内科四大穿刺

,第 一 部 分,第 一 部 分,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科四大穿刺,人体的胸膜腔、腹膜腔、心包腔统称为,浆膜腔,，分别由壁层胸膜、腹膜、心包膜和脏层,胸膜、腹膜、心包膜之间的潜在腔隙构成。,在生理状态下，腔内有少量液体，液体来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉回吸收。正常成人胸,腔液,20ml,，腹腔液,50ml,心包腔液,30-50ml,，在腔内,主要起润滑作用。,当浆膜腔内的液体产生和回吸收不平衡时，引起积液，,分别称为胸膜腔积液、腹膜腔积液、心包积液。,当胸膜腔、腹膜腔内出现气体时，分别称为气胸、气腹。,浆膜腔的概念,胸膜腔,胸膜,（,pleura,）是一层薄而光滑的浆膜，具有分泌和吸收等功能。可分为,互相移行的内、外两层，内层被覆于肺的表面，为脏胸膜（,visceral pleura,）,或肺胸膜（,pulmonary pleura,）；外层衬于胸腔壁内面，为壁胸膜（,parietal,pleura,）。,脏胸膜,：紧贴于肺表面，与肺实质紧密结合，在肺叶间裂处深入于裂内，包,被各肺叶。,壁胸膜,：分为四个部分,-,胸膜顶，,包被在肺尖上方；,肋胸膜，,贴附在胸,壁内面,与胸壁易于剥离；纵隔胸膜，呈矢状位、贴附于纵隔两侧；,膈,胸膜，,与膈上面紧密结合的部分。,胸膜腔,：,胸膜的脏、壁两层在肺根处相互转折移行所形成的一个密闭的潜在,的腔隙，左右各一，互不相通，腔内有少量浆液（正常成人胸腔液,20ml,），,有润滑作用，可减少呼吸时的摩擦，腔内为负压，有利于肺的扩张。,胸膜腔穿刺术,Thoracentesis,第 一 部 分,适应证和禁忌证,适应证,1.,诊断性穿刺,:,胸膜腔积液性质的判断,2.,治疗性穿刺,:,胸腔积液,-,抽液,以减轻对肺脏的压迫,闭合性气胸,-,抽气以减轻对肺脏的压迫,脓胸,-,抽吸脓液引流治疗,恶性或结核性胸腔积液,-,胸腔内注射药物治疗,禁忌证,（相对）,1,病情垂危、极度衰弱不能耐受者。,2,剧烈咳嗽难以定位者。,穿刺点局部皮肤有炎症者。,凝血机制障碍或血友病患者。,第 一 部 分,操作步骤,2.,患者准备：,进行医患沟通，使其了解此项操作的目的意义和主要操作过,程，告知可能出现的并发症，向患者讲解,知情同意书,，请,患者或法定代理人同意后签名，主持本操作的执业医师也要签,名。检查心率、血压等生命征。情绪紧张的患者，术前可肌注,安定,(,地西泮,)l0,毫克或可待因,30,毫克口服以镇静、止咳。,一、术前准备,1.,实习医师的准备：,实习医师在带教老师的指导下方可做此操作。了解患者病情，,熟悉相关检查结果，了解胸腔穿刺的目的、适应证和禁忌证，,复习操作要领，并向老师面述本操作的全过程（术前准备、操,作步骤、术后注意事项等），经老师批准后方能进行。,第 一 部 分,操作步骤,4.,诊断性穿刺相应准备：,如为诊断性穿刺，应按照需要,填写实验申请单和准备相应的容,器。,一次性胸穿包,3.,物品及器械准备：,胸腔穿刺包、治疗盘（内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、,局麻药,-2%,利多卡因）、注射器、,帽子、口罩、无菌手套（两副）,试管、容器、血压计、,0.1,肾,上腺素等。,第 一 部 分,操作步骤,二、术中操作,术者戴口罩、帽子，洗手。,1.,选取合适的穿刺体位：,患者取反向骑椅位，双手臂平置于椅背上缘，椅背,上搭放枕头，患者头伏于前臂。重症患者可在病床上,取,45,仰卧位，患侧前臂置于枕部。使肋间隙增宽。,2.,确定穿刺点：,A.,气胸抽气减压,-,患侧锁骨中线第,2,肋间或腋中线,4-5,肋间。,B.,胸腔积液,-,胸部叩诊实音最明显处。,积液较多时,-,肩胛下角线、腋后线,7-8,肋间、,腋中线,6-7,肋间、腋前线,5-6,肋间。,小量积液或包裹性积液,-,根据超声检查所见决定,穿刺部位。,仰卧位,-,腋中线,5-6,肋间。,3.,标记穿刺点：,穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。,第 一 部 分,操作步骤,4.,消毒：,每次用,2,根碘酒,(,或碘伏、安尔碘,),棉签,(,或,1,个碘酒棉球,),，以穿刺点为中心由内向外依次消毒，范围直径,l5cm,，共消毒,3,次。如果用碘酒消毒，再以,2,根酒精棉签,(,或,1,个酒精棉球,),脱碘,共,3,次。半打开胸穿包。,5.,戴无菌手套：,手套内为有菌区域，手套外表面为,无菌区域。,6.,铺巾、检查器械：,全部打开胸穿包，铺消毒孔巾、固定。检查穿刺包内,器械，注意穿刺针是否通畅，,用血管钳夹闭与穿刺针,相连接的硅胶管，检查穿刺针是否完好、硅胶管有无,漏气。,铺盖消毒孔巾。,第 一 部 分,操作步骤,7.,局部麻醉：,为不损伤肋间动、静脉及神经，浸润麻醉须,选择穿刺部位所在,肋间隙的,下一肋骨上缘,推进。以,5ml,注射器抽取,2%,利多卡因,2,3ml,，排尽气泡,(,可,告知患者即将注射麻药，不要紧张,),，在定位点（下一肋骨上缘）皮下注,射一,0.50.5cm,皮丘（,皮下出现橘皮样改变，毛孔扩大明显）,。再垂直,胸壁进针，自皮下至胸膜壁层进行局部麻醉，边进针边回抽无血液后方,可推注麻药，直至抽出液体后退针并估算进针深度。,第 一 部 分,操作步骤,8.,穿刺：,右手握持穿刺针（无菌纱布包裹），将三通活栓转到与胸腔关闭处（或,用血管钳夹闭硅胶管），,将穿刺针尖斜面向上。,以左手食指、中指固定并绷紧穿刺部位的皮肤,(,此时告知患者穿刺过程中不要讲话和咳嗽，有不适即摇手示意,),，右手持针,经穿刺部位所在肋间隙的,下一肋骨上缘,沿麻醉针进针路线垂直缓慢将穿刺针刺入胸壁，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔,(,此时可见硅胶管与,针头相接处有液体,),。,接上,50ml,注射器，转动三通活栓使其与胸,腔相通（或令助手放开止血钳），并用止血,钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移,动。术者用注射器抽液。,第 一 部 分,操作步骤,9.,抽液：,术者用注射器抽液，每次抽满后助手用止血钳夹闭胶管，,以防空气进入胸腔。,取下注射器，将胸水注入容器中，计量并送常规、生化、细胞学、细菌学等化验检查。诊断性抽液取,50,100ml,（,200ml,),即可；治疗性抽液首次不超过,600ml,（,700,，,800ml,),，以后每次不超过,l000ml,(,1200ml,）。,如需,胸腔内注药，,在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液稀释，然后缓慢注入胸腔内。如恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胞膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。,闭合性气胸患者抽气量：,每次不超过,l000ml,每日或隔日抽气一次。,10.,拔针：,抽液完毕，用止血钳夹闭橡皮管，用纱布压住,针孔处的皮肤，拔出穿刺针，穿刺部位消毒并,覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，胶布固定。,第 一 部 分,操作步骤,三、术后处理,1.,询问患者感受，检查生命征：,告之患者穿刺过程已完毕，询问其有无不适。,扶患者变换坐位，,检查生命征，观察,5,分钟。,2.,送患者回病房，继续观察：,如无异常，送患者回病房，交待其卧床休息，嘱三天内保持,穿刺部位干燥。继续观察有无胸闷、胸痛、咳嗽、气急等不适。,3.,物品处理：,整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。,4.,送检标本。,5.,做好穿刺记录。,第 一 部 分,注意事项,1.,操作前应向患者阐明穿刺目的，以消除其顾虑，取得配合。,2.,穿刺应沿,下一肋骨上缘,垂直进针，以免损伤肋骨下的神经,和血管。,3.,应避免在第,9,肋间以下穿刺，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。,4.,严格,无菌操作,防止胸腔感染。进针勿太深，避免肺损伤，,引起液气胸。操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔,负压。,第 一 部 分,注意事项,5.,抽液,不可过多过快,，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的,者抽液,50,100ml,，以减压为目的者，第一次不超过,600ml,，以后每次不超过,1000mL,。如为脓胸，每次应尽量抽净，若脓液粘稠可以用无菌生理盐水稀释后再行抽液。,6.,穿刺中患者应避免咳嗽及转动。术中密切观察患者反应，如发生出现,持续性咳嗽、,头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或疼痛、昏厥等,胸膜反应,时，应立即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射肾上腺素。,7.,严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。,第 一 部 分,可能出现的并发症及原因,1.,出血,-,肋间动静脉损伤所致。,2.,气胸,-,穿刺针所引起的肺损伤，或者穿刺或引流操作时空气,逆流到胸腔引起。,3.,血气胸,-,肺实质与脏层胸膜损伤，血管受损。,4.,休克,-,麻醉不充分导致胸膜剧烈疼痛伴发迷走神经反射可导,致,胸膜休克,(pleural shock),极为严重的胸膜反应。,5.,肺水肿,-,长期萎陷的肺可因突然的再膨胀而引起血管通透性,过强而致肺水肿，在排气或胸腔积液引流后会出现呼吸困,难、喘鸣、低氧血症等症状。,6.,腹腔脏器损伤,-,在没有超声波准确定位情况下，行,8,、,9,肋间,穿刺则可能会损伤腹腔脏器如肝、脾等。,腹膜腔穿刺术,Abdominocentesis,腹膜腔,腹膜,（,peritoneum,）属于浆膜，由间皮及其下的结缔组织构成，覆盖于腹、,盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑且有光泽。依其覆盖的部位,不同可分为壁腹膜,或腹膜壁层,和脏腹膜,或腹膜脏层,。,壁腹膜,（,Parietal peritoneum,）,：,被覆于腹壁、盆壁和膈下面；,脏胸膜,（,Visceral peritoneum,）,：,包被脏器，构成脏器的浆膜。在组织结构,和功能方面可视为脏器的一部分，如胃、肠壁最外层的浆膜即为脏腹膜。,腹膜腔,（,peritoneal cavity,） ：脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成,不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。腹膜腔内含少量浆液（正常成人腹腔液,50ml,），有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用。,男性腹膜腔是完全封闭的，女性由于输卵管腹腔口开口于腹膜腔，因而可经,输卵管、子宫和阴道腔而与外界相通，容易出现感染。,腹膜腔,腹膜腔,腹腔积液,适应证：,1.,诊断性穿刺：常用于检查腹腔积液性质，协助确定病因。,2.,治疗性穿刺：,A.,穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状，减少静脉回流,阻力，改善血液循环；,B.,某些疾病如腹腔感染、肿瘤、结核等可以腹腔给药治疗；,C.,行人工气腹作为手段。如注入定量的空气以增加腹压，使膈肌上升，,间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气,腹可作为一项止血措施。腹腔镜手术前行人工气腹扩大手术野。,适应证和禁忌证,第 一 部 分,禁忌证：,1.,因既往手术或炎症（如结核性腹膜炎）腹腔内有广泛粘连者。,2.,有肝性脑病先兆者。,3.,极度衰弱、精神异常等不能耐受或配合者。,4.,肠梗阻。,5.,腹部膨隆而非腹水者，包括肠胀气、妊娠、巨大卵巢囊肿，,包虫病性囊性包块等。,6.,凝血机制障碍，有严重出血倾向者 。,7.,穿刺部位皮肤软组织感染。,禁忌症,适应证和禁忌证,第 一 部 分,操作步骤,一、术前准备,实习医师的准备：查阅病历，了解腹部,B,超结果及穿刺目的，重点测血压、,脉搏等生命征，量腹围，检查腹部移动性浊音。其他准备同胸腔积液穿刺,术前准备。,患者准备：嘱其排空尿液以防穿刺损伤膀胱。其他注意事项同胸腔穿刺。,3.,物品及器械准备：腹腔穿刺包、治疗盘,（内置消毒剂、纱布、棉签、胶布、局,麻药,-2%,利多卡因）、注射器、帽子、,口罩、无菌手套（两副）、,0.1,肾上,腺素、容器、试管等。,一次性腹穿包,操作步骤,二、术中操作,术者戴口罩、帽子，洗手。,1.,选取合适的穿刺体位：,根据病情和需要可取半卧位、卧位，并尽量,使患者舒适，以便能够耐受较长的操作时间。,对疑为腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿,刺，取侧卧位为宜。,如需放腹水，背部先垫好,腹带。,操作步骤,2.,确定穿刺点：,A.,通常选,脐与左侧髂前上棘连线的中、,外,1,3,交点,，须在腹直肌外侧穿刺，此,处不易损伤腹壁下动脉，肠管较游离不,易损伤。,B.,如该处皮肤有炎症、肿块等，可在,脐,与耻骨联合上缘间连线的中点上方,1cm,，,偏左或偏右,1,1.5cm,，此处无重要器官，,穿刺较安全且容易愈合。,C.,少量腹水行诊断性穿刺的病人取侧卧,位，在,脐水平线与腋前线交点,处穿刺；,D.,包裹性积液，需在,B,超定位,指导下穿刺。,操作步骤,3.,标记穿刺点：,穿刺点定位后可用龙胆紫作记号。,4.,消毒：,同胸腔积液穿刺术。半打开腹穿包。,5.,戴无菌手套，铺消毒孔巾，检查器械。,同胸腔积液穿刺术。,6.,局部麻醉：,用,5ml,注射器抽取,2%,利多卡因,2,3ml,，排尽气泡,(,告知患者即将注射麻药，,不要紧张,),，于穿刺点处先打皮丘，然后自皮肤逐层向下浸润麻醉至腹膜,壁层。垂直腹壁边进针边回抽边推药，回抽无血液后方可推注麻药，直,至抽到液体退针。估算进针深度。,7.,穿刺,A.,诊断性穿刺：,以左手示指与拇指固定穿刺部位皮肤，右手持带有,7,号针头的,20ml,或,50ml,消,毒注射器，针头经麻醉处,垂直,刺入皮肤后以,45,斜刺,入腹肌,再垂直,刺入腹腔（,腹水量较少的,诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，穿刺针垂直刺入即可,）,，待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层进入腹膜腔，即可抽取腹水,20,100ml,送检。完毕后拔出穿刺针，局部盖上消毒纱巾，以胶布固定，帮,患者盖上被子。,B.,治疗性穿刺：,大量腹水作治疗性放液时，通常用针座接有橡皮管的,8,号或,9,号针头，在麻醉处刺入皮肤，在皮下组织,移行,，,再垂直,刺入（,或先将其腹壁皮肤向下向外牵拉，然后穿刺，拔针后可使皮肤针眼与腹肌针眼错开），,徐徐推进，待针锋抵抗感突然消失时，表示针尖已,进入腹膜腔,，用止血钳固定针头，腹水即沿橡皮管进入容器中计量。橡皮管上可用输液夹调整腹水流出速度。若腹水流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。,操作步骤,操作步骤,8.,放液、拔针：,放液时不宜过多过快，一次放液通常不超过,3000ml,，,并在,2,小时以上,的时间,内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。,放液后拔出穿刺针，穿刺点,消毒后覆盖无菌纱布，,用力按压数分钟。用胶布固定。,大量放液后需用多头腹带包扎腹部，防止腹,压骤降，内脏血管扩张引起,血压下降或休克。,三、术后处理,1.,告之患者穿刺过程已完毕，询问其感受。,2.,术后测量患者腹围、脉搏、血压，观察病情变化。,3.,如无异常，送患者回病房。嘱其,仰卧，使穿刺孔位于上方，避免穿刺侧,卧位。可防止腹水渗漏。,三天内保持穿刺部位干燥。继续观察患者有无腹,痛、头晕等不适。,4.,整理物品，清洗、消毒器械，医疗垃圾回收。,5.,根据临床需要填写检验单，分送标本。,6.,做好穿刺记录。,操作步骤,1.,术前告知患者排空尿液，以防穿刺时损伤充盈的膀胱。,2.,穿刺点应避开炎症感染局部。,3.,术中严格,无菌操作,。,4.,腹水量多者的放液，为防止漏出，可斜行进针，皮下行驶,1cm,后再垂,直进入腹膜腔（即,迷路穿刺,）。,5.,左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及,旋髂深血管。,6.,进针速度不宜过快太深，以免刺破肠管。,7.,若腹腔积液流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。,8.,放液速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不超过,3000ml,，以,后每次放液不超过,3000ml,5000ml,。大量引流时为了预防血压下降，须注,意引流速度，并行以引流平衡的输液。,注意事项,10.,术中应随时询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察其呼吸、,脉搏及面色等，若有异常如发生休克，或在抽液过程中出现血液，应停,止操作，使患者安静平卧并予输液、扩容等处理。,11.,术后嘱患者平卧,1-2h,（,8-12h,，,24h,),，使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。,若有漏出，可用消毒火棉胶封闭穿刺孔，并用蝶形胶布粘贴，再用多头,腹带包裹腹部。,12.,大量放液后宜将预先包扎在腹部的多头腹带逐步收紧，以防腹压骤降，,内脏血管扩张引起休克。,13.,放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。,14.,作诊断性穿刺时，应立即送验腹腔积液常规、生化、细菌培养和脱落细,胞检查。,注意事项,第 一 部 分,可能出现的并发症及原因,1.,休克,-,腹压骤降使得内脏血管扩张，肠系膜血管床血液积存（,mesenteric,pooling,）而引起循环血液的重新分布，结果导致血压低下。这是一种低,血容量性休克，急需补液治疗。,2.,腹膜炎,-,当肠道被穿破或穿刺过程中未严格按照无菌操作进行，可导致腹,膜炎的发生。如果肠管被刺穿，不要立即将针拔出，尽可能地将肠管内的,空气吸引使内压下降后，再拔针，同时给抗生素并严密观察病情。,3.,出血,-,肠壁血管损伤或腹腔内脏器穿破所致。腹壁血管受损可用压迫止血,法处理。内部脏器受损酌情开腹手术。,浆膜腔积液的检测,漏出液,非炎性积液。,主要原因：（,1,）,血浆胶体渗透压降低,，当血浆清蛋白低于,25g/L,时，血管与组织间渗透压平衡失调，水分进入组织或浆膜腔形成积液。见于晚期肝硬化、肾病综合征、重度营养不良等；（,2,）,毛细血管内流体静脉压升高,，液体进入浆膜腔形成积液。见于如慢性充血性心衰、静脉栓塞；（,3,）,淋巴管阻塞,，如丝虫病或肿瘤压迫等，积液可为乳糜样。,分类,：根据浆膜腔积液产生的原因不同及性质不同，可将其分为,漏出液,和,渗出液,两大类。,渗出液,炎性积液。,炎症时由于病原体的毒素、组织缺氧及炎性介质作用,使血管内皮细胞受损，导致血管通透性增加，血液中大分子物质如清蛋白、,球蛋白、纤维蛋白原等及各种细胞成分渗出血管壁。,主要原因：（,1,）,感染性,：如化脓性细菌、分枝杆菌、病毒或支原体等；,（,2,）,非感染性,：如外伤、化学性刺激（血液、尿素、胰液、胆汁和胃液等）,（,3,）,恶性肿瘤、风湿性疾病,也可引起类似渗出液的积液。,浆膜腔积液的检测项目,一、一般性状,(,常规）检测：,颜色、透明度、比重、凝固性,二、化学检测：,Rivalta,试验、蛋白定量试验、葡萄糖测定、乳酸测定、,LDH,测定,三、显微镜检测：,细胞计数、细胞分类、脱落细胞检测、寄生虫检测,四、细菌学检测：,如已经确定为渗出液，则应进行,无菌操作,离心沉淀，沉淀物涂片,染色查找病原菌，必要时进行细菌培养及药敏试验。,漏出液,渗出液,原因 非炎症所致 炎症、肿瘤、理化因素刺激,颜色（外观）,淡黄色，浆液性 不定，可为血性、脓性、乳糜性等,透明度 透明或微混,混浊,比重,凝固 不自凝 能自凝,粘蛋白定性 阴性,阳性,蛋白定量,30g/L,葡萄糖定量 与血糖相近 常低于血糖水平,细胞计数 常,50010,6,/L,细胞分类 淋巴、间皮细胞为主,中性粒或淋巴细胞为主,细菌学检查 阴性,可找到病原菌,积液,/,血清总蛋白,积液,/,血清,LDH,比值,LDH,200IU,漏出液和渗出液的鉴别,第 一 部 分,骨髓穿刺术,骨髓穿刺术,(bone marrow puncture),是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。 适应证,1,各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。,2,某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。,3,长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。,4,骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。,第 一 部 分,操作步骤,1.,穿刺部位选择 髂前上棘,:,常取髂前上棘后上方,1,2cm,处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全,;,髂后上棘,:,位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位,;,胸骨柄,:,此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用,;,腰椎棘突,:,位于腰椎棘突突出处，极少选用。,2.,体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。,3.,常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用,2%,利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。,第 一 部 分,操作步骤,4.,将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成,30,40,角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。,5.,用干燥的,20ml,注射器，将内栓退出,1cm,，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片,5,6,张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。,第 一 部 分,操作步骤,6.,如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液,2,3ml,注入培养液内。,7.,如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。,8.,抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。,第 一 部 分,注意事项,1.,穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。,2.,胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。,3.,抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。,4.,骨髓液抽取后应立即涂片。,5.,多次干抽时应进行骨髓活检。,第 一 部 分,腰椎穿刺术,腰椎穿刺术（,lumbar puncture,）是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，亦比较安全。 适应证,1,诊断性穿刺：有以测定脑脊液压力（必要时进行脑脊液的动力学检查）。进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查，并可向蛛网膜下腔注入造影剂，进行空气或碘水脊髓造影等。,2,治疗性穿刺：有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，或向蛛网膜下腔注入各种药物。在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。,第 一 部 分,操作步骤,1,嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱昼量后凸以增宽椎间隙，便于进针。,2,确定穿刺点，以骼后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第,3,4,腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。,3,常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用,2,利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。,4,术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直北部的方向缓慢刺入，成人进针深度约为,4-6cm,儿童则为,2-4cm,。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。,第 一 部 分,并发症,1,低颅压综合症：指侧卧位脑脊液压力在,0.58-0.78kPa(60-80mm,水柱,),以下，较为常见。多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。少数尚可出现意识障碍、精神症状、脑膜刺激征等，约持续一至数日。故应使用细针穿刺，术后去枕平卧（最好俯卧）,4-6,小时，并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）常可预防之，如已发生，除嘱病员继续平卧和多饮开水外，还可酌情静注蒸馏水,10-15ml,或静滴,5%,葡萄盐水,500-1000ml,，,1-2,次,/d,，数日，常可治愈。,2,脑疝形成：在颅内压增高（特别是后颅凹和颞叶占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝，故应严加注意和预防。必要时，可在术前先快速静脉输入,20%,甘露醇液,250ml,等脱水剂后，以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查。如不幸一旦出现，应立即采取相应抢救措施，如静脉注射,20%,甘露醇,200-400ml,和高渗利尿脱水剂等，必要时还可自脑室穿刺放液和自椎管内快速推注生理盐水,40-80ml,，但一般较难奏效。,第 一 部 分,并发症,3,原有脊髓、脊神经根症状的突然加重：多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后由于压力的改变，导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫、大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水,30-50ml,：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。,此外，并发症中，还可因穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见。,第 一 部 分,注意事项,1,严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。,2,穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。,3,鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。,第 一 部 分,谢 谢,谢谢！,