心衰病理生理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏的收缩和,(,或,),舒张功能发生障碍,心力衰竭的概念,心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要,全身组织器官灌流不足，肺和（或）体循环静脉淤血,(Concept of heart failure),1,(Causes and predisposing,factors of heart failure),心力衰竭的病因和诱因,2,一、病因,(Causes),3,(,一,),心肌受损,原发性心肌病变,心肌梗死、心肌炎及心肌病等,继发性心肌损伤,严重的贫血、冠状动脉粥样硬化，维生素,B1,缺乏等,4,(,二,),心脏负荷过度,(Overload for myocardium),压力负荷,心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷,容量负荷,心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷,5,A.,压力负荷过度,:,射血阻力,高血压,主动脉狭窄,肺动脉高压,肺动脉狭窄,6,7,B.,容量负荷过度,:,舒张末期容积,二尖瓣关闭不全,主动脉返流,左心室,三尖瓣关闭不全,肺动脉瓣返流,右心室,房间隔及室间隔缺损,高动力循环状态,(,各种原因导致的回心血量增加,):,甲亢,贫血, VitB1,缺乏,8,(,三,),心室充盈障碍,房室瓣狭窄，限制性心肌病，缩窄性心包炎，心包填塞,(,四,),心律失常,9,二、诱因,感染,心律失常,电解质及酸碱平衡紊乱,妊娠和分娩,其他,90%,心衰的发病都有诱因存在,.,凡加重心脏负荷，增加心肌耗氧，妨碍心室充盈和心肌的供血供氧、能量代谢及离子的转运的因素均可诱发或加重心衰。,10,（一）感染,发热交感兴奋血管收缩心脏负荷,发热代谢率心率心肌耗氧量，舒张期缩短,内外毒素损伤心肌，抑制心肌收缩,呼吸道感染加重右心负荷，影响心肌供血供氧,血流速度加快,回心血量增加,11,（二）电解质及酸碱平衡紊乱,酸中毒,H+,竞争抑制,Ca,及肌钙蛋白的结合；抑制,Ca,内流及肌浆网,Ca,释放,H+,抑制肌球蛋白头部,ATP,酶活性,毛细血管括约肌松弛，动脉端扩张，灌多流少，心输出量减少,12,高钾血症,收缩性下降：抑制心肌动作电位复极,2,期,Ca,内流,心肌传导性降低,自律性下降,13,(,三）心律失常,:,尤其是快速型心律失常,舒张期冠脉血流心肌缺血缺氧,HR,心肌耗氧量,(,四,),妊娠和分娩,妊娠期：血容量、稀释性贫血血流速度加快，心脏负荷,分娩时：宫缩疼痛、紧张交感,-,肾上腺髓质系统,腹内压升高静脉回流前负荷,外周小血管收缩阻力后负荷,HR,心肌耗氧量冠脉流量,心泵功能心室充盈心输出量,14,（五）其他,治疗措施不当,劳累,紧张,激动,老龄,肥胖,15,(Classification of heart failure),第三节,心力衰竭的分类,16,按心力衰竭的发展速度,分为,:,急性心力衰竭,(acute heart failure),慢性心力衰竭,(chronic heart failure),17,按心输出量,低输出量性心力衰竭,(low-output heart failure),高输出量性心力衰竭,(high-output heart failure),18,低输出量,型心衰,高输出量,型心衰前,高输出量,型心衰,正常心输出量,正常人,19,按心肌舒缩功能,收缩性衰竭,(systolic heart failure),舒张性衰竭,(diastolic heart failure),收缩和舒张混合性衰竭,20,按病变累及的部位,左心衰竭,(left-sided heart failure),右心衰竭,(right-sided heart failure),全心衰竭,(whole heart failure),21,按病情的严重程度，分为,:,轻度心力衰竭,(mild heart failure),中度心力衰竭,(moderate heart failure),重度心力衰竭,(severe heart failure),22,1,轻度心衰：代偿完全，心功能,级,or,级,中度心衰：代偿不全，心功能,级,重度心衰：完全失代偿，心功能,级,I,级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛,(,心功能代偿期,),级：体力活动轻度受限，静息时无不适，中度体力活动即致,级：体力活动明显受限，静息时无不适，轻度体力活动即致,级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适,23,(Consequences of,the pumping dysfunction),第六节,对机体的主要影响,低排血量综合征：前向衰竭,静脉淤血综合征：后向衰竭,24,(,一,),低排出量综合征,泵功能下降,心输出量及心指数下降,2),收缩和舒张能力下降,3),心室舒张末期压和心室舒张末期容积增大,4),心率加快,2.,血压下降,3.,血流重分配,4.,外周血管和组织的适应性改变,25,二、 静脉淤血综合征,(,一,),、肺循环淤血,主要的临床表现是呼吸困难,和肺水肿,左室收缩性负荷顺应性,左室舒张末期压力,左房压力,肺静脉回流,肺循环毛细血管压,肺淤血,26,呼吸困难的机制,:,肺淤血、肺水肿肺顺应性,肺间质压力增高刺激肺毛细血管旁 感受器，引起反射性浅快呼吸,缺氧,:,化学感受器兴奋,气道阻力,27,呼吸困难的表现形式,:,劳力性呼吸困难,(dyspnea on exertion),端坐呼吸,(orthopnea),夜间阵发性呼吸困难,(paroxysmal nocturnal dyspnea),28,劳力性呼吸困难的发生机制,:,机体活动时需氧量增加,心率加快，舒张期缩短,肌肉收缩,挤压静脉使回心血量增多，加重肺淤血,29,端坐呼吸,患者在平卧位时呼吸困难加重,使其被迫采取半坐卧位或者坐位以缓解呼吸困难,.,.,30,端坐呼吸机制,端坐时部分血液因重力转移到躯干下半部，使肺淤血减轻,端坐时膈肌位置相对下移胸腔容积肺活量,平卧时身体下半部的水肿液吸收入血多，而端坐位时可减少水肿液的吸收肺淤血减轻,31,夜间阵发性呼吸困难,是左心衰的典型表现（特征性表现）,机制,回心血量，肺淤血加重,体静脉压,水肿液吸收入血增加,平卧时膈肌上升，胸腔容积减少，肺容积减少,夜间迷走神经兴奋性，支气管收缩，气道阻力增加,熟睡后中枢神经敏感度,32,（二）体循环淤血,(Systemic congestion),见于右心衰竭及全心衰竭。,33,主要表现,颈静脉充盈或怒张,心性水肿,毛细血管压升高,低蛋白血症,淋巴回流障碍,肝肿大及肝功能损害,胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状,34,(Pathophysiological basis of,prevention and treatment,for heart failure ),第七节 心力衰竭,防治的病理生理基础,35,防治基本病因，消除诱因,改善心脏泵血功能,减轻心脏前、后负荷,改善舒缩功能,改善能量代谢,针对心肌重建,心脏移植,36,心衰患者的麻醉处理,37,麻醉选择的原则,止痛完善,不明显影响心血管系统的代偿能力,对心肌收缩力无明显的抑制,保持循环稳定,不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量,38,麻醉和围手术期管理一般原则,及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱,避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力,避免低氧血症和二氧化碳潴留，或,PaCO2,长时间低于,30 mmHg,保持血压平稳，避免显著的升高或下降,加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症,尽可能缩短手术时间并减少手术创伤,39,维持心肌氧供平衡要求,I.,血压升或降,不应超过术前的,20,II.,平均动脉压（,MAP,）肺毛细血管嵌压（,PCWP,）,55mmHg,III. MAP,（以,mmHg,计）及心率的比值,1,IV.,维持收缩压在,90mmHg,以上,V.,尤其应避免在心率增快的同时血压下降,40,使用吸入麻醉剂,Class a,（建议,-can be beneficial,）,Level B,对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益。,41,42,43,治疗贫血,术前贫血和并发症,(,心血管并发症,感染,死亡率,),有直接关系,尤其是已知冠心病患者,血红蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者,对于冠心病病人，红细胞压积（,Hct,）应该维持在,30%,以上,44,术前血红蛋白及死亡率,Carson, et al. Lancet. 1996;348:1055-60,未治疗的贫血,45,麻醉前准备,1,、术前积极强心、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压,2,、 注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾,4mmol,L,3,、术前用药应在手术室必要的监测下给予,4,麻醉前准备好可能用到的设备和药物,46,麻醉前准备,-,心血管用药,受体阻滞剂和钙通道阻滞剂,用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血压。尤其高血压并发心绞痛、心肌梗死后病人。,对,受体阻滞剂治疗效果不佳，尤其伴有高血压的冠心病病人，,受体阻滞剂及钙通道阻滞剂联合应用则可取得良好的治疗效果。,受体阻滞剂不宜及维拉帕米联合应用，尤其有传导异常或左室功能受损病人。可及硝苯地平和尼卡地平合用。,47,麻醉前准备,-,心血管用药,抗高血压药,目前常用各种抗高血压复合制剂、,和,受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶,(ACE),抑制剂等。,如心功能不全使用,ACE,抑制药优于,受体阻滞剂。,术前均不必停药，用药至术日晨。,48,麻醉前准备,-,心血管用药,洋地黄类药,主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢心室率。,目前主要用地高辛，一般主张在术前一天或手术当天停用，术中和术后根据情况经静脉用药。,49,麻醉前准备,-,心血管用药,利尿药,主要用于心功能不全和高血压病人。,会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾常下降,3050%,。,术前应注意补钾使血钾,3,，,5mmol/L,。,如长时间利尿应及保钾利尿药合用。,利尿还引起血容量减少，术前应适当纠正。,50,麻醉前准备,-,麻醉前用药,主要目的是消除病人紧张和焦虑,镇静催眠药：咪唑安定、苯巴比妥钠、哌替啶、吗啡、氟哌利多等。,抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可用阿托品。,中枢性,受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐，又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用，但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或窦房节功能不全的病人。,高血压和冠心病病人还加用,受体阻滞剂。,51,麻醉中需解决的关键问题,应尽力避免和治疗心动过速。,积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常,(,频发室早、短阵室速、,度房室传导阻滞等,),。,保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。,避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。,纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。,加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。,52,麻醉选择,-,局部和神经阻滞,仅适用于体表和肢体小手术。,需镇痛完全，并避免病人紧张。,可适量辅助应用镇静、镇痛药。,53,麻醉选择,-,椎管内阻滞,蛛网膜下腔阻滞：,平面应,1MAC,均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。,全赁静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。,宜采用静吸复合全麻，且易于调控。,58,麻醉选择,-,全身麻醉,苏醒及拔管,麻醉减浅及吸痰拔管的刺激，使,HR,和,BP,升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至发生心脏意外。,病人深麻醉下较清醒后拔管更安全。,深麻醉拔管技术：有效镇痛、排尽吸入麻醉药及拮抗肌松效应，以异丙酚维持一定深度麻醉下吸痰拔管。,也可拔管前应用小剂量,受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油等，以减轻或避免吸痰拔管期间的心血管应激反应。,59,麻醉选择,联合麻醉,硬膜外阻滞可有效阻断手术刺激和减轻应激反应，阻滞支配心脏的交感活动而消除冠脉反射性收缩。,全身麻醉可使病人无意识、无记忆、肌肉松弛及有效通气。,两者联合可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳，利于心率和血流动力的稳定。,清醒迅速、拔管早，降低术后躁动的发生。,方便术后硬膜外镇痛，有利于术后血流动力的稳定和降低心肌缺血的机率，减少术后呼吸和循环系统并发症。,60,麻醉选择,联合麻醉,联合麻醉时注意要点：,避免两种麻醉诱导的峰效应重叠。有些特殊情况，可利用其重叠以减轻气管插管反应。,及时补充血容量，必要时可用血管活性药，并避免硬膜外和全麻同时追加用药。,整个手术过程中，何种占主导地位，可根据病情、手术需要、进程等变化作相应调整。,麻醉诱导和维持的用药种类和方法不应千篇一律，需根据病人病理生理特点、手术需要及其变化等进行合理的联合。,61,术中常用心血管药物用量,药物,单次给药,连续给药,硝酸甘油,50100g,0.22 g/(minkg),艾司洛尔,0.55mg,10100 g/(minkg),拉贝洛尔,25mg,-,美托洛尔,0.55mg,-,维拉帕米,0.52mg,-,地尔硫卓,2.510mg,2.515 g/(minkg),尼卡地平,1030g/kg,110 g/(minkg),硝普钠,-,0.28 g/(minkg),62,术中常用心血管药物用量,药物,单次给药,连续给药,肾上腺素,550 g,0.010.3 g/(minkg),去甲肾上腺素,250 g,0.010.3 g/(minkg),异丙肾上腺素,110 g,0.010.1 g/(minkg),苯肾上腺素,50500 g,0.55.0 g/(minkg),间羟胺,50100 g,0.55.0 g/(minkg),多巴胺,50200 g,2.010g/(minkg),氨力农,2.010g/(minkg),米力农,0.21.0 g/(minkg),63,