糖尿病大血管病变田津

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病大血管病变,田津,病例报告,概述,发病机制,临床特点,临床评估,目录,1,2,3,4,5,综合治疗,6,一、病例报告,回顾：糖尿病慢性并发症,视网膜病变,成人失明的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,心血管疾病,脑血管病,糖尿病神经病变,非外伤性远端截肢的首要原因,80%的糖尿病患者死于心血管事件,糖尿病慢性并发症,脑梗死患病率为非DM患者4倍,大血管病变,心脏：冠心病等，表现为胸闷、胸痛、,头晕、心慌、呼吸困难,大脑：缺血性脑病、出血性脑病、脑卒,中：表现为头痛、恶心、昏迷、,四肢活动障碍,下肢：周围血管病变：表现为下肢疼痛,感觉异常、间歇性跛行,二、概述,糖尿病大血管病变主要是指在中等或较大的动脉发生了粥样硬化，主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管，临床常见疾病是冠心病、脑卒中和下肢动脉硬化、坏疽等。糖尿病使心血管疾病发生的危险性增加2-4倍，使大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。,2型糖尿病大血管病变患病率,三、糖尿病大血管病变发病机制,1,2,3,4,内皮祖细胞异常,慢性低度炎症状态,氧化应激,血栓前状态,（一）慢性低度炎症状态,1.高糖、糖基化终末产物、氧化低密度脂蛋白等代,谢物质通过NF-kB通路使内皮细胞、巨噬细胞、血,管平滑肌细胞等多种炎症因子表达增多,2.高糖等代谢紊乱刺激血管平滑肌细胞增殖，由中,膜向内膜迁移，参与形成纤维帽，血管平滑肌细,胞还可以产生胶原及硫酸软骨素等增加动脉硬度,3.由于代谢异常持续存在，故而存在持续的慢性低,度炎症状态，造成内皮损伤,（二）血栓前状态,1.正常内皮产生的NO和前列环素具有抗血小板粘附,聚集功能。高血糖等代谢异常导致内皮功能受损,使NO释放减少，造成血小板易于黏附聚集,2.糖尿病患者凝血因子,，vWF因子增多，血栓易,于形成,3.代谢异常还可导致纤溶蛋白酶原激活物抑制剂增,加，抑制血栓溶解,4.高糖使纤维蛋白糖基化，导致血栓结构改变，不,易溶解,（三）氧化应激,1.高糖时，细胞内的葡萄糖氧化增加，炒股呼吸链,的处理能力时就会发生单电子传递，线粒体内活,性氧化簇（ROS）产生增加,2.ROS可导致细胞凋亡、组织损伤、加重胰岛素抵,抗、慢性炎症和血栓前状态，从而加重氧化应激，,形成恶性循环，引发糖尿病大血管病变,（四）内皮祖细胞（EPC）异常,1.EPC来源于骨髓，可再内皮受损部位归巢、增,殖、分化、修复受损内皮,2.糖尿病患者循环中EPC数量减少，内皮修复功,能下降,四、糖尿病大血管病变的临床特点,（一）心血管病,1.,冠心病,无症状心肌缺血、不典型心绞痛,无痛性心肌梗死、非,Q,波性心梗,造影多支病变、介入治疗预后差,男女性别差异缩小,2.,心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压,3.,糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差,（二）脑血管病,1.,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出,2.,性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多,3.,病种差异,：,缺血性远多于出血性、多发性腔隙性,脑梗塞突出,4.,预后差异,：死亡率、病残率、复发率较高，病情,恢复慢,（三）糖尿病性周围动脉病,1.,人种差异：西方人下肢动脉闭塞性粥样硬化更,多,2.,性别特点：,DM,女性下肢病变增加,多,于男性,3.,不同部位：,下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础,颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状,颈内动脉病变增加视网膜病变的危险,肾动脉病变加速糖尿病肾病进展,4.,预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,五、糖尿病心血管病变评估,评价危险因素,器械检查,自主神经功能检查,亚临床心血管病的检查,（一）首先评价主要的危险因素，包括：,当前或以前心血管病史,年龄,腹型肥胖,常规的心血管危险因素：吸烟、血脂、家族史,血脂谱：HDL,TG,肾脏损害：尿白蛋白,房颤：可导致中风,（二）器械检查：,1.动态心电图可发现无症状性心肌缺血,2.运动试验、负荷超声心动图及放射性心肌显像可,诱发心肌缺血：如发现左室室壁运动异常，可提,示糖尿病性心肌病,（三）自主神经功能检查,如：1.休息时心率（坐位）高于100次/分,2.握拳时舒张压过度反应,3.体位性低血压,4. 心率变异性减小,1.症状：跛行、胸痛、劳力性呼吸困难,2.体征：颈动脉杂音,3.实验室检查：微量白蛋白尿,4.心电图：心肌肥厚,5.颈动脉超声：颈动脉粥样硬化,（四）亚临床心血管病的检测,六、糖尿病心血管病变的综合防治,A-Aspirin：,抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物,B-Blood,P,ressure：,抗高血压治疗,C-Cholesterin：,调脂治疗,D-Diabetes：,控制空腹及餐后血糖,E-Education：,生活方式干预：饮食、运动、戒烟,1.生活方式的干预,戒烟,饮食,运动,A,B,C,A询问（ASK）,一有机会就系统性询问吸烟者的吸烟状态,A建议（ADVESE）,明确地力劝所有吸烟者戒烟,A评估(ASSESS）,确定吸烟者烟瘾程度及戒烟准备情况,A协助（ASSIST）,与吸烟者戒烟方案达成共识,A安排（ARRANGE）,安排好随访计划,戒烟的5个A策略,饮食,在降低DM过多的体重时，推荐任何可减少能量摄入的饮食,总脂肪、饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入瘿分别占总能量的35%、10%和10%，而膳食纤维的摄入应40g/d,不推荐为了降低T2DM或CVD风险而补充维生素或微量元素,运动,每周进行至少150min的中度到剧烈程度的体力活动，而且最好是有氧运动和阻抗训练两者结合。,2.血糖控制,REACH策略,危险因素管理,R,isk factors management,早期血糖干预,E,arly intervention,全面血糖控制,A,ll-sides glucose control,合理配伍,C,ombination rationality,低血糖预防,H,ypoglycemia prevention,综合考虑DM的病程、伴随疾病和年龄，采用个体化,的方式确定降糖目标，HbA1C的目标是7%,进行降糖治疗过程中，还应注意以下问题：,a.,降糖药物的心血管安全性,b.,降糖药物在慢性肾病患者中的使用,c.,低血糖：低血糖对于心血管系统有许多不良影,响，特别是存在自主神经病变时，要避免低血,糖的发生,注意：,3.血压控制,首选ACEI、ARB,人群,目标值,正常人群,140/90mmHg,糖尿病患者,140/85mmHg,糖尿病合并肾脏损害,125/75mmHg,老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者,140/90mmHg,血脂谱,人群,目标值,LDL-C,T1DM,无论基础LDL-C水平如何，均应使用他汀类将LDL-C降低至少30%,T2DM,高危DM患者,LDL-C2.6mmol/L,极高危DM患者,LDL-C1.0mmol/L,女,HDL-C1.3mmol/L,TG,TG50，女60,年龄：男50，女60，但合并下列,1项因素：,高脂血症吸烟心血管疾病家族史蛋白尿,是,使用阿司匹林,总结,1.,糖尿病大血管病变（冠心病和脑血管疾病）是,糖尿病的主要死因,2.,糖尿病心脑血管疾病有其特点，在临床上要引,起注意,3.,糖尿病心脑血管疾病治疗强调综合治疗，要按,照指南达标,谢谢！,