内科学呼吸系统课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科学呼吸系统课件,第一章 肺炎链球菌肺炎,又称肺炎球菌肺炎、大叶性肺炎。,起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。,X,线呈肺段或肺叶实变，可并休克,【,病因病机,】,肺炎链球菌为,G,+,球菌，成双或短链。,老幼易并休克,【,病理,】,充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期,【,临床表现,】,一、症状：受凉疲劳病 史，骤起高热、寒战,3940,，血痰或铁锈色痰。,二、体征：急病容,单纯疱疹,胸膜摩擦音,肺实变体征,消散期湿锣音,休克,ARDS,【并发症】,休克、胸膜炎,脓胸、心包炎,脑膜炎 关节炎等,【实验室检查】,WBC 1020*109/L,N,80%,痰涂片 痰培养,血培养,PCR,【X线】,模糊阴影 或,实变影 机化,【,诊断与鉴别诊断,】,典型症状 体征,X,线,【,治疗,】,一、抗菌治疗：,首选青霉素,G,重症可达,1000,万,3000,万,U/d,，分四次,ivdrip,可用喹诺酮，头孢类,(,头孢噻肟或,头孢曲松,),多重耐药,可用 万古霉素,二、支持疗法：,休息 饮食,监测 吸氧,三、并发症处理,第二章 肺结核,结核分枝杆菌,分四类：,人型,(,占,90%,以上,),牛型 非洲型 鼠型,生物学特性：,1.,抗酸性,2.,多形性,3.,生长缓慢,4.,抵抗力强,5.,结构复杂,【,结核病在人群中的传播,】,一、传染源：,痰菌,(+),者,二、传染途径：,飞沫传播,三、易感人群,四、化疗对,TB,菌影响：,2W,减少至,5%,4W,减少至,0.25%,【TB,发生与发展,】,一、原发感染：,原发综合症,二、继发性,TB,：,是临床、流行病学,防治工作的重点,继发性,TB,发病方式：,1.,慢 轻 肺尖 或,锁骨下 好,2.,快 广泛,空洞 播散,【,病理学,】,一、基本病理：,炎性渗出,增生,(TB,结节,),干酪样坏死,二、病理转归：,慢 反复 播散,纤维化 硬结,液化 空洞,钙化,【,临床表现,】,一、症状,(,一,),呼吸系统症状,1.,咳嗽咳痰 最常见,空洞痰多，可脓性,2.,咯血,3.,胸痛,4.,呼吸困难,(,二,),全身症状,发热,(,最常见,),午后潮热 倦怠 盗汗,纳差 消瘦 月经不调,二、体征,实变；空洞时闻及,支气管呼吸音,胸腔积液,TB,性风湿症,【,肺结核诊断,】,一、诊断方法,(,一,),病史症状体征,1.,症状体征,2.,诊疗过程,3.,接触史,(二)影像学诊断,X线检查：重要方法,可发现轻微病变,有无空洞等,特点：上叶尖后段和,下叶背段。,CT：隐蔽微小病变,(三)TB菌检查,确诊的主要方法,1.痰标本的收集：,初诊要送三份痰标本，清晨，夜间，即时痰,复诊每次送两分痰标本,2.,痰涂片检查 简易可靠,3.,痰培养 金标准,4.,其他,PCR,、核酸探针,(,四,),纤支镜,(,五,),结核菌素试验,WHO,推荐用,纯蛋白衍化物,(PPD),硬结直径,=(,横径,+,纵径,)/2,5mm,弱阳性,10mm,阳性,20mm,强阳性,(,或水泡、淋巴管炎,),二、肺,TB,的诊断程序,1.,可疑症状患者的筛选,主要可疑症状：咳嗽,2W,以上 咯血 午后低热,乏力 盗汗 月经不调,有接触史,or,肺外,TB,应查,TB,菌和,X,线,2.,是否肺,TB 2W,后复查,3.,有无活动性,活动性：边缘模糊不清,中心溶解和空洞,或者播散病灶,无活动性：,钙化 硬结 纤维化,或痰菌（,-,）无症状,4.,是否排菌,三、肺,TB,分类标准,和诊断要点,(,一,)TB,分类和诊断要点,1.,原发型肺结核,2.,血行播散型肺结核,急性,(,粟粒型肺,TB),亚急性 慢性,急性(粟粒型肺TB),多见幼青 成人亦可,急 高热 中毒症重,并脑膜炎。,X线：2W左右全肺粟粒,三均匀：大小 密度,分布均匀,2毫米,亚急性,缓轻、双上中,慢性 肺野 三不均,成人、迁延、反复。,坏死、液化、空洞。,浸润性肺结核,空洞性肺结核,结核球,干酪样肺,炎,纤维空洞性肺结核,(二)痰菌,检查记录格式,涂,(+)涂(-)培(+)培(-),当无痰或未查痰时,则注明,(无痰)或(未查,),(,三,),治疗状况记录,1.,初治 下列之一,尚未开始抗结核治疗的患者；,正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者；,不规则化疗未满,1,个月的患者。,2.,复治 下列之一,初治失败的患者；,规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；,不规则化疗超过,1,个月的患者；,慢性排菌患者。,四、肺结核的记录方式,分类、部位、范围、痰菌、化疗史。,【,鉴别诊断,】,一、肺炎,二、慢性阻塞性肺疾病,三、支气管扩张,四、肺癌,五、肺脓肿,六、纵隔和肺门疾病,七、其他疾病,【,结核病的化学治疗,】,一,.,化学治疗的原则,早期、规律、全程、,适量、联合。,分为 强化和巩固,两个阶段,二,.,化学治疗的主要作用,1.,杀菌作用,2.,防止耐药均产生,3.,灭菌,三,.,化学治疗生物学机制,1.,杀菌,2.,抑菌,3.,顿服：清晨,四,.,常用抗结核病药物,(,一,)INH,，,H,杀菌、最强,300mg,，,qd,，副：肝周围,N,炎症。、,(,二,)RFP,，,R,对巨,c,内外均,有快速杀菌,450600mg qd,间歇：,600900mg,23/W,副：肝，妊娠：忌、慎,(,三,)PZA,，,Z,杀巨,c,内，,初治仅头两月用，,1.5 qd,或，,3,次,/W,副：高尿酸，肝，关节痛,(,四,)EMB,，,qd,，或，,3,次,/W,副：视神经炎 预测视力， 儿童不用,(,五,)SM S,杀菌,巨,c,外,0.75 5,次,/W,或,，,23,次,/W,副：耳毒性 前庭 肾,慎用：老幼孕听肾,五,.,统一标准化疗方案,(,一,),初治涂阳,1. 2HRZE/4HR,2. 2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,(,二,),复治涂阳,2HRZSE/46HRE,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/46,H,3,R,3,E,3,(,三,),初治涂阴,2HRZ/4HR,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,六、耐药肺结核,全程督导化疗,DOTS,七、板式组合药和复合固定剂量组合药,【,其他治疗,】,一、对症治疗,二、咯血,:,(,一,),、 镇静,（二）、体位,(,患侧卧,),（三）、止血,1,、垂体后叶素,510U + 40ml iv 1520,40U + 500ml ivgtt,2,、,EACA PAMBA,安络血 等,(,四,),、介入,动脉栓塞（支气管动脉）,（五,),预防和抢救窒息,1,、 头低足高,45,俯卧位,2,、 拍击健侧背部,3,、充分体位引流,4,、 直接刺激咽部,5,、 气管插管,6,、 硬质支气管镜吸引,7,、 气管切开,（六）防止肺结核播散,第三章 支气管哮喘,多种细胞 细胞组分,气道慢性炎症 反应性,临床 反复发作 喘息 气急 胸闷 咳嗽 呼气相 延长,【,病因病机,】,一、病因,1.,个体,2.,环境 尘螨 花粉,二、发病机制,(,一,),免疫学机制,IgE,炎性介质 细胞因子,(,二,),气道炎症,(,三,),气道高反应性,(,四,),神经机制,【,病理,】,【,临床表现,】,一、症状,反复发作 哮鸣音,呼气性 呼吸困难 或,发作性胸闷 和,咳嗽 端坐,夜间 凌晨发作和加重,咳嗽变异型哮喘,运动性哮喘,二、体征,广泛哮鸣音 呼气音 延长,寂静胸,【,实验室及辅查,】,通气功能 激发试验 舒张,试验,PEF,变异率,血气,X,线 变应原检测,【,诊断,】,一、诊断标准,1.,反复发作喘息 变应原,2.,双肺哮鸣音 呼气相,3.,经治疗或自行缓解,4.,除外他病,5.,激发 舒张,PEF,变异率,二、分期及病情分级,1.,急性发作期,轻 中 重 危重,2.,慢性持续期,3.,缓解期,【,鉴别诊断,】,1.,心源性哮喘,2.,喘息型慢支,3.,肺癌,【,并发症,】,气胸 肺不张慢支 肺气肿 肺心病,【,治疗,】,无特效,一、脱离变应原,二、解痉 平喘,1.,2,受体激动剂 首选雾吸,沙丁胺醇,(可iv) 特布他林,受体拮抗剂 协同 雾吸,异丙托溴胺 泰乌托品,倍氯米松,(BDP) 布迪奈德,氢考,100400mg,ivdrip,甲强龙,80160mg,ivdrip,三、补液 纠酸,无心肾衰 补液,30005000ml/d,pH7.2,补碱,四、氧疗 辅助通气,(,无创有创,),第四章 慢性阻塞性肺疾病,COPD,：慢支和,/,或肺气肿,气流受限 不完全可逆,慢支：每年咳嗽咳痰 三个月,以上 连续 两年 或更长,除外他因,肺气肿： 终末呼吸性气腔,不均一扩张 结构破坏,【,病因病机,】,吸烟 粉尘 空气污染 感染,蛋白酶,-,抗蛋白酶失衡,【,病理,】,支气管粘膜变性坏死溃疡,纤毛倒伏 粘连 脱落,粘液腺 杯状细胞 增生,肺泡扩张 破裂 血管床受,压减少 血管重塑缺氧,共同作用形成肺,A,高压右心扩大 肥厚 衰竭,【,临床表现,】,一、症状,1.,慢性咳嗽,2.,咳痰,3.,气短或呼吸困难,标志性,4.,喘息 胸闷,二、体征 早期无异,桶状胸 过清音 心界小,肝界下降 呼吸音弱,呼气延长 干湿啰音,【,实验室及辅查,】,一、肺功能,二,X,线 三,CT,四 血气,五,WBC,痰培养,【,诊断与分级,】,FEV,1,/FVC70%,FEV,1,A,2,剑突下 心搏增强,颈静脉充盈,二、肺 心功能失代偿期,(,一,),呼吸衰竭,1.,症状 呼吸困难加重,夜间为甚 头疼 失眠,白天嗜睡 神志恍惚 谵妄,等 肺性脑病 的表现,2.,体征 明显发绀,球结膜充血水肿,视网膜血管扩张,视乳头水肿 等 颅高压表现,高碳酸血症 可出现,周围血管扩张,皮肤潮红 多汗,(,二,),右心衰竭,1.,症状 气促更明显,心悸 食欲,腹胀 恶心,2.,体征 发绀更明显,颈,V,怒张 剑突下收缩期,杂音 肝大压痛 腹水,肝颈征,+,下肢水肿,少数可 肺水肿 全心衰,【,实验室及其他检查,】,1. X,线 右下肺动脉干,扩张,15mm,横径与气管比值,肺动脉段 明显突出,3mm,右心室增大,2.ECG,右室肥大,3.UCG 4.,血气,【,诊断,】,【,鉴别诊断,】,1.,冠心病,2.,风心病,3.,原发性心肌病 扩心,【,治疗,】,一、急性加重期,(,一,),控制感染,(,二,),通畅呼吸道,改善呼吸功能,氧疗 辅助通气,(,三,),控制心力衰竭,1.,利尿剂 弱 小,2.,洋地黄 速效 小量,3.,血管扩张剂,(,四,),对症处理,心律失常,抗凝 加护,【,并发症,】,1.,肺性脑病,缺氧 二氧化碳潴留,精神 神经症状,首要死因,2.,电解质 酸碱失衡,3,、心律失常,4,、休克,5,、消化道出血,6,、,DIC,第六章 呼吸衰竭,肺通气,和,/,或换气,PaO,2,50mmHg,【,病因,】,一,.,气道阻塞性病变,COPD,二、肺组织病变,三、肺血管疾病,四、胸廓和胸膜病变,五、神经肌肉疾病,【,分类,】,一,.,按照动脉血气分析分类,1. ,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,2.,型呼吸衰竭,PaO,2,50mmHg,二、按照发病急患分类,1.,急性呼衰,2.,慢性呼衰,【,病机和病理生理,】,一、低氧血症和高碳酸,血症的发生机制,1.,肺通气不足,PaO,2,PaCO,2,2.,弥散障碍,PaO,2,3.,通气,/,血流失调,PaO,2,4.,肺内动静脉分流,二,.,低氧和高碳酸,对机体影响,1.,对中枢神经系统,完全停氧,45,分钟,即不可逆脑损伤,肺性脑病,；,缺氧,CO2,神经精神障碍,烦躁 嗜睡 昼夜倒置,精神错乱 昏迷 抽搐,脑血管扩张,脑水肿 颅内压增高,2.,对循环系统的影响,Bp, 心律失常 心脏骤停,心肌纤维化 硬化 肥厚 心衰,3.,对呼吸系统的影响,缺氧 经 颈动脉体 主动脉体,感受器 兴奋呼吸中枢,缺氧 对 呼吸中枢,直接作用 是 抑制,PaO280mmHg,则麻醉,4.,对肾影响 肾功,5.,消化 溃疡出血 肝,6.,酸碱电解质 酸中毒,K,第一节 急性呼吸衰竭,【,病因,】,急性,通气,和,/,或 换气,【,临床表现,】,一、呼吸困难,二、发绀,三、精神神经症状,四、循环系统表现,五、消化泌尿表现,【,诊断,】,一、血气 二、肺功能,三、,X,线,CT,核素,【,治疗,】,一、保持呼吸道通畅,(,一,),仰卧位 头后仰,托起下颌 将口打开,(,二,),清除气道内异物 分泌物,(,三,),人工气道：,1.,简便人工气道,口咽通气道,鼻咽通气道,喉罩,2.气管内导管,最可靠,气管插管,气管切开,解痉平喘药物,二、氧疗,1.吸氧浓度,型 35%,型 ,30%,1)鼻导管或鼻塞,吸入氧浓度（,%）,=21+4,（L/min）,2)面罩,三.增加通气量 改善,CO,2,1.呼吸兴奋剂 多沙普仑,2.机械通气 无创正压,四,.,病因 五,.,支持监测纠酸,第二节 慢性呼衰,病因, COPD TB,临床表现,一,.,呼吸困难,二,.,精神神经症状 昼夜颠倒,肺性脑病 三,.,循环系统,诊断,血气,治疗,一,.,氧疗,COPD,低流量,二,.,机械通气 三,.,抗感染,四,.,呼吸兴奋剂,阿米三嗪 主,A,体,五,.,酸碱平衡 酸中毒,第八章,胸腔积液,【,病因和发病机制,】,1.,胸膜毛细血管静水压,2.,胸膜通透性,3.,胸膜毛细血管内,胶体渗透压,4.,壁层胸膜淋巴引流障,5.,损伤,6.,医源性,【,临床表现,】,1.,症状 呼吸困难,胸痛 咳嗽,2.,体征 胸膜摩擦感,摩擦音 气管移位,【,实验室和特殊检查,】,1.,胸腔穿刺 胸水检查,线检查,3.,超声检查,4.,胸膜活检,5.,胸腔镜或开胸活检,6.,支气管镜,【,诊断与鉴别诊断,】,1.,确定有无胸腔积液,2.,区别漏出液和渗出液,3.,寻找胸腔积液的病因,【,治疗,】,1.,结核性胸膜炎,一般治疗 抽液,抗结核 糖皮质激素,2.,类肺炎型 胸腔积液 脓胸,抗炎 抽液 引流 冲洗,3.,恶性胸腔积液,第九章,气胸,类型,1.,闭合性,单纯性,气胸,2.,交通性,开放性,气胸,3.,张力性,高压性,气胸,【,临床表现,】,(,一,),症状 急骤 突感胸痛,胸闷 呼吸困难 刺激性咳嗽,张力性,:,纵隔移位 严重呼吸,循环障碍 意识不清,(,二,),体征 气管移位 休克,【,影像学检查,】,X,线 气胸线,2cm,小量气胸,2cm,为大量气胸,CT,【,诊断和鉴别诊断,】,1.,支气管哮喘 慢阻肺,2.AMI 3.,肺栓塞,4.,肺大疱,5.,其他,【,治疗,】,(,一,),保守治疗 稳定型小量,(,二,),排气疗法,1.,穿刺抽气 小量闭合性气胸,锁骨中线第二肋间,1000ml,2.,闭式引流 不稳定型气胸,:,交通性或张力性,(,三,),化学性胸膜固定术,适用于不宜手术,或 拒绝手术者,硬化剂 多西环素 滑石粉,(,四,),手术治疗,(,五,),并发症及处理,第十章 支气管扩张,儿 青 感染阻塞壁破坏,异常持久性扩张,临床 慢性咳嗽 大量脓痰,and/or,反复咯血,【,病因和发病机制,】,1,、感染阻塞 主要病因,2,、先天 遗传 少见,3,、,30%,不明,【,病理,】,段 亚段 类型：,1,、柱状,2,、囊状,3,、不规则,【,临床表现,】,(,一,),症状,1,、慢性咳嗽 大量脓痰,与体位有关,轻,10ml/d,中,10150ml/d,重 ,150ml/d,急性感染时 数百,ml /d,静置后 分层,2,、反复咯血,50%70%,痰血 大咯血,或仅为唯一症状,称,“,干性支气管扩张,”,引流良好 上叶,3,、反复肺部感染,同一肺段 迁延,4,、慢性感染中毒症状,发热消瘦贫血 儿童发育,(,二,),体征,固定持久 局限性粗湿罗音,哮鸣音 杵状指,【,实验室及辅查,】,高分辨,CT,主要,纤支镜 痰菌涂培养 肺功能,【,诊断与鉴别诊断,】,(,一,),诊断,(,二,),鉴别诊断,1,、慢支,2,、肺脓肿,3,、肺结核,4,、肺癌,5,、先天性肺囊肿,6,、弥漫性泛细支气管炎,弥漫小结节影,大环内酯类有效,【,治疗,】,1.,治疗基础病,2.,控制感染,3.,改善气流受限 解痉剂,4.,清除气道分泌物 雾吸引流,5.,手术 介入,第十一章 原发性支气管肺癌,男性首位 全球首位,20%,【,病因与发病机制,】,未明,1.,吸烟,2.,职业致癌因子,3.,空气污染,4.,电离辐射,5.,饮食与营养,6.,遗传 基因,7.,其他,TB,病毒 真菌,【,病理和分类,】,(,一,),按解剖学部位,1.,中央型 段 主支气管 占,鳞癌 小细胞肺癌,2.,周围型 段以下 腺癌,(,二,),按组织学病理 两大类,1 .,非小细胞肺癌,1,）鳞癌,2,）腺癌,3,）大细胞癌,4,）其他,2.,小细胞肺癌 早期已转移,【,肺癌临床分期,】,（表）,【,临床表现,】,1,、原发肿瘤引起,1,）咳嗽 早期症状 金属音,2,）血痰咯血 中央型,3,）气短喘鸣,4,）发热,5,）体重下降,2,、肺外胸内扩展引起,1,）胸痛,2,）声音嘶哑,3,）咽下困难,4,）胸水,5,）上腔静脉阻塞综合症,6,）,Horner,综合症,肺尖部肺癌 又称,肺上沟瘤,(pancoast,瘤,),压迫 颈交感神经,3,、肺外转移引起,1,）中枢,N 2,）骨骼,3,）腹部,4),淋巴结,4,、胸外表现,又称 副癌综合症,肢端肥大 关节疼痛,内分泌失调等,【,影像学及其他检查,】,X-ray CT MRI SPECT PET,痰脱落细胞 纤支镜 活检,【,诊断,】,早期发现 警惕性 高危可疑,【,鉴别诊断,】,肺,TB,肺炎 肺脓肿,TB,性渗出性胸膜炎,【,治疗,】 1.,非小细胞肺癌,手术,(,腔镜,),化疗 放疗,靶向治疗,(,单克隆抗体,),纤支镜激光 中医,2.,小细胞肺癌 化疗放疗综合,谢谢大家！,结 语,