第七章 第五节膳食营养与慢性病预防

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宋沈超,教授,第七章,膳食营养指导与疾病预防,第五节 膳食营养与慢性病预防,营养与慢性病概,述,非传染性慢性疾病,包括肥胖、糖尿病、心血管病、高血压、脑血管病和某些肿瘤等导致的死亡已占全球死亡总数的,60 %,占全球疾病负担的,46 %,。估计到,2020,年,慢性病负担将增加到,57 %,。慢性病死亡的一半归因于心血管病,肥胖和糖尿病也呈增加趋势,。,非传染性慢性疾病不仅是经济发达国家的负担，而且在发展中国家也已经成为重要的公共卫生问题。,目前，我国有,2,亿多高血压患者，其中血压控制达标率仅为,6.1%,，高血压患者仍以每年,1000,万的数量递增；,糖尿病患者有,9200,多万，,数量达到世界第一,每十名成年中国人中有一人已经是糖尿病患者，另有,16%,的人已处在患病的边缘；,估计另有,2,亿人血脂异常。,大量调查研究表明，很多慢性病的发生发展与我们的膳食营养，一日三餐密切相关。,“病从口入”,，仅指,细菌、病毒等引起的传染性疾病？,合理膳食在防控慢性非传染性疾病中的重要性日益凸显。慢性病的特点之一是其发生和发展都是一个渐进过程。,中国城市居民日常所吃的肉比,40,年前多,10,倍；城市居民每人每天水果消费量由,1992,年的,80.1,克下降到,2002,年的,69.3,克，蔬菜消费量则由,319.3,克下降为,251.9,克，远远低于“膳食营养金字塔”建议的每人每天,100,克,200,克水果和,400,克,500,克蔬菜的标准；中国居民的口味有所淡化，但仍为世界卫生组织建议值,(,每人每日食盐用量不超过,6,克为宜,),的两倍。,中国居民膳食进入“慢性疾病时期”。,肥胖、高血压、高脂血症和糖尿病,被列为对人类健康威胁最大的四类慢性非传染性疾病。怎样才能不让这些慢性疾病侵害我们？,对四大慢病实行“联防”,。,从表面上看，肥胖、高血压、高脂血症和糖尿病是四类“单独”的疾病，有各自不同的发病机理和病理变化。但从实质分析，四种疾病实际上是一回事，都是“代谢综合征”这根“藤”上的“苦瓜”。,2004,年的一项调查显示，在北京市各大医院心内科就诊的高血压、高脂血症和冠心病患者中，,25,的病人同时伴有糖尿病；而在众多的糖尿病患者中，仅有不到,10,是单纯的糖尿病，其中,40,合并高血压或高脂血症中的一项，,50,的患者同时合并高血压和高脂血症。因此，对其中任何一种疾病的预防，均应从对四种疾病联合预防的角度加以考虑，才能收到良好的效果。,什么食物降血脂，什么食物降血糖,？诸如此类的问题实际反映了一些认识上的误区。,每日人体需要的营养素超过,45,种，靠一种或简单几种食物根本不能满足需要。因此只有按照合理比例，广泛摄入各类食物，才能打好“联防”慢性疾病的基础。,肥胖的膳食营养防治,一、概述,肥胖症,(obesity),是一种常见的营养失调现象，有明显的遗传倾向，与代谢有关。,肥胖更重要的是容易合并许多严重疾病，如糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑中风、胰腺和肝胆疾病、呼吸通气不良、骨关节炎、痛风、自身免疫性疾病与结,/,直肠癌的危险，以及对各种应激的反应低下，不能适应环境骤变，对各种感染抵抗力低，不能耐受麻醉和外科手术等等。,肥胖在治疗上十分困难，一般疗法难以奏效。迄今所知，,除了持之以恒地切实减少能量的摄入和增加能量的消耗之外，尚无别的最终有效的减肥良法。,如何教育、培养良好而正确的饮食习惯，以及注意坚持适人、适量、适时的运动，这对防治肥胖至关重要。但必须在相当长的时间内才能观察到效果，欲速则不达。,二、肥胖的定义,肥胖病,(obesity),是能量摄入超过能量消耗而导致体内脂肪积聚过多达到危害程度的一种慢性代谢性疾病。,表现为脂肪细胞增多或细胞体积增大，即全身脂肪组织块增大,与其他组织失去正常比例的一种状态。成年男性脂肪组织重量超过体重的,25,，成年女性超过,30,即为肥胖。,三、肥胖的判定方法,1,、体质指数,（,body mass index,，,BMI,）,法：是国际统一使用的肥胖判断方法。,BMI=,体重,(kg)/,身高,( m),2,。,国际标准：,18.5,24.9,为正常，,25,29.9,为超重，,30,为肥胖。,中国标准：,18.5,23.9,为正常，,24,为超重，,28,为肥胖。,体质指数,(BMI),考虑了身高和体重两个因素，常用来对成人体重过低、 体重超重和肥胖进行分类，且不受性别影响，并且简便、实用，但是对于某些特殊人群如运动员等，,BMI,就不能准确反映超重和肥胖的程度。,2,、标准体重法：,我国常用的成年人标准体重公式为,Broca,改良公式。即：,标准体重,=,身高（,cm,）,-105,肥胖度,=,（实际体重,-,标准体重）,/,（标准体重）,100%,肥胖度,标准体重,10%,为过重,肥胖度,20%,为肥胖,2030%,为轻度肥胖,3050%,为中度肥胖,50%,以上为重度肥胖,100%,以上者为病态肥胖,3,、腰围,(WC),：,用来测定腹部脂肪的分布。测量方法是：双脚分开,25,30cm,，取髂前上嵴和第十二肋下缘连线的中点，水平位绕腹一周，皮尺应紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到,0.1cm,。腰围与身高无关，但与,BMI,和腰臀比紧密相关，是腹内脂肪量和总体脂的一个近似指标。,WH0,建议标准：,男性,94cm,、女,80cm,作为肥胖的标准。,4,、腰臀比,(WHR),：,（,1,）测量方法：臀部最隆起的部位测得的身体水平周径为臀围，腰围与臀围之比称腰臀比。,（,2,）评价标准：男性,0.9,或女性,0.8,可诊断为中心性肥胖，但其分界值随年龄、性别、人种不同而不同。目前有用腰围代替腰臀比来预测向心性肥胖的倾向。,四、肥胖分类：,1,、根据肥胖起因分类：,单纯性肥胖，占,95%,，又称“中年性肥胖”。,继发性肥胖，占,5%,，继发于多种疾病。,2,、根据脂肪细胞的变化形式分类：,脂肪细胞增殖型肥胖 （儿童多见）,脂肪细胞增大型肥胖（成人多见）,脂肪细胞增殖增大型（重度肥胖多见）,3,、根据肥胖者的体型分类,向心型肥胖,（又称为腹型肥胖、苹果型肥胖、阳性型肥胖、男性型肥胖）,外周性肥胖,（洋梨型肥胖、阴性型肥胖、女性型肥胖）,均匀性肥胖,（多见婴幼儿）,4,、从危害性上分类,生理性肥胖,病理性肥胖,五、肥胖的原因,（一）内在因素,包括遗传因素、种族、年龄、性别、运动、疾病以及神经精神因素。,（二）饮食营养因素,1,、摄食过多：,2,、不良的进食习惯和行为：,（三）其他因素,1,、妊娠期营养因素：胚胎生长发育前,6,个月孕母营养差。,2,、人工喂养及其辅食添加：,过食、人工喂养、过早添加固体食物,六、脂肪、碳水化合物与肥胖的关系,在各种膳食因素中，高脂肪、高碳水化合物膳食是肥胖的直接致病因素。,(,一,),脂肪与肥胖,膳食中脂肪占总能量的产热百分比的增加，体重和肥胖发生率明显升高。与碳水化合物、蛋白质相比，进食后脂肪的氧化分解要慢得多，而且脂肪还抑制葡萄糖的氧化。高脂肪膳食还有良好的色、香、味以及热能密度高的特点，这些因素往往导致进食过多的高脂肪膳食。,(,二,),蔗糖与肥胖,高蔗糖膳食可引起高胰岛素血症。胰岛素的作用之一是促进脂肪的合成，胰岛素水平升高可导致体内脂肪积累，包括皮下脂肪和腹腔内脂肪。,六、肥胖症的膳食治疗,（一）总的原则,肥胖,既然是直接起因于长期的能量入超，治疗就必须,坚持有足够的时间，持之以恒地致力于改变原有的生活、饮食习惯，长期地控制能量的摄入和增加能量的消耗，彻底纠正其能量代谢的入超。,因此，治疗一定要有耐心，切不可急于求成。尤其是对于那些有精神情绪问题的肥胖者，在,这,之前，首先还得彻底弄清其问题的实质所在，有针对性地做好思想疏导工作，切实改变其原有心理状态，然后才有可能落实有关治疗的措施，并取得疗效。,长期,地控制能量,摄入,和增加能量,消耗,，这是现阶段肥胖的基础治疗缺一不可的两根支柱。这种方法不论对成年开始的肥胖或是对幼年开始肥胖都同样起作用。,同时，这又是,一项,极为艰巨,的对原有生活、饮食习惯彻底改造的过程，需要有极大的意志、坚强性和一系列行之有效的措施。特别是那些有婴幼,/,青年期肥胖史的,患者,，不仅因其长期所形成的生活、饮食习惯难于一下彻底改变，又由于其脂肪细胞、脂肪组织已大量增生，潜在的肥胖趋势也难于很快制止。因此，若没有长期坚持的顽强精神，没有持之以恒的决心和毅力，没有控制饮食和增加体力活动的多种措施，也就必然难于取得疗效和巩固疗效。,少吃与多动这两,个,方面必须同时兼顾，长期坚持,。,如果只增加体力活动而不控制饮食，其所增加的能量消耗就极易从饮食摄入上获得补偿，于是也就难于达到减肥的目的；反之，如果不增加体力活动而只是一味地控制饮食能量，患者则将不可避免：要长期忍受十分严重的饥饿之苦及其它心理上的负担；会发生组织蛋白较多的丢失，有损于机体健康的维护；原已较低的基础代谢率将会变得,更,低，以致对体质带来更为有害的影响。因此往往难于坚持下去，于是，治疗也就难免会以失败而告终。,如在控制饮食的同时，确能适当增加体力活动，则不仅可改善糖耐量，降低胰岛素分泌，促进体脂分解，减少体蛋白丢失和增加体蛋白合成，有利于机体正常氮平衡的维持；而且当体力上经受一定刺激之后，还会使人感到精神振奋，有一种难以形容的“健康感”，可有效地改善心理状态、增强治疗信心。,开始即使每天能多消耗,210kJ,能量也很有益处；随后可酌情渐进地逐步加大活动量，以使每天能多消耗,420kJ,的能量。至于活动项目，则应根据具体对象的体质状况选择。,但一般不宜参加竞赛性活动。,肥胖者控制能量摄入和增加能量消耗，贵在养成习惯、长期坚持。,一时性的节食和间歇性的锻炼，则百害而无一利。不少肥胖者尽管迫切希望减肥，只要有一点可能减肥的指望，他们都会抓住不放，甚至甘冒极大的风险去采取某些极端的措施。可是，他们却往往缺少足够的意志和坚强性将控制能量摄入和增加能量消耗长期地坚持下去。,因此，适当外力帮助与促进,，是肥胖者养成控制能量摄入和增加能量消耗习惯，并能长期坚持的关键。,尤其在下述,两个,关键时刻，必须切实做好工作：,采用低能膳的开头几天,，由于肌肉组织蛋白丢失较多，水分随之丢失，因而变化明显、体重下降幅度较大，对患者士气有所鼓舞；可是当机体逐渐适应之后，负氮平衡就会缩小，尤其在膳食有足够优质蛋白的供应时，能量负差将大部分落在体脂的消耗上，体重下降的幅度变小，再加上适当增加体力活动，虽然促进了体脂的分解，而却又减少了体蛋白的丢失和增加了体蛋白的合成，以致尽管是减了肥，但体重却看不出有什么明显的变化。在这一时刻，必须反复将问题的实质向患者说清楚，以免其产生错觉，误认为治疗无效，因而半途而废，不再坚持下去；,当治疗取得了明显的效果,，体脂接近或已恢复到正常水平的时候，应及时向患者发出告诫：必须随时注意体脂的变化动态，继续掌握好膳食能量摄入和日常能量消耗的平衡，切勿使能量入超的情况再度发生；否则，必将前功尽弃并给机体带来更大的危害。,（二）饮食治疗原则,（,1,）膳食供能量应酌情合理控制,膳食,供能量,必须,低于,机体实际,耗能量,，亦即必须供应低能膳，以造成能量的负平衡，促使长期入超的能量被代谢掉，直至体重恢复到正常水平；然后注意控制能量摄入与消耗的平衡，以维护好这一水平；,1kg,人体脂肪大约含有,29290kJ(9000kcal,),的能量，因此，减轻体重,(,脂肪,)1kg,，必须大约减少,29290kJ(9000kcal,),的能量摄入。如果每天减少能量摄入,2092,2929kJ(500,900kcal,),，则大约需要,18,10,天时间，才能实现减掉,1kg,脂肪的目标。,一般来说，以在实际操作过程中，一般规定,年轻男性,每天能量的摄入低限为,6690kJ(1600kcal),，,年轻女性,为,5860kJ(1400kcal),。,对于成年,轻度,肥胖者，可按每月稳步减肥,0.5,1.0kg,，即每日负能,525,1050kJ,的标准来确定其一日三餐膳食的供能量。而对成年,中度以上,的肥胖者，鉴于其潜在的肥胖趋势较大，且常有食欲亢进及贪食高能食物的现象，同时因肥胖限制了其体力活动，使能量消耗又进一步下降，形成了恶性循环，以致肥胖的趋势往往难于遏止，为了打破这一格局，必须加大其负能值，当以每周减肥,0.5,1.0kg,，每日负能,2310,4620kJ,为宜，并应适当从严控制,对能量的控制，一定要秩序渐进,，逐步降低，并适可而止；切忌骤然猛降或降至最低安全水平以下；,应与适当的体力活动相结合，,以增加其能量消耗。,万不可盲目过于苛求控制饮食，以免导致神经性,厌食,（,anorexia,nervosa,）的发生；,勿使每人每日膳食供能量低于,4200kJ(1000kcal),，,因为这是可在较长时间内坚持的最低安全水平；,限制膳食供能量，必须在营养平衡的前提下有分寸地去限制。,决不可脱离营养平衡的前提无分寸地去限制，更不可将其扩大为对一切营养的限制。不然，低能膳也就成了营养不平衡膳或低营养膳，这都会对机体造成严重危害，都是不可取的。,保证维生素和无机盐的供给：,因为受摄入的能量限制，所以在膳食减肥时，常常会出现维生素和无机盐摄入不足的问题。容易缺乏的维生素主要有维生素,B1,、维生素,B2,、烟酸等，容易缺乏的无机盐有钙、铁等。为了防止维生素和无机盐缺乏病，在进行膳食治疗的过程中，必须注意合理的食物选择和搭配。新鲜蔬菜、水果、豆类、动物内脏如肝脏、牛奶等是维生素和无机盐的主要来源。另外，在医生的指导下，可以适当服用多种维生素和无机盐制剂。,增加膳食纤维的供给：,肥胖患者常有便秘的问题，适当增加膳食纤维的摄入不仅有助于缓解便秘，还可以减少脂肪和糖的吸收。所以提倡食用富含膳食纤维的食物，最好能保证每天的膳食纤维摄入量为,30g,左右，相当于,500,750g,绿叶蔬菜和,1OOg,粗杂粮中含的膳食纤维。,（,2,）在各种能源物质中尤须对低分子糖、饱和脂肪酸和乙醇严加限制,。,由于低分子糖消化吸收快，易使机体遭受糖的冲击性负荷，而导致反馈性的胰岛素过度分泌，于减肥不利。同时，过多食入低分子糖类食品，还可促使铬的排出量增加，造成机体丧失重要微量元素；,过分贪食含有大量饱和脂肪酸的脂肪，是导致肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化和心肌梗塞的一个重要危险因素（若同时又贪食低分子糖类食品，其危险程度则就更大）；,乙醇亦即酒精，可诱发机体糖原异生的障碍，故可导致体内生成的酮体增多，因此长期连续饮用酒精饮料，血浆甘油三酯就会持续地升高。同时，酒精还有诱发肝脂肪变性的明显作用；而肝脂肪变性又可影响对胰岛素的摄取和利用，导致高分泌低消耗，致使糖耐量减低；,低分子糖类食品（如蔗糖、麦芽糖、糖果、蜜饯等）、饱和脂肪类食品（如肥肉、猪牛羊油、椰子油、可可油等）和许多酒精饮料，往往都是一些能量密度高而养分含量少的食品，它们给机体提供的只是些“空白能量”，而这恰恰正是肥胖者所最为忌讳的。,综上所述，为了减肥，必须对这些成分严加限制；凡含这些成分较高的食品，应尽可能少吃，最好是不吃,。,（,3,）中度以上肥胖者其膳食能量的分配应较正常要求适当降低碳水化物比值，提高蛋白质比值，脂肪比值控制在正常要求的上限。,因为：碳水化物饱食感低，可引起食欲增加，而中度以上肥胖者又常有食欲亢进现象，若为其所提供的低能膳之能量分配中碳水化物的比值仍按正常要求，甚至高于正常要求，那么，患者必将难以忍受；可是另一方面，为了防止酮病的出现和负氮平衡的加重，以及为了维护神经系统正常能量代谢的需要，对碳水化物的限制又不可过苛。因此，既要降低其比值而又不可过分降低；,由于限制膳食能量的供给，不仅会促使体脂消耗的增加，而且还会造成机体组织蛋白的消耗，这也就意味着低能膳中之蛋白质比值必须予以提高；但另一方面，蛋白质作为机体三大主要能源物质之一，尽管它对机体的主要功用并非供给能量，然而它的含能量却丝毫也不低于碳水化物，肥胖是能量入超的结果，那么任何过多的能量都可引起肥胖，食物蛋白当然亦不例外。同时，在严格限制膳食能量供给的情况下，蛋白质的营养过度还会导致肝、肾机能不可逆的损伤，这些又决定了低能膳中蛋白质的供给量不可过高。,由于限制了能量的摄入，所以要保证必需的营养素供给，才能保证人体正常的生理功能。在减肥过程中，三大供能营养素的分配是至关重要的。,正常平衡膳食的三大营养素分配比例是蛋白质占总热能的,12,15,，脂肪为,25,30,，碳水化合物为,60,。,而肥胖治疗膳食的三大营养素分配原则是蛋白质占总热能的,20,，脂肪占,20,，碳水化合物占,60,。,在蛋白质的选择中，动物性蛋白质可占总蛋白质的,50,左右。烹调油应选择橄榄油、茶油、葵花子油、玉米油、花生油、豆油等。,中度以上肥胖者,碳水化合物供能量控制在膳食总能量的,40,55%,、蛋白占,20,30%,、脂肪控制在,25-30%,；胆固醇的供给量,300mgd,-1,较为理想；,（,4,）合理三餐分配及烹调：,能量：,午餐,早餐,晚餐；（早餐,27%,，午餐,49%,，晚餐,24%,）。或全天能量的分配：早餐,30,，午餐,40,，晚餐,30,。开始减肥阶段，为解决饥饿问题，可在午餐或早餐中留相当于,5,能量的食物，约折合主食,25g,，在下午加餐。,动物性蛋白和脂肪含量多的食物尽量在早餐和午餐进食，晚餐清淡；,烹调：,宜用蒸、煮、烧、汆；忌油煎、炸；,（,5,）行为调整,感到焦虑时，应避免采用进食来缓解；,避免边看电视边吃零食；,进食时应充分咀嚼，避免进食速度过快；,规律饮食，不暴饮暴食；,避免经常喝酒或经常在饭店进餐；,晚餐要少，避免睡前加餐或晚餐吃的非常好而很少活动；,多吃蔬菜，少吃荤菜,避免偏食、挑食、饭后立即睡；,禁用咖啡、浓茶；,（三）膳食疗法,可分为三种类型。包括,节食疗法、低能量疗法、极低能量疗法,。,1,、节食疗法,每天摄入的能量大约在,5020,7530kJ(1200,1800kcal),，其中脂肪占总能量,20,、蛋白质,20,25,、碳水化合物,55,。,2,、低能量疗法,每天摄人的能量大约在,25104150kJ(600,1000kcal),，脂肪,90mmHg,，即可诊断为高血压。,世界卫生组织的高血压诊断标准,:,收缩压等于或高于,21.3kPa(160mmHg),，舒张压等于或高于,12.6kPa,（,95mmHg,），二者有一项经核实者即可确认为高血压。,临床上高血压分为两类：即,原发性高血压和,继发性,高血压。,原发性高血压，又称高血压病，是以血压升高为主要症状而病因未明确的独立疾病，占所有高血压病人的90以上。,继发性高血压，又称症状性高血压，病因明确，是某种疾病的临床表现之一。,高血压的危险因素：,1,、,遗传：60%有家族史，但遗传方式未明；,2,、,环境因素：包括职业、噪音、气候、环境微量元素和水质硬度等；,3,、,个人行为因素：包括个人饮食习惯，如高钠低钾和低钙膳食、饮食中热能过高引起超重与肥胖、饮酒，吸烟、缺少运动或体力活动等；,4,、,神经精神因素：长期精神紧张压力或情绪创伤，如长期的竞争压力等。,（二）营,养因子与高血压的关系,1.,钠：,摄入食物含钠量 血容量 血,压。,随膳食盐的增加血压会不断增加。,24,小时尿钠每增加,100mmol,d(2300mg,钠,),，收缩压增加,3,6mmHg,，舒张压增加,0,3mmHg,。钠摄入量每降低,100mmol/d,，高血压者的收缩压下降,5.8mmHg,，舒张压下降,2.5mmHg,；血压正常者，收缩压和舒张压各下降,2.3,1.4mmHg,。,家族性高血压和老年性高血压对盐敏感性较正常人高。,2.,钾,:,钾通过直接的扩血管作用，以及尿钠排出作用而降低血压。,3.,钙和镁,:,钙摄入量低可以增强高盐膳食对血压的作用。膳食镁与血压呈负相关。镁对血压作用的生理解释有：镁降低血管弹性和收缩力，这可能是由于降低了细胞内的钙,。,4.,镉和锌：,血镉水平与血压成正相关，而锌能阻止镉的不良作用。,5.,脂肪酸和胆固醇：饱和脂肪酸 血压；多不饱和脂肪酸血压；高血压胆固醇沉积动脉壁冠心病,6.,蛋白质：鱼类蛋白酪氨酸 血压 高血压病发病率。鱼类蛋白和大豆蛋白有预防脑卒中的发生。,7.,热能：能量摄入过多肥胖高血压发病率；肥胖者进食食盐血压；肥胖者高血糖素血症肾小管吸收钠交感神经兴奋血管收缩 血压。体重超出标准体重,10% ,血压升高,0.88kPa(6.6mmHg),8.,烟和酒：吸烟尼古丁血管收缩血压；吸烟心脏负担加重；少量饮酒扩张血管血压无影响；少量饮酒高密度脂蛋白胆固醇水平血压无影响；多量饮酒血压。,9.,咖啡和茶：大量饮用浓茶和过量饮用咖啡咖啡因 血压；茶叶含有较多蛋白质、氨基酸、维生素和氟、铁、锰、铜等微量元素，茶多酚类末梢血管扩张和抑制肾小管重吸收血压,10,、膳食纤维,膳食纤维能减少脂肪吸收，减轻体重，间接辅助降压。干预研究平均补充,14g,膳食纤维，收缩压和舒张压降低约,1.6,2.OmmHg,。在一些研究中，以可溶性和不溶性膳食纤维混合物作为来源，仅可溶性膳食纤维影响胃肠道功能并间接地影响胰岛素代谢，这可能是膳食纤维降低血压的机制。,（三）营养治疗原则,1.限钠补钾：,高血压病人中度限钠：,1g 钠=2.5g食盐,。,钾：钠=1.5:1 。香蕉,橘子汁,花生,豆类及豆制品含钾丰富.,世界卫生组织（,WHO,）和中国居民膳食指南推荐：健康人每日食盐量不宜超过,6,克，糖尿病非高血压患者不超过,5,克；高血压患者不超过,3,克；糖尿病高血压患者不超过,2,克。然而，我国人均每日食盐量为,12,14,克，达到,WHO,推荐值的,200,230,。我国北方一些地区居民人均每日食盐量竟高达,18,25,克，并且还有进一步增高的趋势。这将大大增加高血压发病的风险。,需要特别提醒，做菜时所加的盐，只占一天摄取总钠量的,1/5,。另外,4/5,则来自其它食物。例如每,100,克腌芥菜头相当于,19,克食盐；,100,克酱油相当于,15,克食盐；,100,克榨菜相当于,11,克食盐；,100,克香肠、火腿相当于,4,克食盐。由此可见控制盐分摄入应“全方位”入手，单单减少食盐的摄入是远远不够的。,2.补钙补镁：,高血压病人(肾结石除外) 钙 1g/日。含钙丰富的食物：脱脂奶、鱼类。含镁丰富的食物：香菇、菠菜、豆类、豆制品、桂圆。,3.补锌限镉：,提高饮食中锌/镉比值。锌/镉比值较高的食物：粗粮、豆类、硬果类。矿泉水含镉低微。,4.,限制能量,：使体重维持在理想体重范,围内。,5.,限制饱和脂肪酸,和胆,固,醇：,脂肪,1.5,，,胆固,醇,300mg/,日。,6.,蛋白质适宜：,无肾功能不全者不必限制，选择鱼类和大豆类蛋白。,7.,其它：,禁烟、少量饮酒,，咖,啡适当，常喝淡茶，多吃新鲜水果和蔬菜。,二、,高脂血症,（一）血浆脂蛋白分类和功能,血脂中的主要成分是甘油三酯、胆固醇、游离脂肪酸、磷脂和脂溶性维生素和固醇。,甘油三酯和胆固醇是疏水性物质，不能直接在血液中被转运，也不能直接进入组织细胞。它们必须与特殊的蛋白质和极性类脂,(,如磷脂,),一起组成一个亲水性的球状大分子,脂蛋白，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。脂蛋白主要由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠合成，并主要经肝脏分解代谢。,血浆脂蛋白分为,5,大类：乳糜微粒,(CM),、极低密度脂蛋白,(VLDL),、中密度脂蛋白,(IDL),、低密度脂蛋白,(LDL),、高密度脂蛋白,(HDL),。不同的脂蛋白其组成、密度、来源均不同，在致动脉硬化中的作用也不一样。,1,、乳糜微粒,(CM),CM,来源于膳食脂肪，高脂肪膳食可增加,CM,合成，,CM,含外源性甘油三酯,90,左右，其生理功能是将食物来源的甘油三酯从小肠运输到肝外组织中被利用。正常人空腹,12,小时后，血浆中,CM,已完全被清除。,2,、极低密度脂蛋白,(VLDL),VLDL,和,CM,都是以甘油三酯为主，因此被统称为富含甘油三酯的脂蛋白。但,VLDL,与,CM,不同的是，,VLDL,的甘油三酯主要由肝脏合成，其最重要的底物是游离脂肪酸。流经肝脏的血液中游离脂肪酸含量增加可加速肝脏合成和分泌,VLDL,。,目前多数学者认为，血浆,VLDL,水平升高是冠心病的危险因素，,VLDL,浓度升高，可影响其他脂蛋白的浓度和结构；,VLDL,升高伴有血浆,HDL,水平降低，使抗动脉硬化的因素减弱；,VLDL,增高常与其他的冠心病危险因素相伴随，如胰岛素抵抗、肥胖、糖尿病等。,3.,中密度脂蛋白,(IDL),IDL,是,VLDL,向,LDL,转化过程中的中间产物，与,VLDL,相比，胆固醇含量明显增加。正常情况下，,IDL,在体内的分解代谢迅速，因此正常情况下血浆中,IDL,浓度很低。,IDL,一直被认为具有致动脉粥样硬化作用。,4.,低密度脂蛋白,(LDL),LDL,是由,IDL,在肝脏内转化而来，肝脏也可直接合成，分泌少量。,LDL,是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白，大约胆固醇含量在一半以上，,65,的血浆胆固醇存在于,LDL,中，是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。,5.,高密度脂蛋白,(HDL),HDL,颗粒最小，脂质和蛋白质各占一半。,HDL,主要由肝脏和小肠合成，,是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，,能将周围组织中包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢，还具有抗,LDL,氧化的作用，并能促进损伤内皮细胞修复，因此是冠心病的保护因子。,（二）高脂血症诊断分类,高脂血症,(,hyperlipidemia,),是血浆中某一类或几类脂蛋白水平升高的表现，全称应为高脂蛋白血症,(,hyperlipopmteinemia,),。,1,、高脂血症的诊断,主要根据血浆,(,清,),总胆固醇,(,Tc,),、甘油三酯,(TG),水平和,LDLC,浓度进行诊断。我国高血脂的诊断标准见表,6-4-3,。,2,、高脂血症的分类,目前高脂血症的分类较为繁杂，为了指导治疗，提出了简易分型方法，将高脂血症分为,3,种类型，各型的特点见表,6-4-4,。,（三）膳食营养因素对血脂代谢的影响,1,、膳食脂肪和脂肪酸,（,1,）饱和脂肪酸,(SFA),SFA,可以显著升高血浆,Tc,和,LDL-C,的水平，但是不同长度碳链的,SFA,对血脂的作用不同。碳原子少于,12,、大于或等于,18,的饱和脂肪酸对血清,TC,无影响，而,含,12,16,个碳原子的饱和脂肪酸，,如月桂酸,(C12,：,0),、肉豆蔻酸,(C14,：,0),、软脂酸,(,即棕榈酸，,C16,：,0),可明显升高血清,TC,、,LDL-C,水平，,含,18,个碳的硬脂酸,(C18,：,0),不升高血清,TC,、,LDLC,。最近美国膳食推荐量建议，,SFA,应占,7,一,8,/,总能量。中国营养学会推荐,SFA10,/,总能量。,（,2,）单不饱和脂肪酸,(MUFA),单不饱和脂肪酸有降低血清,TC,和,LDLC,水平的作用，同时可升高血清,HDLC,。,膳食中单不饱和脂肪酸主要是油酸,(C18,：,1),，橄榄油中油酸含量达,84,。花生油、玉米油、芝麻油中油酸的含量也很丰富，分别为,56,、,49,、,45,，茶油中油酸含量达,80,左右。美国在膳食推荐量中建议，,MUFA,应增加到,13,15,/,总能量。,(3),多不饱和脂肪酸,(PUFA),PUFA,包括,n-6,的亚油酸和,n-3,的,-,亚麻酸以及长链的,二十碳五烯酸,（,EPA,）和,二十二碳六烯酸,（,DHA,）。,用亚油酸和亚麻酸替代膳食中饱和脂肪酸，可使血清中,TC,、,LDL-C,水平显著降低，并且不会升高,TG,。低,SFA,、高,PUFA(,占总能量,16,20.7,),的膳食使血浆胆固醇降低,17.6,20.O,(,与基础水平相比,),，更重要的是胆固醇的降低与心血管疾病发病率降低,(,降低,16,34,),有关。,（,4,）反式脂肪酸,(TFA),反式脂肪酸是在氢化油脂中产生的，如人造黄油。我国传统的膳食中反式脂肪酸的含量较低。,反式脂肪酸可使,LDL-C,水平升高，,HDL-C,降低，使,TC,HDL-C,比值增高，,LDL-C,HDL-C,比值增加，以及脂蛋白,(a),升高，明显增加心血管疾病危险性，反式脂肪酸致动脉粥样硬化的作用比,SFA,更强。,膳食中反式脂肪酸大多数来自氢化的植物油，目前认为反式脂肪酸应,1,/,总能量。,2,、,膳食碳水化合物,进食大量糖类，使糖代谢加强，细胞内,ATP,增加，使脂肪合成增加。过多摄入碳水化合物，特别是能量密度高、缺乏纤维素的双糖或单糖类，可使血清,VLDL-C,、,TG,、,TC,、,LDL-C,水平升高。高碳水化合物还可使血清,HDL-C,下降。,3,、膳食纤维：,有调节血脂的作用，可降低血清,TC,、,LDLD-C,水平。可溶性膳食纤维比不溶性膳食纤维的作用更强，前者主要存在于大麦、燕麦、豆类、水果中。,4,、微量元素,镁对心血管系统有保护作用，具有降低胆固醇、降低冠状动脉张力、增加冠状动脉血流量等作用。,缺钙可引起血,Tc,和,TG,升高，补钙后，可使血脂恢复正常。,缺锌可引起血脂代谢异常，血清锌含量与,TC,、,LDL-C,呈负相关，而与,HDL-C,呈正相关。,铬是葡萄糖耐量因子的组成成分，是葡萄糖和脂质代谢的必需微量元素。缺铬可使血清,Tc,增高，并使,HDL-C,下降。补充铬后，使血清,HDL-C,升高，,Tc,和,TG,水平降低，血清铬与,HDL-C,水平呈明显正相关。,5,、维生素,对血脂代谢有影响的维生素主要是维生素,c,和维生素,E,。,维生素,c,对血脂的影响可能通过以下机制实现的：促进胆固醇降解、转变为胆汁酸，从而降低血清,TC,水平；增加脂蛋白脂酶活性，加速血清,VLDL-C,、,TG,降解。维生素,c,在体内参加胶原的合成，使血管韧性增加，脆性降低，可防止血管出血。同时维生素,c,还具有抗氧化作用，防止脂质的过氧化反应。,维生素,E,是脂溶性抗氧化剂，可抑制细胞膜脂类的过氧化反应，增加,LDL-C,的抗氧化能力，减少,Ox-LDL(,氧化型,LDL-C),的产生。维生素,E,能影响参与胆固醇分解代谢的酶的活性，有利于胆固醇的转运和排泄，对血脂水平起调节作用。,（四）,高脂血症的饮食治疗,调整饮食和改善生活方式是各种高脂血症治疗的基础，尤其对原发性高脂血症患者，更应首先选择饮食治疗。即使在进行药物降脂治疗时，饮食疗法也要同时进行。饮食疗法能使血浆胆固醇降低，提高降脂药物的疗效，还具有改善糖耐量、恢复胰岛功能，减轻体重等多方面作用。,高脂血症患者在饮食上要注意两个方面。,第一，,所采取的饮食措施既要达到降低血脂的目的，又要使病人获得足够的营养供给，保证身体的需要。那种以素食为主或“三不吃”（肉不吃、蛋不吃、鱼不吃）的片面做法并不可取。,第二，,饮食治疗应根据高脂血症的不同类型灵活掌握，还要因人而异，不可生搬硬套。,1,、,高胆固醇血症,仅有血胆固醇含量增高，而甘油三酯含量正常。饮食治疗的要点是限制胆固醇的摄入量。轻度血浆,TC,升高者，膳食胆固醇摄人量,300mg,d,，血浆胆固醇中度和重度升高者，饮食中胆固醇摄入量,女,脂质和脂蛋白代谢异常,高血压,糖尿病,肥胖和缺少体力活动,吸烟：CO血红蛋白,其它：精神过分紧张、家族史、高尿酸血症（痛风）、凝血机制、免疫功能以及其他环境因素（包括微量元素）,（二）营养因子与冠心病的关系,1,、脂类：,（,1,）胆固醇 ：,冠心病患者血清胆固醇浓度明显高于正常人。膳食中胆固醇摄入量与动脉粥样硬化发病率呈正相关。,（,2,）脂肪：,对冠心病和血胆固醇的影响较为复杂，其作用主要取决于脂肪酸碳链的长短和不饱和的程度。饱和脂肪酸可使血胆固醇含量增高，多不饱和脂肪酸（碳链上有两个以上双键）可使血胆固醇含量降低。,碳原子少于,12,、大于或等于,18,的饱和脂肪酸对血清,TC,无影响，而,含,12,16,个碳原子的饱和脂肪酸可升高血,TC,。,多不饱和脂肪酸的降胆固醇作用与碳链长短及不饱和键数目有关。碳链越长,双键数目越多,降血胆固醇作用越显著 。,常用,P/S,（即多不饱和脂肪酸,/,饱和脂肪酸）值做为评价一种食物营养价值的指标。就防治冠心病而言，,P/S,越高越好。多数植物油的,P/S,值都比较高，多数动物油的,P/S,值均较植物油低，但鱼油则例外。,可见，脂肪质量比数量对冠心病的发病影响大！,(,3,),磷脂：,卵磷脂使胆固醇酯化形成胆固醇酯。酯化作用增强时，胆固醇不易在血管壁沉积。,2,、能量,能量摄入过多,致,肥胖，肥胖者血胆固醇合成增高。限制能量后体重下降，血清胆固醇和甘油三酯亦下降。肥胖者冠心病的发病率显著高于正常体重者。,维持理想体重，是预防冠心病饮食营养治疗的目标。,3,、碳,水化合物,1,、肝脏能利用游离脂肪酸和碳水化合物合成极低密度脂蛋白（,VLDL),2,、过多摄入碳水化合物分解成葡萄糖转化为甘油三脂高脂血症、冠心病。,3,、对已有冠心病者加重病情。,4,、食,物纤维,吸附胆固醇，减少胆固醇在肠粘膜的吸收，加速胆酸排泄，从而使血胆固,醇降低。,预防冠心病：,每日膳食中纤维以,2535g,为宜。膳食纤维太多又影响无机盐、微量元素和维生素的吸收。,5,、 蛋白质,冠心病患者需要摄入一定量的动物蛋白。过高过低都不利于健康。供给动物蛋白质越多，动脉粥样硬化形成所需要的时间越短，且病变越严重；过低同样不利于脂质代谢.,6,、 维生素,VC、VB1、VB6、VPP和VE对改善脂质代谢，保护动脉壁结构和功能可有良好作用。,7,、 水质硬度和微量元素,软水地区居民冠心病发病率常较硬水地区居民高。已证明铬、锰、镁、钙、碘、铜、钼、硒可能对冠心病防治有好处，钠、镉等则与高血压的发病相关.,8,、,其他,香菇、木耳：比安妥明作用强,10,倍,大蒜、洋葱、含烷基的二硫化物： 降脂作用是大蒜,洋葱,安妥明。,海带及某些海澡：降脂作用,酒精、茶叶、咖啡和牛奶：,（三）,营养治疗原则,营养治疗目的,目的是控制总热量，碳水化合物及脂肪的摄入，减轻体重，降低血脂。,1,、合,理的能量供应,以维持体重在正常范围为宜。粗略计算法：理想体重（,kg)=,身高（,cm)-105,考虑年龄、性别、劳动强度及健康状况,2,、控制食物脂肪和胆固醇的摄入,脂肪摄入量应占总能量的,25,%,以下，禁用动物脂肪高的食物，,P/S比值11.5为宜,，,胆固醇摄入量300mg/d。,3,、适当增加植物蛋白 ：,采用,大豆蛋白。动物蛋白占蛋白质总量30%，蛋白质占总热能15%。,4,、适当限制碳水化合物 ：,占总热能,65%，采用多糖类。,5,、增加维生素,VC、VE、B1、VPP、B6和植物纤维的摄入量，多吃瓜果、蔬菜及有预防作用的食物。,6,、其它：,适当进食一些保护性食物，饮食宜清淡，低盐，饮酒少量 ，戒烟 。,糖尿病营养治疗,一、概述,糖尿病是因胰岛素分泌绝对或相对不足，以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低而引起的糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱的疾病。其治疗离不开饮食治疗，若饮食控制得当，轻型糖尿病可不借助药物，重型者可配合药物治疗，控制病程进展。,糖代谢,肝糖元合成 分解 糖元异生,糖酵解及三羧酸循环 肌肉及脂肪组织中葡萄糖利用,血糖升高,脂肪代谢,胰岛素促进脂肪合成,抑制脂肪分解,糖尿病胰岛素 脂肪分解 甘油三酯及游离脂肪酸 脂肪酸经氧化 乙酰辅酶A,糖代谢障碍草酰乙酸生成,乙酰辅酶A+草酰乙酸(不能生成柠檬酸) 酮体(乙酰乙酸、 -羟丁酸和丙酮来不及氧化) 酮症。,胆固醇合成 高胆固醇血症、高甘油三酯,蛋白质代谢,胰岛素能促进氨基酸通过细胞膜及蛋白质合成，糖尿病时蛋白质分解，肌肉组织消耗，糖元异生作用，成酮氨基酸转化为酮体负氮平衡。,糖尿病的分型：,1,型和,2,型,糖尿病治疗模式,1,型,:,胰岛素,+,饮食,+,运动,2,型,:,饮食,+,运动 二甲双胍 胰岛素,控制饮食,+,积极体育运动,营养治疗的目的,饮食治疗是糖尿病最基本的治疗措施，是临床治疗的基础治疗。通过饮食控制和调节，可减轻胰腺负担，利于受损的胰岛细胞修复；维持理想体重，控制血糖、血脂、血压使之达到正常或接近正常；预防和延缓并发症的发生，提高患者生活质量。,二、饮食治疗原则,饮食治疗适用于各种类型的糖尿病。,控制总热能，维持理想体重；合理选择碳水化合物类食物；补充膳食纤维、矿物质和维生素；清淡少盐，少油腻；少量多餐，合理分配餐次，定时定量，规律进食，均衡营养 终生饮食治疗。,膳食治疗内容,1.,控制能量：,合理控制能量是糖尿病人膳食治疗的关键。,应根据年龄、性别、身高、体重、血糖，及有无并发症等病理生理情况和其劳动强度、活动量大小等因素计算总能量的供给量，其总能量应以能维持理想体重低限为宜。,糖,尿病人全日食物三大营养素分配取决于期望达到的血糖、血脂和体重的目标。,2.,蛋白质充足合理,糖尿病蛋白质分解加剧，因此应供给充足的蛋白质，占总能量的,12%-20%,。成人按,1g,(,kgd,),，凡病情控制不满意，出现负氮平衡者按,1.2,1.5g,(,kgd,),供给。,优质蛋白，,动物蛋白质不低于蛋白质总量的,30%,，同时补充一定量豆类蛋白。,肾功能不全时，应限制蛋白质摄入，具体要根据肾功能损害程度而定，一般,总能量的,10%,供给,.,3. 选择碳水化合物,为减轻胰岛素的消耗，减轻胰岛细胞的负担，缓解由于胰岛素不足引起的糖对身体的不良影响，糖的摄入应减少,，,以免加重饭后血糖高峰。供给量宜占总能量的5,5,60，以复合碳水化合物为主,，即,用谷类食物提供，不使用低分子糖类。,4. 提倡高膳食纤维,膳食纤维具有一定的降血脂、改善血糖的作用。高纤维饮食，即每日摄入纤维超过40克。各种富含纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代谢紊乱。国内常用米糠、玉米皮和南瓜等制品。,5.,控制脂肪和胆固醇,糖尿病人不宜进食过多脂肪，限制动物脂肪和饱和脂肪酸的摄入，增加多不饱和脂肪酸,；脂肪占总能量的,20,25,，其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为,1,：,1,：,0.8,。胆,固醇,300mg/d,合并高胆固醇血症时应在,200mg/d,以,内。,6.,限钠补镁,适当限制钠盐摄入,6g/,日，以防止和减轻高血压、冠心病、高脂血症及肾功能不全等并发症。,血镁低的糖尿病患者容易并发视网膜病变，适当补镁,(,如香菇,),是防止视网膜病变的有效措施。,7.补铬补锌,8.补充维生素：,B族维生素、维生素C,9. 餐次应合理：,少食多餐，合理分配餐次,。,每天至少早、午和晚三餐，适当加1-2餐。注意全日总热能不变。以保证全日血糖相对平稳，而不至于造成急剧高血糖,要定时定量，规律进餐。,按时按量有规律地进餐，有助于药物治疗方案有效的调整，有助于内分泌和代谢的稳定，促进药效发挥。,均衡饮食 终身饮食控制,一天的食谱要尽量包括四大类食物：粮谷类、奶和豆类、瘦肉类、蔬菜水果类。在各类食物中选择不同的食物，使饮食丰富多彩。,10 食品多样化,食品交换法是国内外普遍采用的糖尿病膳食简便计算法，该法通常将常用食品分成六大类，每类食物之间热卡是相等的(80-90千卡)。,第一类,：,富含碳水化合物:谷类、点心类、薯类、粉条等。,每个交换单位含： 337KJ（90kcal）、蛋白质2g，脂肪0.5g，碳水化合物19g。,第二类,:,富含矿物质、维生素和膳食纤维的蔬菜类。,每个交换单位含： 335KJ（80kcal）、蛋白质5g，碳水化合物15g。,第三类,:,富含矿物质、维生素和果糖的水果类,每个交换单位含： 337KJ（90kcal）、蛋白质1g，碳水化合物21g。,第四类,:,富