心血管疾病全科医学处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脑血管疾病的全科医学处理,1,一.心脑血管疾病的发病概况,心脑血管疾病是人类健康的主要威胁,心脑血管疾病是目前人类最主要的死亡原因,2,2004年全球前十位的死亡原因,疾病,死亡人数（百万）,占死亡总数的%,冠心病,7.2,12.2,中风和其它脑血管疾病,5.71,9.7,下呼吸道感染,4.18,7.1,围产期疾病,3.18,5.4,慢性阻塞性肺病,3.02,5.1,腹泻病,2.16,3.7,艾滋病毒/艾滋病,2.04,3.5,结核,1.46,2.5,气管、支气管、肺部癌症,1.32,2.3,道路交通事故,1.27,2.2,3,不同收入群体死亡病因顺序,4,5,6,预计2020年全球死亡数,冠心病：630万 1100万（上升74.6%）,脑卒中：440万 770万（上升75%）,致残 100万,7,二.心脑血管疾病的流行病学特征,8,冠心病 脑卒中的发病,世界各国差别 ：,西方,发病较高：芬兰 匈牙利 保加利亚 美 国,发病较低：瑞典 荷兰 瑞士 加拿大,东方,发病较高:日本 中国,发病较低:泰国 印尼,(一)、地区分布,9,中国发病的流行趋势,北方高于南方,城市高于农村,汉族高于少数民族,10,(二)、季节分布,冬季夏季,冠心病 122月 频发,1月 高峰,脑卒中 一年四季均可发病,11,(三)、人群分布,冠心病,脑卒中,年龄,男40岁，每增加10岁上升1倍，女发病晚10年，绝经后接近男性,随年龄增加，患病率、死亡率升高,性别,50岁前男：女=7：1,60岁后男女,男女,12,三.心脑血管疾病的常见危险因素,13,不可干预的：年龄 性别 遗传 种族,可干预的：高血压 高血脂 糖尿病,不良的生活方式 吸烟,酗酒 肥胖等,14,（一）高血压 Hypertension,高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一,并可作为一个独立的危险因素,15,研究资料表明：,SBP每10mmHg_冠心病危险性28%,DBP每5mmHg_冠心病危险性24,SBP每10mmHg_脑卒中危险性54, 流行病学研究证明：,当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率、及相对危险度已显著增高,16,1999年WHO/ISH高血压指南标准,分类,SBP,DBP,理想,120, 80,正常,130,85,正常高值,130139,8589,1级高血压,140159,9099,2级高血压,160179,100109,3级高血压,180,110,收缩期高血压,140,90,成人高血压：SBP140mmHg，,DBP90mmHg,17,2005年中国高血压防治指南标准,类别,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,正常血压,120,80,正常高值,120139,8089,高血压：,140,90,1级高血压（轻度）,140159,9099,2级高血压（中度）,160179,100109,3级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,体重的25%,女体重的30%,30,体重指数（Body Mass Index，BMI）,BMI=体重（kg）/身高（m）2,BMI（kg/m2）,体重过低,18.5,正常,18.523.9,超重,24.027.9,肥胖,28.0,31,腰围,诊断向心性肥胖的指标,大于分界点，考虑向心性肥胖,性别,分界点（cm）,男性,85,女性,80,32,肥胖者,摄入热量过多,体力活动减少,体重,胆固醇,胰岛素抵抗,血糖,血压,动脉粥样硬化,当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环,冠心病,心肌梗死,33,前瞻性研究资料表明,向心性肥胖(腹部肥胖)较周围性肥胖有较大的危险性,脂肪分布指数(WHR)及高血压、总胆固醇等冠心病危险因素呈正相关,34,（六）代谢综合症,个体中多种代谢异常情况集结存在的现象,糖尿病或糖调节受损,高血压,血脂紊乱,全身或腹部肥胖,高胰岛素血症伴胰岛素抵抗,微量白蛋白尿,高尿酸血症,高纤溶酶原激活抑制物,35,具备以下4 项组成成分中的3 项或全部者可诊断代谢综合症:,1.超重和(或)肥胖,BMI25.0,2.高血糖,FPG6.1 mmol/L(110 mg/dl) 及（或）2HPG7.8 mmol/L(140 mg/dl), 及（或）已确认为糖尿病并治疗者,3.高血压,SBP/DBP140/90mmHg, 及（或）已确认为高血压并治疗者,4.血脂紊乱,空腹血TG17 mmol/L(150 mg/dl) ,及（或）空腹血HDL-C 男性0.9 mmol/L(35 mg/dl),女性25岁，每次就诊均测血压,（3）血压120139/8089mmHg：1次/月,（4）有高血压家族史或其他危险因素：24次/年,（5）高血压者：经常测,47,防治措施,非药物治疗,药物治疗：,按危险分层，量化地估计预后,48,高血压患者降压治疗原则,由危险分层决定降压治疗,低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗,中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗,高危、极高危：立即给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗,49,起始降压治疗,血压（mmHg）,其他危险因子,OD,或疾病,正常,SBP120129,或 DBP 8084,正常高值,SBP 130139,或 DBP 8589,1 级高血压,SBP 140159,或 DBP 9099,2 级高血压,SBP 160179,或 DBP 100109,3 级高血压,SBP180,或 DBP110,无其他危险因子,不干预,不干预,改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗,改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,1-2个危险因子,改善生活方式,改善生活方式,改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗,改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,3个危险因子、,MS、OD,改善生活方式,改善生活方式和考虑药物治疗,改善生活方式,+,药物治疗,改善生活方式,+,药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,糖尿病,改善生活方式,改善生活方式,+,药物治疗,确诊的心血管,或肾脏疾病,改善生活方式,+,立即药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,改善生活方式,+,立即药物治疗,摘自2007欧洲高血压指南,50,降压药物治疗,利尿剂,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,ACEI,AT受体拮抗剂 (ARB),受体阻滞剂,其它（复合制剂）,51,降压药物的联合用药,阻滞剂,钙拮抗剂,噻嗪类利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂,阻滞剂,血管紧张素受体拮抗剂,52,降压治疗原则,小剂量开始逐渐加量,适当联合用药,如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类,提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害,对糖尿病及/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗,高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗,53,不同人群降压治疗的目标血压,老年高血压病人：血压降至140/90mmHg,糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至130/80mmHg,中青年高血压病人：血压降至130/85或120/80mmHg,脑卒中：,1、既往有脑血管史者血压140/90mmHg,2、急性脑梗死，一周内血压维持160180/90105mmHg,急性脑出血，血压维持在150160/90100mmHg,(一旦病情稳定血压控制在140/90mmHg),54,血脂筛检对象：,（1）20岁以上成年人：1次/5年,（2）40岁男性，绝经后女性，用冠心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄色疣者：至少1年1次,（3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有冠心病，脑血管病者：至少24次/年1次/3月）,55,高血脂的治疗,非药物治疗,药物治疗,胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁）,贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特）,他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）,烟酸及衍生物,56,2004年NCEP-ATP胆固醇控制指南建议治疗目标：,中危者-有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心,病风险10-20%）,目标：LDL130mg/dl(3.38mmol/L),高危者-确诊冠心病或脑血管病，糖尿病或两个以上心,血管危险因素（10年内发生冠心病风险20%）,目标：LDL100mg/dl(2.6mmol/L),极高危者-确诊冠心病，合并多种危险因素（高血压，糖,尿病，代谢综合症或严重的未控制的危险因素）,（10年内发生冠心病风险30%）,目标：LDL70mg/dl(1.82mmol/L),57,ATP III 在不同的风险分组中开始生活方式干预和药物治疗的LDL胆固醇水平,风险分组,LDL胆固醇目标,开始生活方式干预,考虑药物治疗,高危：冠心病或相同风险疾病(10年风险20%),100mg/dl(可选择目标70mg/dl),100mg/dl,(2.6mmol/L),100mg/dl(LDL-C 100mg/dl 时可以考虑药物治疗),中高危：两个或更多危险因素(10年风险10%20%),130mg/dl(可选择目标100mg/dl),130mg/dl,(3.4mmol/L),130mg/dl (LDL-C在100mg/dl 129mg/dl 时可以考虑药物治疗),中危：两个或更多危险因素(10年风险10%),130mg/dl,130mg/dl,160mg/dl,低危：1个危险因素,40岁，应定期检查,5. 吸烟,吸烟是CHD、CVD最重要的危险因素之一,82,谢 谢！,83,思考题1,请简述心脑血管疾病常见的危险因素。,答案：包括可干预和不可干预2个方面,不可干预的：年龄 性别 遗传 种族,可干预的：高血压 高血脂 糖尿病,不良的生活方式 吸烟,酗酒 肥胖等,84,思考题2,心脑血管疾病一级预防的主要措施：,答案：1.合理饮食：控制体重、限制热量摄入；减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入量；限钠补钾，建议每人每天食盐5克。2.适量运动。3.戒烟限酒。4.积极治疗及本病有关的一些疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等。5.对心理社会因素进行干预。,85,思考题3,心脑血管疾病康复的目标是：,答案：,1.最大程度地预防并减轻由于残疾而造成的功能障碍,2.最大程度地恢复患者的生活自理能力,3.提高生活质量,使之最大程度地回归到比较正常的生活方式,特别是回到社会生活中去,86,思考题,4,高血压降压治疗的原则。,答案：,1.,小剂量开始逐渐加量,2.,适当联合用药,3.,如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类,4.,提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少,CVD,危险和靶器官损害,5.,对糖尿病及/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗,6.,高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗,87,