眩晕临床诊断思路

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,BEIJING CENTER OF ACUTE STROKE CARE,眩晕（Vertigo）,机体或周围环境空间运动的错幻觉,旋转（最常见）,水平,垂直,平衡,指定位机体及维持与周围环境空间相,对关系的能力,失衡:眩晕 共济失调,参与平衡的解剖和生理,前庭 迷路, 前庭核,半规管壶腹:角加速运动(旋转或移动),球囊及椭圆囊:直线运动和重力,视觉 CN III, IV, VI,维持凝视,本体觉 上颈部肌肉和关节,三种感受器同时兴奋,放发冲动,参与平衡的解剖和生理,Space constancy mechanism 整合协调,前庭核及通路,小脑,假性眩晕,头晕不稳 头沉脚轻 头胀,神经症,眼肌麻痹 复视,贫血,主动脉狭窄,体位性,剧咳,低血糖,头晕病人的病史询问,头晕的详细描述,鉴别眩晕和非眩晕,确定发作、时间，以及是否复发,伴随的神经系统表现和全身表现,有无听力丧失?,目前用药,鉴别周围性还是中枢性,中枢性与周围性眩晕的鉴别,中枢性眩晕,周围性眩晕,眩晕的程度,轻,严重,耳鸣,少见,经常,伴随颅神经损害,通常,无,视觉固定,不抑制眼震,抑制眼球震颤,眼震,旋转 垂直 水平,单相 双相,水平 +旋转,单相,潜伏期,无,3-40秒,疲劳,无,是,习服,无,是,重复,恒定,可变,周围前庭性疾患,BPPV,迷路炎,Meniere病,听神经瘤,运动病,颈源性,淋巴周围瘘,前庭神经元炎,半规管感染,半规管进水,外伤,酒精及药物,中枢前庭性疾患,脑干病变,基底动脉偏头痛,TIA,卒中,MS,小脑病变,转移瘤,脑膜瘤,眩晕类型,主观性眩晕,病人感觉到自身旋转,急骤的牵拉感,客观性眩晕,病人自身感觉不动，但周围的物体在动,物体的来回移动,眩晕的时程,眩晕持续1天或1天以上,前庭神经炎,迷路、脑干和小脑梗死,眩晕持续数小时或数分钟,Menierer综合征,椎基底动脉系统TIA,眩晕持续数秒,良性发作性位置性眩晕,眩晕,阵发性,位置性,阵发性,非位置性,非阵发性,非位置性,阵发性,位置性,良性位置性,颈源性,椎基底动脉缺血,逐渐,突然,突然,30-60秒缓解,持续,进展,良性阵发性位置性 (BPPV) 20-30%,短时 复发,中重度,与头位变化有关:躺下 起坐 翻身 弯腰,数天-数周逐渐缓解,无听力丧失,有潜伏期或数秒的延迟发作,Nylen-Barany 动作阳性,原因:外伤 病毒感染? 多数不明,BPPV的诊断,Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震,在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-5秒）,发作性特点，10-20秒,眩晕的疲劳性,Nylen-Barany AKA Dix-Hallpike,病人坐位，头旋转45,快速平躺, 低于桌面30-45,潜伏期，之后很快水平或旋转眼震,10-20秒后眼震减弱,受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一侧,反方向做:眼震方向变化,机理:耳石碎片漂浮在内淋巴,活塞样推拉刺激 半规管壶腹的毛细胞,The Dix-Hallpike Test,Nylen-Barany 运动,BPPV的治疗,Epleys,Sermonts,Habituation练习 (Brandt-Daroff),颈部调整,改良 Epley运动,病人平卧，头转向患（耳）侧45,，30秒,医生转动患者头部90,，这样患耳向上，30秒,病人转向一侧，头看地板，30秒,病人坐起,重复，直至不再出现眼震,改良 Epley 运动,Sermont运动,病人能在知道后在家里做,病人向患耳对侧转头45,快速躺下，保持头位，4分钟,坐起，同样头位向另一侧躺下，4分钟，坐起,Sermont运动,运动后指导,病人离开办公室之前等待10分钟,其他人带其回家,Sleep half-reclined(45度) 2-3 days.,避免躺向患侧,2-3天内避免过度头伸,颈源性眩晕,颈部外伤、肌肉痉挛历史,只在颈部旋转时出现,转椅试验阳性 (Fitz-Ritson)蒙眼,病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕,上颈部本体觉不对称的过度刺激,可以伴有BPPV或Meniere病,酒精中毒性眩晕,位置性 侧躺易出现,闭眼症状加重,与摄入酒精量相关(40mg/dl),多在饮酒后2小时发生 持续12h,两个症状相(相隔1-2h),机理:壶腹与内淋巴间酒精浓度梯度,椎基底动脉供血不足,眩晕，伴有神经症状,复视,共济失调,猝倒发作,构音不良,瘫痪/无力/麻木,头痛,危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病),阵发性，非位置性,Meniere病,淋巴周围瘘,前庭神经元炎,偏头痛,Meniere病,突发，反复发作，严重眩晕,闭眼, 患侧朝上,低频听力受损 多先于眩晕 早期波动,低调耳鸣,耳部涨满感,眩晕持续数小时至数天,听力障碍逐渐进展,男女 20-50岁,10-30% 双侧,Meniere病的原因,内淋巴的过度产生,可能自身免疫,头部外伤,既往感染,妊娠妇女易患,Meniere病产生机制,内淋巴积水,扩张挤压迷路 缺血,膜迷路破裂 含钾内淋巴外渗,Meniere病的治疗,卧床休息,限盐饮食,利尿药物 脱水剂,颈部位置调整(同颈源性眩晕）,钙拮抗剂,镇静止吐,Meniere病的手术治疗,迷路切除 全聋 单侧,迷路前庭部分切除,内淋巴-蛛网膜下腔分流,血管松解术,偏头痛,25% 的偏头痛患者有眩晕,眩晕持续数秒到数天,不伴有听力问题,伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆）,确诊偏头痛性眩晕,至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。,按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。,至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。,通过相关检查出外其他病因,疑诊偏头痛性眩晕,至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。,至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。,通过相关检查出外其他病因。,前庭神经元炎,青壮年多见, 通常刚苏醒时发病,恶心明显，且都出现,57% 的病人有最近病毒感染的证据,细微水平或旋转眼震,随后发作变短, 如不变短应考虑其他诊断,随着前庭功能代偿，眩晕症状数天缓解,前庭神经元炎,Rapid head impulse test,前庭-眼反射,头快速转动10度, 同时注视前方物体,半规管损伤 扫视纠正,前庭神经元炎 治疗,只在前几天需要对症治疗,前庭药物延缓代偿,强的松20,mg bid,变温试验(caloric test),向前斜躺30度(水平半规管处于垂直平面),冷水(30度), 热水(44度),先冷后热, 两者刺激相隔至少5分钟,每次刺激30-40秒,优势侧,眼震: 潜伏期 20秒,冷刺激快相向对侧,持续时间90-120秒,非阵发性,非位置性,迷路炎,听神经瘤,脑外伤,外伤性眩晕,常为非旋转性, 前后晃动感,可能为耳石脱落 移位,持续数天到数月,多无听力障碍,迷路炎,突然严重眩晕，持续数天到数周,可有恶心和呕吐,病毒感染：无听力丧失,细菌感染：听力丧失,听神经瘤,高频听力丧失,头晕 耳鸣 共济失调 头痛,逐渐发病,第8对颅神经的良性鞘瘤,脑脊液蛋白升高,与肿瘤生长相关的其他颅神经发现,外科手术,Thank You!,