查,：,1.,胸部,X,线片,两上肺野静脉淤血征 表明,肺小动脉楔压,kPa,(,15mmHg,),诊断和鉴别诊断,3.,血流动力学检查,早于临床症状 左室舒张末期压,(,LVEDP,),kPa,(,15mmHg,),即可诊断左心衰,2.,心电图,V1,导联,P,波终末向量,V,1,Ptf,=,毫米,.,秒,mm,.,S,(,负值,),心衰时，左房扩大，,P,波负向,间接反映左房、左室负荷,V,1,Ptf,值,8,kPa,(,60mmHg,),，收缩压,13,kPa,(,100mmHg,),血压偏低者可与多巴胺或多巴酚丁胺同用,血管扩张剂,(,2,),硝酸盐类,：,扩张静脉和肺小动脉，外周小动脉扩张较弱,硝酸甘油,舌下含服，急性病例可静滴 局部贴剂，,控制阵发性夜间呼吸困难,硝酸异山梨醇,(,消心痛,),舌下含服,单硝酸异山梨醇,生物利用度高，维持时间长,不良反应：,头胀,、,头痛,、,心跳加快,、,恶心、低血压等,长期应用耐药性,：,间歇用药,，“,无硝酸盐类药物期,”,血管扩张剂,四、,非洋地黄类强心药,肾上腺能受体兴奋剂,1.,多巴胺,去甲肾上腺素前体，,、,受体兴奋,作用随剂量大小而不同：,小剂量：正性肌力作用强，血管收缩作用不显,大剂量：外周血管收缩强，增加后负荷,适用于：心输出量低、左室充盈压高、血压低时,急性心衰、难治性心衰,不良反应：少，偶有恶心、呕吐,用量过大心率加快，周围血管收缩，肾血流减少 室性心律失常、高血压性心脏病并发心衰者禁用,心衰治疗,2.,多巴酚丁胺,合成的多巴胺衍生物,高度选择性,1,受体作用,：,增加心肌收缩力 心率加快、外周血管收缩作用较弱 优于多巴胺,静脉滴注。每个疗程不超过,1,周 不良反应少，偶有恶心，头痛等,磷酸二酶酶抑制剂,3.,氨力农、米力农,(,米利酮,),因其有,增加心脏猝死,可能，仅限于短期应用,心衰治疗,五、,舒张性心力衰竭的治疗,1.,缓解肺淤血,静脉扩张剂、利尿剂 小剂量开始 不宜过度，减少心排量易发生低血压,2.,调整心率和心律,心速、房颤等宜转复、维持窦律,3.,逆转左心室肥厚,，,改善舒张功能,ACEI、,受体阻滞剂、部分长效钙拮抗剂,一般用,ACEI +,螺内酯 +,受体阻滞剂 常规组合,4.,去除引起舒张性心衰的因素,控制高血压、改善心肌缺血-,受体阻滞,剂,5.,不用正性肌力药、动脉扩张剂,同时有收缩性心力衰竭，以治疗后者为主,心衰治疗,【预防】,1,清除病因,感染性心内膜炎、心包炎-抗生素治疗,贫血性心脏病-寻找病因纠正贫血,及时治疗甲状腺疾病-减少甲状腺疾病性心脏病,及时控制上呼吸道感染，急性链球菌感染 治疗风湿热-减少风心病发生,防治慢性支气管炎-减少慢性肺心病,心脏病可经手术根治者,-,预防心衰,2.,去除诱因,-预防心力衰竭发生,心衰预防,3,药物预防,一级预防,未发生心衰者，如：,心梗、原发性高血压-,ACEI,、,受体阻滞剂,二级预防,已发生心衰者,ACEI,(,*,普利),-降低,RAAS,活性，防止心室重塑 降低儿茶酚胺，防止恶性心律失常,受体阻滞剂,-使心梗后心腔扩大进程变缓 心肌细胞,受体数目恢复正常 抗心律失常，提高室颤阈值 抑制,RAAS,活性，改善心衰预后,心衰预防,第二节,急性心力衰竭,急性心衰：急性心脏病变心排血量急骤降低 组织器官灌注不足、急性淤血,-,综合征,急性左心衰竭,较常见,，表现急性肺水肿： 1. 严重呼吸困难、紫绀、大汗淋漓、端坐体位 2. 两肺满布水泡音、咳大量粉红色泡沫痰 3. 血压下降、脉搏频速,急性右心衰少见,：,大块肺栓塞致急性肺心病、急性右室心梗,【病因】,1急性心肌,收缩力,减退：,急性广泛心梗、急性心肌炎所致,2急性,容量负荷,过重：,输液过多过快、急性心梗致乳头肌功能不全、腱索断裂等,3急性,机械性阻塞,：,重度二狭 / 主狭、左室流出道梗阻、 突发心律失常如房颤，血栓脱落，肺动脉栓塞,4急性心室,舒张受限,快速异位心律、急性大量心包渗液或积血，急性心脏压塞,急性心衰,【临床表现】,1.,症状,：,突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸 恐惧、窒息感，面色青灰、口唇发绀、大汗淋漓 频繁剧咳、伴有哮鸣音、咯大量粉红色泡沫痰,2.,体征,：心率、脉搏增快，血压先升后低 两肺广泛、大小不一湿性啰音、哮鸣音或笛音,3.,严重者：心源性休克 极严重者：昏厥、心搏骤停,急性心衰,【诊断和鉴别诊断】,1.,诊断：,根据典型,症状、体征,2.,辅助检查,：,X,线,：,浓雾状阴影，自肺门伸向中肺野呈扇形,肺毛细血管平均压,：,kPa,(),心指数：,2,L / min m,2,3.,鉴别：,与,支气管哮喘,急性心衰-心尖部奔马律，咯大量粉红色泡沫痰,急性心衰,【治疗】,内科危重急症-,迅速抢救、分秒必争、密切协作,一、,减少静脉回流,病人取坐位、两腿下垂,四肢结扎血带,：,软橡胶止血带或血压计袖带，扎束于四肢近躯干部压力至舒张压以下为度，远端动脉搏动仍存在，静脉充盈怒张每,1520,分钟按顺或逆钟向放松一股止血带每个肢体加压,45,min,，,放松,15,min，,以免局部组织血流淤滞,急性心衰,二、,吗啡,治疗急性肺水肿,极有效,药物,减弱中枢交感冲动、扩张外周静脉和小动脉 镇静作用可减轻患者烦躁不安、减少耗氧,用法：吗啡,35,mg,静脉推注，于,35,min,内推完 需要时每隔,15,min,重复一次，共23次,密切观察,有无：,呼吸抑制,，病情有所缓解后,吗啡,510,mg,皮下或肌肉注射每34,h,一次,心动过缓,可与阿托品合用,低血压、虚脱,-两腿下垂时注射吗啡,备好,纳洛酮,(,吗啡拮抗剂,),，,颅内出血、神志障碍 慢性肺部疾病时禁用。年老体弱患者应减量慎用,急性心衰治疗,三、,高流量氧气吸入,治疗急性肺水肿有效措施,1020,ml/min,纯氧或鼻管吸入,68,ml/min,流量,酒精湿化,： 面罩吸氧,浓度,30%40%,，每次不超过,20,min,鼻管吸氧,浓度,70%80%，,适用于清醒患者,不能耐受时可用,20%30%,酒精、后渐增 开始低流量，适应后再渐增流量,雾化吸入,鸭嘴喷雾管、,95%,酒精,5,ml,超声雾化,吸人,20%40%,酒精，疗效更确实,急性心衰治疗,四、,快速利尿,呋塞米,2040,mg,静注，,2,min,内推完,急性心梗并发左心衰不用，以防低血压 大量利尿时防低血容量及低血钾导致心脏停搏,五、,血管扩张剂,因外周小动脉收缩抑制左心排量 故可用以降低肺循环阻力。可选用：,硝普钠,，,初始量,2040,g/min,，,每5分钟增加,5,g/min,，,维持量,300,g/min,硝酸甘油,初始量,510,g/min,维持量,50100,g/min,直至肺水肿缓解 或动脉收缩压降低至,100,mmHg,(),急性心衰治疗,六、,强心甙,适用：快速房颤、心脏增大伴左室收缩功能不全 发病者,2,周内未用过洋地黄 无洋地黄中毒性心律失常者 仍可给予速效洋地黄制剂,缓慢静注,忌用：重度二狭伴窦性心律者,七、,氨茶碱,缓慢静注,g +,50%,葡萄糖液,2040,ml,稀释 解除支气管痉挛，减轻呼吸困难 并有增强心肌收缩力、扩张周围血管作用,急性心衰治疗,思 考 题,1,心力衰竭主要病理生理变化(即定义)是什么？ (,P87),2,慢性心力衰竭基本病因有哪两类？ (,P87),压力负荷及容量负荷的定义及最常见疾病是什么？(,P87) ,3,心力衰竭的诱因常见者有哪些？(,P88) ,4,心衰早期体征除心脏增大外，主要有哪些表现？(,P89) ,5,左心衰竭的主要病理生理变化是什么？,有哪些主要临床症状？(,P8990) ,6,右心衰竭的主要病理生理变化是什么？,有哪些临床主要体征？(,P9091) ,7,全心衰时肺瘀血临床表现有何变化？原因何在？(,P91) ,8,早期心衰的辅助检查有哪些方法？(,P9192) ,思 考 题,9.,心源性哮喘与支气管哮喘鉴别要点是什么？(,P92) ,10.,右心衰竭与肝硬化时出现腹水的鉴别要点？,(,P92),11.,心衰的治疗原则及目的是什么？(,P92) ,12.,减轻心脏负荷有哪些主要措施方法？,(,P9293),13.,利尿剂有哪两类？,具体有哪几种主要代表性药物(药名)？(,P9293) ,14.,利尿剂应用时原则上应注意哪些方面？,(,P93) ,15.,心衰时血管扩张剂应用有哪些适应证和禁忌证？(,P93) ,16.,心衰时血管紧张素转换酶抑制剂应用的主要原理？,(,P94),思考题,17.,洋地黄应用时有哪些适应证和禁忌证？(,P95) ,18.,洋地黄应用的给药方法有哪些？(,P95) ,19.,洋地黄毒性反应有哪些主要临床表现？(,P95) ,19.,洋地黄毒性反应的治疗关键及要点是什么？(,P96) ,20.,非洋地黄类强心剂有哪些种类及代表性药物？(,P96) ,21.,受体阻滞剂在心衰治疗中的主要原理是什么？(,P96) ,22.,舒张性心力衰竭治疗的要点是哪些方面？(,P97) ,23.,心力衰竭的预防要点是什么？,一级和二级预防主要用哪两类药？(,P97) ,24,.,急性心力衰竭时有哪些临床表现？(,P98) ,25.,急性心力衰竭有哪些治疗要点？(,P97) ,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,谢谢观赏,