痛风诊疗指南与进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,最新痛风临床诊疗指南及进展,内分泌科,痛风及高尿酸血症,发病率日益增高,已成为当今尤其是,中老年的常见病,反复发作,痛风性关节炎、痛风石、尿路结石、高尿酸性肾病,等导致许多合并症；,高尿酸血症还可结缘,肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑梗死,等；给临床治疗带来困难。,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（,MSU,）微小,结晶,析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征,痛风的属性,代谢性疾病,Metabolic disease,风湿性疾病,Rheumatic disease,痛风,（,gout,）是体内慢性嘌呤代谢障碍引起的疾病。主要由于,尿酸生成增加,及（或）,尿酸排泄减少,，尿酸在体内,沉积,，引起的病理生理改变。,表现为,高尿酸血症,（,hyperuricemia,）,反复发作的,痛风性急性关节炎,、,痛风石、尿酸性肾病,，常伴,尿路结石,严重者呈,关节畸形,及,功能障碍,。,仅有高尿酸血症，或高尿酸血症合并尿酸性肾石病，,尚不属于,“,痛风,”,的范畴。,当尿酸持续,高浓度,，呈,过饱和状态,时，血尿酸就会,结晶沉积,在组织中，,雌激素降低、尿酸及血浆蛋白结合减少、局部温度和,PH,降低，也可促使,尿酸盐析出,。,高尿酸血症,是痛风发生的,重要生化基础,，然而，高血尿酸者仅,10%,左右发生痛风,；而有少部分痛风急性发作时血尿酸却在正常范围，这说明痛风的,发病原因,还,很复杂,，,痛风,和,高尿酸血症,是,应该区别的两个概念。,无高尿酸血症,-,无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,尿酸盐,结晶,沉积是高尿酸血症的结果,痛风发生率及血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症,痛风,1%,痛风患者血尿酸始终不高,1/3,急性发作时血尿酸不高, 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风, 高尿酸血症生化类型,痛风临床疾病,嘌呤代谢紊乱,使,尿酸排泄减少,尿酸产生过多,高尿酸血症,尿酸盐晶体沉积,痛风,痛风的发病机制,痛风异质性的（,heterogenous),疾病,痛风性急性关节炎,高尿酸血症,痛风石形成及慢性关节炎,肾脏病变：,慢性尿酸盐肾病,急性尿酸性肾病,泌尿系统,尿酸性结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症,（,Hyperuricimia,HUA),：是指,37,0,C,时血清中尿酸含量,男性超过,416,mol/L (7.0mg/dl),；,女性超过,357,mol/L(6.0mg/dl),。,这个浓度为尿酸在血液中的,饱和浓度,，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2,、,6,、,8,三氧嘌呤,根据西南医院药学部国家临床药理基地购药数据显示,:,长江流域六城市,（上海市、南京市、杭州市市、武汉市、重庆市、成都市）,138,家医院,使用抗痛风药物,，,重庆地区高尿酸血症和痛风的治疗尚未普及,，药物使,用在六城市中是最低的，见下表（表,1,）,一、流行病学,近年来,随着,饮食结构,的变化,摄入动物蛋白及脂肪的增多,痛风,英国患病人数已达总人口的,1%,，,美国为,0.28%,，,加拿大男,(30),女,(50),发病率,2%, 80,岁为,9%.,高尿酸血症,的患病率：一般为,2%,18%,新西兰的,毛利人,为总人口,10.4% ,美国,成人,为,10.1%,。,印尼的爪哇人为,1.7% ,。,我国痛风,患病率：,目前在一般人群达,0.84%,，约有,1200,万人；其中,95%,为男性患者,；男女之比约为,201,。,由,0.34,%(1998,年上海）,1.33,%,（,2004,年南京）,高尿酸血症：,我国约有,1.2,亿,（约占总人口的,10%,）；高发年龄,男性为,50,59,岁,，女性于绝经期后（雌激素有促尿酸排泄）,有,11.5,的男性和,3,的女性高尿酸血症患者发展为,痛风,.,原发性痛风,患病率男性高于女性,男女之比约为,201,高尿酸血症,患病男女之比为,21,高发年龄组男性,50,59,岁,女性,绝经期后,（可能及女性体内的,雌激素有促进尿酸排泄,有关）。,10%-20%,有阳性家族史，,双亲,有高尿酸血症或痛风患者，比单亲有高尿酸血症或痛风病患者,病情重,，且可见,儿童期发病,二、病因和发病机制,原发性高尿酸血症和痛风,即由,嘌呤代谢障碍,引起,尿酸生成过多和（或）尿酸排泄减少。,1%,查明,先天性酶缺陷，大多原因不明。,有以下两种类型：,多基因,遗传缺陷，引起,肾小管分泌尿酸功能障碍,，使尿酸,排泄减少,，导致高尿酸血症,酶及代谢缺陷,，为,X,染色体显性遗传，如,1-,焦磷酸,-5-,核糖焦磷酸（,PRPP,）合成酶活性增强,，次黄嘌呤,-,鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,(,HGPRT,),缺陷症，均可,使嘌呤合成增加,，导致,尿酸生成增加,。,痛风患者中,由,尿酸生成增多,所致者仅占,10%,左右,大多数均由,尿酸排泄减少,所致,5-,磷酸核糖,+ATP,1-,焦磷酸,-5-,磷酸核糖,腺苷酸,次黄嘌呤核苷酸,鸟苷酸,黄嘌呤,尿酸,次黄嘌呤,腺嘌呤,鸟嘌呤,8,-,羟基腺嘌呤,2,8-,二羟基腺嘌呤,从头合成,补救合成,降解,PRPS,HGPRT,APRT,XOR,XOR,PRPS,磷酸核糖焦磷酸合成酶,HGPRT,次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,XOR,黄嘌呤氧化还原酶,APRT,腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生,PRPP,合成酶,活性增强,次黄嘌呤,-,鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,(,HGPRT,),缺陷,参及尿酸代谢的,3,种,嘌呤核苷酸,:,IMP,（,次黄嘌呤核苷酸）,AMP,（,腺,嘌呤核苷酸）,GMP,（,鸟嘌呤,核苷酸）,。,嘌呤代谢速度,受,5,-,磷酸核糖焦磷酸,(PRPP,),和谷氨酰胺的,量,以及,GMP,、,AMP,和,IMP,对酶的,负反馈抑制,的调节。,人类尿酸生成的速度主要决定于细胞内,PRPP,浓度,而,PRPP,合成酶、,HGPRT,、,磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶,以及黄嘌呤氧化酶,(xanthine oxi,-,dase),为其中重要的酶,而磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶,为限速反应酶,黄嘌呤氧化酶 氧化,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,A,、嘌呤核苷酸代谢,黄嘌呤氧化酶,鸟嘌呤,黄嘌呤,尿酸,黄嘌呤氧化酶,(-),(-),次黄嘌呤,别嘌呤醇（药）,别嘌呤醇,及,次黄嘌呤,类似,竞争性抑制,黄嘌呤氧化酶，,别嘌呤醇及,5,-,磷酸核糖焦磷酸,(PRPP,）反应生成别嘌呤核苷酸，,消耗,(PRPP,）使其减少,；,别嘌呤核苷酸及,次黄嘌呤核苷酸（,IMP,）结构相似,，可反馈抑制嘌呤核苷酸从头合成的酶，使,嘌呤核苷酸的合成减少,，尿酸生成降低。,血尿酸水平升高的原因,排出减少,合成增加,混合,成年人的,高尿酸血症,排出减少占,90,分子遗传学研究,:,发现本症为,性联染色体遗传,但,外显不全,。编码,次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,(HG,PRT),的基因,HPRT,、,编码,5,-,磷酸核糖,-,1,-,焦磷酸,(PRPP),合成酶的,PRS,基因,的,移码,、,错位、缺失,等突变造成酶活性降低或升高,使血,尿酸升高,产生高尿酸血症和痛风,N5 ,N10,-,亚甲基四氢叶酸还原酶,( MTHFR),基因,C677T,突变、,3,肾上腺素能受体基因,Trp64Arg,突变也可能及高尿酸血症相关。对此病基因水平的诊断及防治有待进一步研究。,B,、尿酸代谢及尿酸的清除,1.,尿酸代谢,人体的尿酸有两个来源,：,A.,内源性,:,由,体内氨基酸、核苷酸,及其他小分子化合物合成尿酸,或,核酸,分解代谢产生尿酸,约占体内总尿酸的,80 %,。,B.,外源性,:,从富含,嘌呤或核蛋白,的食物中,核苷酸,分解而来,约占体内总尿酸,20 %,。,对高尿酸血症的发生,内源性,代谢紊乱较外源性因素,更重要。,2 .,尿酸的排泄及分解,正常人体内,尿酸池,平均为,1200 mg ,每天产生,750 mg ,排出,500,1000 mg,。,70 %,的尿酸经肾脏排泄,30 %,经胆道和肠道排泄,嘌呤合成代谢增强,及,(,或,),尿酸排泄减少,是痛风患者血清尿酸增高的原发机制,血液中尿酸的浓度取决于尿酸的,生成和排泄之间的平衡,3.,尿酸清除过低,24 h,尿酸排泄,少于,600 mg,为尿酸排泄不良,约占原发性高尿酸血症的,90 %,肾小管排泌尿酸功能障碍,可能属多基因遗传缺陷。,高尿酸血症患者的,尿酸排泌减少,及血浆极低密度脂蛋白,(,VLDL),水平呈负相关,由高水平,VLDL,和载脂蛋白,E2,等位基因介导,4.,尿酸生成过多,24 h,尿尿酸排泄超过,1,000mg,为尿酸产生过多,。可能属多基因遗传缺陷,原发性高尿酸血症患者中占,10 %,(1 ),5,-,磷酸核糖,-,1,-,焦磷酸,(,PRPP),合成酶,(phosphoribosylpyrophosphatesynthetase ,PRPS),活性增加,，引起,PRPP,合成过多,嘌呤合成增加,尿酸产生过多,( 2 ),次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（,HGPRT,）,部分缺失,5.,尿酸盐的损害,尿酸盐结晶沉积在皮下成为,结节状,硬结称为,痛风石,;,沉积于肾脏可产生,间质性肾炎,沉积在肾脏的尿酸钙结石体积逐渐增大可产生,肾绞痛及肾梗阻,严重者可导致,肾功能衰竭,6.,老年人,易患,高尿酸血症及痛风,的特点,60,岁,高尿酸血症,发生率为,11,.,25 %-16,.,9%,422,例,痛风,患者中,60,岁以上患者占,32,.,7,老年人,肾动脉的硬化,肾小管排泌功能降低,老年人,易患多种疾病,如,高血压,、冠心病、,心衰,、高血脂、,慢性肾病,、前列腺疾病、,糖尿病,、酮症酸中毒、乳酸中毒、甲亢或甲减、甲旁亢、酒精性酮症等也都可损害肾，而影响尿酸排泄。,老年人患病多,必然要,使用多种药物,如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿斯匹林,(,小于,300 mg/ d,的剂量,),、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、烟酸、部分泻药、非甾体消炎止痛药、环孢酶素等均可使,肾小管的排泌功能降低,7.,高尿酸血症,及,代谢综合征,它,作为动脉粥样硬化和冠心病的,独立危险因素,及,代谢综合征,的肥胖、高脂血症、高血压及胰岛素抵抗等密切相关。,及肥胖、血脂异常明显相关,加重,2,型糖尿病的代谢紊乱,糖尿病也使,高尿酸血症患者的代谢紊乱加重,两者共同促进了动脉粥样硬化及冠心病和高血压的发生。,原发性高血压中,高尿酸血症约占,30 %,它被认为是高血压性肾硬化、肾小管功能受损、肾排出障碍所致。,另据报道,:,高血压患者血尿酸在,297,410,mol/L,相对危险性显著增高,并呈,量效依赖关系,血尿酸, 416,m,ol/L,较尿酸, 238,m,ol/L,缺血性心脏病的,死亡率增加,4,.,8,倍,。,8.,糖尿病,合并,高尿酸血症,发病机制,为,:,(1),高胰岛素血症,:,胰岛素能,刺激,肾脏对,尿酸的重吸收,使尿酸排泄减少,血尿酸升高。,(2),高血压、老龄化、肾动脉硬化引起,肾功能减退,尿酸排泄减少,血尿酸升高。,(3),某些,药物影响尿酸排泄,:,小剂量阿斯匹林,( 300 mg,/,d),、利尿剂、抗痨药,(,吡嗪酰胺、乙胺丁醇）、某些降压药等。,(4),现已知在肾近曲小管,葡萄糖,及,尿酸,竞争性,被回吸收,尿糖排泄增多,将会竞争性地,抑制,尿酸回吸收,所以控制不良的高血糖的糖尿病患者,尿糖增多时血尿酸水平下降,而血糖,控制良好时,尿糖减少、,尿酸回吸收增多,、血尿酸增高。,2,型糖尿病发生高尿酸血症,常见于,:,糖尿病早期、高胰岛素血症,血糖增高不明显时,或,糖尿病病情,控制较好,时,肾,排尿酸能力减退,或严重肾功能减退,2002,年上海市调查,2,型糖尿病患者,432,例,糖尿病患者合并,高尿酸血症,占,25. 2 %,有,5%,-,12%,高尿酸血症患者发展成为,痛风。,9.,新近发现尿酸的功能,近年来研究发现,:,尿酸具有以下功能,:,清除氧自由基,和其他活性自由基,能比抗坏血酸更显著地增强,红细胞膜脂质抗氧化能力,防止细胞溶解凋亡,能,保护,肝、肺、血管,内皮细胞,DNA,防止细胞过氧化,延长其生存期,延缓自由基所引起的器官,退行性,病变,延缓,T,、,B,淋巴细胞和巨噬,细胞凋亡,维护机体的,免疫防御能力,。,现在认为,：,人和猿类失去了,编码尿酸酶的功能基因,，,缺乏尿酸酶,人类血尿酸水平远远高于其他携带尿酸酶的物种；这是一种,进化飞跃,，尿酸是人体内特有的,天然水溶性抗氧化剂,可能是人类较牲畜,长寿,患增龄相关肿瘤较少的原因。,低尿酸血症,这是一种常染色体隐性遗传性疾病,伴有,眼畸形和肌痉挛,;,获得性低尿酸血症者,短期无症状,长期可能出现,免疫功能低下。,10.,继发性,高尿酸血症和痛风的病因,1.,某些,遗传性疾病,Lesch-Nyhan,综合症,次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,（,HGPRT),完全缺乏，尿酸生成增多；,2.,某些,血液病,，如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等及,恶性肿瘤,化疗和放疗后，细胞核溶解、破坏，,核酸分解过多,而使尿酸生成增加；,3.,慢性肾病,、肾功能不全，肾移植术后、因肾小管,分泌尿酸减少,而使尿酸增高；,4.,代谢综合症、糖尿病、甲亢、甲旁亢等；,5.,药物,如噻嗪类利尿剂、袢,利尿剂、甘露醇,、小剂量阿斯匹林,(,416 mol/L(7.0mg/dl),为,高尿酸血症,。,由于受多种因素影响，应反复测定。,X,线,骨质破坏,血,尿酸、相关血脂、血糖,尿,尿酸、,PH,值,关节液,鉴别晶体、炎性,组织学,检查尿酸盐结晶,辅助检查,血 尿 酸,119-416umol/L,（女性,368,）,急性发作时,也可正常,降至正常可减少关节炎发作,辅助检查,(,二,),尿尿酸测定,尿酸酶法,正常人,24h,尿尿酸排出量,1200-2400 moL(200-400mg).,在限制嘌呤饮食,5d,后，尿尿酸仍超过,3570 mol(600mg),，,提示,尿酸生成增多,此型仅占少数。, 25,的患者控制能量,每天减少,200,300,千卡,开始从脂肪和蛋白质类减少热量,;,产能营养素比例分配,:,碳水化合物,55,60 %,、,蛋白质,14,15 %,(0,.,8h,1,.,0g/ kg),、,脂肪,25 %,蛋白质,50,70,克,/ d,、脂肪不超过,50,克,/ d,。,因,牛奶、鸡蛋,无细胞结构,不含核蛋白,可作为主要蛋白质的来源。,蛋白质不宜过低，否则影响尿酸代谢,；以,植物蛋白质,为主,高尿酸血症的治疗建议,饮食控制：,低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜）,多吃新蔬菜，水果（豆类适量）,避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！）,多饮水,:,每日饮水量,1.5,升以上，保证每日尿量达,2000-2500ml,增加尿酸排泄。,坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,表,1,常见食物嘌呤含量,低嘌呤含量,50,(mg) /,食物,(100 g),谷薯类,:,大米、小米、糯米、面粉、富强粉、挂面、面条、面包、馒头、麦片、马铃薯、芋头,蔬菜类,:,白菜、包菜、芹菜、青菜、空心菜、芥兰菜、茼蒿、韭菜、黄瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、苦瓜、西葫芦、花菜、茄子、白萝卜胡萝卜、蕃茄、莴苣、洋葱,水果类,:,西瓜、哈密瓜、橙、桔、梨、苹果、香蕉、葡萄、草莓、猕猴桃、樱桃、火龙果、芒果、人参果,乳蛋类,:,鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、牛奶、奶粉、奶酪,饮料类,:,苏打水、矿泉水、淡茶水、果汁,其他,:,动物血、海参、海蜇皮、木耳、莲子栗子、可可,谷豆类,:,粗粮、麦麸、米糠、黄豆、黑豆、豆腐,、豆,干,较高嘌呤含量,50,150 mg/100g,食物,鱼肉类,:,猪肉、牛肉、羊肉、火鸡、火腿、牛舌、黄鳝、鳗鱼、鳕鱼、鲑鱼、大比目鱼、棱鱼、龙虾、螃蟹、乌贼,蔬菜类,:,芦芛、,菠菜、鲜豌豆、四季豆、鲜蘑,高嘌呤含量,150,1 500mg/100g,食物,动物：,肝脏,(,或肠、肾、脑、胰,),沙丁鱼、,凤尾鱼、鲭鱼、小鱼干、鱼籽、牡蛎、蛤蜊、扇贝、文蛤、淡菜、干贝、蛏、,浓肉汤、浓鸡汤、火锅汤、酵母粉,、白酒、啤酒,饮用,果酒,及高尿酸血症及痛风无显著的关系,曾珊,.,老年高尿酸血症及痛风的营养治疗,实用老年医学,2005,年第,19,卷第,6,期,:290,痛风,急性发作期,一日食谱举例,早餐,:,脱脂牛奶,250 ml,果酱、面包,50 g(,果酱,15 g),早加餐,:,苹果,1,个,(150 g) +,苏打饼干,25 g,中餐,:,米饭,2,两,( 100 g) ,蒜香凉拌黄瓜,(,黄瓜,150 g) ,烩冬瓜,(,冬瓜,150 g) ,番茄蛋汤,(,蛋,1,个,番茄,100 g),晚餐,:,米饭,2,两,( 100 g) ,炒青菜,(,青菜,150 g ) ,烩花菜,(,花菜,150 g) ,茼蒿蛋白汤,(,茼蒿,100 g,蛋白,1,个,),晚加餐,:,苏打饼干,1,2,片,(10 g) ,脱脂牛奶,250 ml,一日烹调油,: 20 g,，,一日食盐,: 5,6 g,营养成分,:,热能,7 231 kJ,（,1Kcal=4.2KJ),蛋白质,60 g,脂肪,46 g,碳水化合物,270 g,痛风,缓解期,一日食谱举例,早餐,:,牛奶,250 ml,卤蛋,1,个,馒头,75 g,早加餐,:,梨,1,个,(150 g) +,苏打饼干,25 g,中餐,:,米饭,2,两,( 100 g) ,炒嫩芹菜鸡肉丝,(,芹菜,150 g,鸡丝,75 g) ,凉拌番茄,(,番茄,150 g) ,青菜木耳汤,(,青菜,100 g,木耳,1 g),晚餐,:,米饭,2,两,( 100 g) ,凉拌苦瓜枸杞,(,苦瓜,100 g,枸杞,5 g) ,盐水河虾,(,河虾,75 g) ,炒空心菜,(,空心菜,150 g) ,丝瓜木耳汤,(,丝瓜,100 g,木耳,1 g),晚加餐,:,脱脂牛奶,250 ml,苏打饼干,1,2,片,(10 g),一日烹调油,: 25 g,，,一日食盐,: 5,6 g,营养成分,:,热能,8 465 kJ ,蛋白质,75 g,脂肪,55 g,碳水化合,物,285 g,按,早餐,30% ,早加餐,5% ,中餐,40% ,晚餐,25%,较适宜,晚餐吃得七、八分饱,尤应食用清淡饮食,。,一般人日常饮食摄入嘌呤为,600,1 000 mg,痛风,急性发作期,需尽快终止关节炎发作。此期应严格控制嘌呤摄入量在,150 mg/d,以内,这样对加强药物疗效,有助于快速有效减轻疼痛,宜,选用嘌呤低,于,50 mg,的食物,以,牛奶,及其制品、,蛋类,、蔬菜、水果、,细粮,为主,;,痛风缓解期,及高尿酸血症无症状期,应降低高尿酸血症,预防痛风发作。此期可增选含嘌呤,( 50,150 mg),的食物,但应适量,如油脂不超过,50 g/d,肉类不超过,120 g/d,曾珊,.,实用老年医学,2005,年第,19,卷第,6,期：,290,饮水需注意以下几个方面,:,( 1),每日饮水量应, 2000 ml,可饮用白开水、,淡,茶水、小苏打水,;,(2),饮水不应等口渴时集中、大量饮用,每日按,5,6,次饮用,较适宜,;,( 3),饮水尽量,在晚上,8,时以前,完成,老年人存在不同程度的肾小管浓缩水分能力下降,夜晚饮水,易造成夜尿多,影响睡眠,;,(4),注意,肾功能及心功能,以防水肿、心功不全,.,尿酸在尿液中的,溶解度及,pH,值有关,随着尿液,pH,值升高,尿酸溶解性也增加。换言之,多吃新鲜蔬菜水果,有利于尿酸的排泄,积极治疗及血尿酸升高相关的代谢性危险因素,2006,年欧洲抗风湿联盟（,EULAR,）关于痛风防治建议强调，积极控制及,HUA(,高尿酸,),相关的心血管危险因素如,高血脂症、高血压、高血糖、肥胖,和,吸烟,，应作为,HUA,治疗的重要组成部分,避免应用使血尿酸升高的药物,如,噻嗪类,利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。,对于需服用利尿剂且合并,HUA,的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在,2000ml,以上。对于高血压合并,HUA,患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,（二）急性关节炎期的处理,除了上述,一般处理,外，应,卧床休息,、,抬高患肢、防寒保暖,，关节疼痛缓解后方可活动。,由于,降尿酸药物,没有抗炎止痛作用,而且还会因不正确的使用使,血尿酸下降过快,促使关节内,痛风石表面溶解,形成不溶性结晶,而加重,炎症,反应或关节炎迁移,故在痛风性关节炎的,急性期不宜使用,而只适宜慢性痛风的治疗。,当痛风急性发作时,还常使用以下药物抗炎止痛,:,抑制粒细胞浸润药,如,秋水仙碱,;,非甾体抗炎药,如吲哚美辛、保泰松、炎痛喜康、萘普生、布洛芬等,;,糖皮质激素,类,如强的松等作对症处理,常用药物有以下几种。,1.,秋水仙碱,对痛风急性发作有特效，一般于服药后数小时内疼痛症状减轻，开始剂量为,每小时,0.5mg,或每,2,小时,1mg,口服,，直至症状缓解，或出现腹泻等,强烈的胃肠道副作用,，或虽用至,最大剂量（,6mg,）而病情无改善时停用。通常服用,4-8mg,后，,24,48,小时内约,90%,以上患者得到缓解。,0.5-1mg/d,可用于预防发作。,秋水仙碱可导致骨髓抑制、肝细胞损害、秃发、精神抑郁、呼吸抑制等,2.,非甾体类抗炎药,由于秋水仙碱不良反应较大且痛风,急性发作的,24,小时后,疗效减低,非甾体类抗炎药,(NSAID),成为治疗急性痛风关节炎的,一线用药,。此类药物包括保泰松、羟基保泰松、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。,本类药物一般在,开始治疗时,给予接近,最大的剂量,，而在症状缓解时,逐渐减少剂量,。如吲哚美辛开始剂量为,50mg,，每,6,小时,1,次，症状缓解后按此剂量继续,24,72,小时，以后逐渐减量至每次,25mg,，每日,2,3,次。,新上市,环氧化酶（,COX-2,）选择性抑制剂,西乐葆,200mg,和美乐西康,7.5mg,每日,1-2,次口服，疗效较好，对,胃肠道、肾脏的副作用较小,，,美洛昔康,7.5mg/d.,塞来昔布,200mg/d,罗非昔布,25-50mg/d.,可选用。,尿酸盐微晶可以激活单核吞噬细胞中,COX2,蛋白表达，其研究证明,COX2,参及了痛风的炎症,反应进程,COX2,选择性抑制剂及非甾体类镇痛消炎药一样都存在类似的,肾毒性,可使结肠炎、溃疡恶化导致肠壁穿孔,。,对下列病人仍需谨慎用,COX2,选择性抑制剂和非甾体类镇痛消炎药：,有,溃疡病或上消化道出血,史者，,有,高血压或充血性心力衰竭,者，,联合使用,糖皮质激素或抗凝剂，,同时使用,两种以上,非甾体类镇痛消炎药药物者，,同时使用,利尿剂,和,血管紧张素转化酶抑制剂,者，,长期吸烟、饮酒者，,年龄大于,65,岁者。,3.,糖皮质激素治疗急性痛风,有较好的疗效,口服泼尼松,20 mg/d, 4,10 d,逐渐减量至停用。,亦有推荐,小剂量,泼尼松,15mg,/,d,连用,2 d,然后,5 mg,/,d ,再用,2 d,。,关节腔内注射,甲泼尼松龙,效果更显著,每,关节腔内,5,25 mg/d,。,曲安奈德,60 mg,/,d,，,1,4 d,。,激素治疗后，最好应用,消炎痛或,秋水仙碱维持一周。,促肾上腺皮质激素,40,80 U,每,6,24 h,一次。,糖皮质激素治疗,适用于,不能耐受,秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗的患者。亦用于,老年,患者、,肝肾功能不全和心力衰竭,的患者。用药时间一般较短,不良反应较少见,Fam A G,.,Treating acute gouty arthritiswith selective,cox,-,2 inhibitors J ,1,BMJ , 2002, 325 (7371) : 980 981,.,（三）间歇期和慢性关节炎期处理,虽经上述治疗，关节炎不易控制、症状仍反复发作者，应用下列药物进行治疗。,1.,促进尿酸排泄,的药物,此类药物主要通过,抑制肾小管对尿酸的重吸收,，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平。,常用药物及剂量,苯溴马隆,（,立加利仙,）,50-100mg,每天一次,丙磺舒,0.25-0.5g,每天三次。,(,丙磺舒致,可致老年痛风患者,血尿,),。,治疗目标,血尿酸,357umol/l(6mg/dl),急性发作平熄,长期甚至终身使用,监测不良反应,目标水平：维持长期稳定，血尿酸, 6.0mg/dl,使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸药物,代表药物,:,苯溴马隆,用法：成人起始剂量,50-100mg,每日一次,早餐后服，,有肾功能不全时（,Ccr60ml/min,）推荐为,50mg/,日一次,注意事项：,a.,应用时须碱化尿液,，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿,PH,值，将维持在之间。同时保证每日饮水量,1500ml,以上。,b.,注意监测肝、肾功能。,c.,该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在,尿路沉积，,有,尿酸结石的患者,属于相对禁忌证。,d.,疗效：通常情况下服用苯溴马隆,6-8,天,血尿酸值达到,357umol/l(6mg/dl),左右，,坚持服用可维持,体内血尿酸水平正常。,为防治尿酸结石的重要措施。,碱化尿液可使尿酸结石溶解。,-,尿液,pH 6.5,时,，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在,将尿,pH,维持在范围最为适宜。,常用的碱性药物为,碳酸氢钠,。,碱 化 尿 液,促进尿酸排泄,药物的适应症：,60,岁以下,、肾功能正常、,24 h,尿尿酸,(uUA)700 mg,及,无肾结石,者,90%,以上耐受性好,.,不宜使用：,24h,尿尿酸排泄,4.2mmol(700mg)(,生成过多型,）或已有,尿酸性结石形成,者，有可能造成尿路阻塞或促进尿酸性结石的形成。,。,服药期间应每日服,碳酸氢钠,3,6g,，或饮,茶水,，以碱化尿液，抑制尿酸性结石的形成。,注意多饮水，保持每日,尿量在,2000ml,以上，,以利于尿酸的排出；,不宜及水杨酸、乙氨丁醇、左旋多巴、噻嗪类利尿剂、呋塞米、利尿酸等,影响尿酸排泄,的药物同用。,肾功能不全时,慎用,。孕妇、哺乳的患者,禁用,。,本类药物常见的,副作用,有腹泻、腹痛、恶心、呕吐、皮疹等。,2.,抑制尿酸合成药物,主要有,别嘌呤醇,-,黄嘌呤氧化酶,(XO),抑制剂通过抑制尿酸生成降低血尿酸水平,常用剂量为,50-100mg,，每日,3,次,，可增至,200mg,，每日,3,次，最大剂量每日,600mg,。当血尿酸降至,0.36mmol/L,或以下时，逐渐减量。,别嘌醇呤及促进尿酸排泄药物合用可加强疗效，促进痛风石溶解,抑制尿酸合成,代表药物为别嘌呤醇,用法：成人初始剂量一次,50mg,，一日,1,2,次，每周可递增,50,100mg,，至一日,200,300mg,，分,2,3,次服，一日最大量不得大于,600mg,。,Ccr60ml/min,，别嘌呤醇推荐剂量为,50mg-100mg/,日,Ccr800 mg,、,尿酸性肾结石,、,肾功能不全,(,肌酐清除,12 mg/dl,或,24 h uUA,1100 mg,的患者,对于,无症状的高尿酸血症,患者：,24h,尿中,尿酸排泄量,5. 9mmol (1000mg),；,经,饮食控制,或停用影响尿酸代谢药物,血尿酸,仍持续,6,个月, 535. 5,mol/L (9mg/dl),;,合并,高血压、冠心病、糖尿病、尿路感染等。,反之不必使用,抑制,尿酸药物,总不良反应,:,发生率约为,20%,过敏反应综合征占,10%,其死亡率高达,25%,（后续,过敏反应综合征,）。,痛风患者在什么情况下使用排尿酸药或抑制尿酸生成药,:,应根据患者的肾功能情况决定,肾功能正常或轻度损害者,当尿酸,排出减少,或正常时,可用,排尿酸药,;,中度以上肾功能受损者,如果使用排尿酸药,可能会造成尿酸盐结石而加重肾损害,此时应选用,抑制尿酸生成药物,。,无论是选用排尿酸药还是抑制血尿酸生成药,用药剂量都是,采用小剂量逐渐递增法,这样既可避免大量尿酸盐在肾小管及间质沉积,引起急性尿酸性肾病,又可避免血尿酸水平,急剧下降而诱发痛风性关节炎的发作,。,维持长期服