@支气管哮喘讲座

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,支 气 管 哮 喘 诊 断 和 治 疗,北京中医药大学第一临床医学院,张立山,内 容,哮 喘 的 概 述,哮喘诊 断,哮 喘 治 疗,哮喘概况,支气管哮喘是一种严重危害人群健康的疾病，全世界约有近两亿人患哮喘，统计发病率因国别而异，大约在,1%-5%,之间，其中儿童和妇女占有重要比例。随着工业化进程和环境污染的加剧，哮喘的发病率和并发症机率有上升趋势。哮喘已成为严重的社会问题引起世界各国的重视。,哮喘患病率增高的原因,环 境 污 染诱因增多,遗 传性易感人群增多,幼儿中患严重的呼吸道感染增多,诊断水平提高,哮喘诊断范围的扩大,哮喘,气道的慢性炎性疾病,一、定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的,气道慢性炎症性疾患,。这种慢性炎症导致,气道高反应性,，,通常出现广泛多变的可逆性气流受限,并引起,反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽,等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,气道炎症,：与哮喘症状发展的关系,Cytokines,IgE,Mast Cell,Eosinophil,+ Allergen,Mediators of,Inflammation,Inhaled,Allergen,ASTHMA,Global Initiative for Asthma,Antigen,Presenting and,T-cells,Damage to,epithelium,Stimulation,of nerves,Swelling,Mucus,secretion,Contraction,of airway,smooth muscle,Mechanisms Underlying the Definition of Asthma,Risk Factors,(for development of asthma),INFLAMMATION,Airway,Hyperresponsiveness,Airflow Obstruction,Risk Factors,(for exacerbations),Symptoms,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘评价,气 流 受 阻 导,致 各 种 症 状,诊断哮喘,(1),反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染,运动等有关,.,(2),发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。,(3),上述症状可经治疗缓解或自行缓解,(4),除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,。,诊断哮喘,(5),症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。,(1),支气管激发试验或运动试验阳性；,(2),支气管舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（,FEV1,）增加,12,以上，且,FEV1,增加绝对值,200m1,；,(3),最大呼气流量（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20,。,符合,1,4,条或,4,、,5,条者,可以诊断为支气管哮喘。,哮喘严重程度分级,常用药物,控制药物：,激素、缓释茶碱、,长效,2,受 体激动剂,白三烯受体拮抗剂,色甘酸钠,缓解药物：,2,受体激动剂,短效茶碱,:,抗胆碱能药物,:,全身激素,吸入糖皮质激素：,吸入糖皮质激素常用药物,气雾剂：必可酮、英福美,干粉剂：普米可都保,必可酮气雾剂,250,通用名,二丙酸倍氯米松,适应症,局部作用于肺，无明显全身作用，可用于哮喘的治疗和预防。,剂型,气雾剂,规格,每揿含丙酸倍氯米松,250,微克,包装,80,揿,/,支,普米克系列产品,普米克气雾剂，普米克都保，普米克令舒,普米克，自,1981,年研发上市以后，给支气管哮喘治疗带来了新希望。作为新一代的吸入型糖皮质激素，它的局部高效以及全身安全的特点使它能在这一治疗领域鹤立鸡群，特别是,1987,年都保具有革命性的吸入装置的开发成功使得普米克都保的销售迅速增长，并向,COPD,（慢性阻塞性肺病）的治疗领域扩展；而普米克令舒的成功上市，使得婴幼儿哮喘，,COPD,急性加重期的治疗跨前了一步，且成为目前国唯一可供选择的雾化吸入型糖皮质激素。,舒利迭 沙美特罗替卡松粉吸入剂,用于可逆性阻塞性气道疾病的常规治疗，包括成人和儿童哮喘,干粉吸入剂,50,微克,/100,微克,(,沙美特罗,/,丙酸氟替卡松,),50,微克,/250,微克,(,沙美特罗,/,丙酸氟替卡松,) 60,吸,/,盒,口服糖皮质激素,适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗,.,口服糖皮质激素,一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式。,泼尼松的维持剂量最好每天,10 mg,。,糖皮质激素,-,静脉用药,：,严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松,(400,1 000 mg/d),或甲泼尼龙,(80,160 mg/d),。无激素依赖倾向者,可在短期,(3,5 d),内停药,;,有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。,茶 碱,具有舒张支气管平滑肌作用,具有强心、利尿 和扩张冠状动脉作用,兴奋呼吸中枢和呼吸肌 为常用 平喘 药 物,小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节 作用。,口服,常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘，用量通常在,5,10m,。,控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于 控制夜 间哮喘发作,茶碱,茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协妥作用。但 与,b2,激动剂联合应慎用，因为这样易于诱发心律失 常，如欲两药合用应适当减少剂量,.,静脉用药,静脉用药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注 射（注射时间不得少于分钟）或静脉点滴，用于 哮喘急性发作,注意药物浓度不能过高，滴注速度不能过快，以 免引起心律失常、血压下降、甚至突然死亡。,2,受体激动剂,舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除功 能,降低血管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质 的 释放,短效,2,激动剂，如沙丁胺醇、特布他林，通过 ,DI,或干粉剂吸入，通常数分钟即可见效，疗 效维持数小时。,全身不良反应（心悸、骨骼肌震 、低血钾）较轻可用于治疗轻度哮喘急性发作,2,受体激动剂,过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖皮 质激素。,新一代长效,2,激动剂（,salmeterol,和,formoterol,）吸入后药物作用持续个小时，适用于防治夜间和清 晨哮喘发作和加剧者。,近年来推荐联合吸入激素和,LABA,治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于,(,或优于,),应用加倍剂量吸入激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应,尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。不推荐长期单独使用,LABA,，应该在医生指导下与吸入激素联合使用。,口服,2,受体激动剂,服药后分钟起效。疗效维持,4,6,小时,心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多,b2,激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长 ，用于防治反复发作性 哮喘和夜间哮喘。,长期应用,b2,激动剂（包括吸入和口服）可造成,b2,受体 功能下调，药物疗 效下降。,万托林气雾剂 沙丁胺醇,本品主要用于缓解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患,(,可逆性气道阻塞疾病,),病人的支气管痉挛，及急性预防运动或诱发的哮喘，其它过敏源诱发的支气管痉挛。,(,非氟利昂,),气雾剂,每喷含沙丁胺醇,100,微克,200,喷,/,支,奥克斯都保,每喷设置的剂量含富马酸福莫特罗或,9g,，相当于设定剂量,6g,或,12g,。奥克斯都保,用于治疗和预防可逆性气道阻塞。在维持治疗中，奥克斯都保,也适用于作为抗炎药治疗时的附加药物。,抗胆碱药：,阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而 舒张支气管,扩张支气管的作用较,b2,激动剂弱，起效也较缓慢,但不良反应很少。,本品与,2-,受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜,但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用,抗胆碱药,爱全乐,（溴化异丙托品）,白三烯调节剂,可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如,ICS,也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量,并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效,本品与,ICS,的联用的疗效比吸入,LABA,与,ICS,联用的疗效稍差。,尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗,白三烯受体拮抗剂常用药物,安可来,(,扎鲁司特,),顺而宁,(,孟鲁司特,),其他,抗IgE治疗,变应原特异性免疫疗法(SIT),抗组胺药物,