心血管系统药理学

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管系统,1,第十九章 利尿药和脱水药,第一节 利尿药,利尿药作用的生理学基础,常用利尿药,第二节 脱水药,2,第十九章 利尿药,肾小球滤过,肾小管重吸收,肾脏的稀释功能,肾脏的浓缩功能,3,4,肾小管部位,重吸收钠（,%,）,机制,影响,因素,药物,近曲小管,50-65,H,+,-Na,+,交换,Na,+,主动,碳酸酐酶,乙酰唑胺,髓袢升支粗,段髓质、皮质部,35,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运体,高效：呋噻米,远曲小管近段,10,Na,+,- Cl,-,共转运体,中效：噻嗪类,集合管,2-5,K,+,-Na,+,交换,H,+,-Na,+,交换,醛固酮,低效：螺内酯,肾小管重吸收机制及药物作用部位,5,6,7,第十九章 利尿药和脱水药,常用利尿药,呋塞米,呋塞米（,furosemide,，速尿）,【,药理作用,】,1,、利尿作用：强、快,排出的离子：,Na,+,、,K,+,、,Cl,-,、,Ca,+,、,Mg,+,、,HCO,3,-,机制,2,、扩张血管：扩张肾血管,扩张静脉血管,8,机制,：,抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运,体，使,NaCl,重吸收减少，降低了肾的稀释功能和浓缩,功能，排除大量近等渗的尿液。,呋塞米（,furosemide,）,9,【,临床应用,】,1.,各型严重水肿：心性、肾性、肝性水肿,2.,急性肺水肿和脑水肿,急性肺水肿：,iv,首选,扩张静脉血管左室充盈压 减轻肺水肿,3.,急性肾功能衰竭,:,早期 少尿期,4.,高钙血症,:,（,-,）肾小管对钙重吸收,5.,促进毒物排泄,呋塞米（,furosemide,）,10,【,不良反应,】,1.,水和电解质紊乱,四低：低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症,2.,耳毒性,忌与氨基苷类合用,3.,高尿酸血症,4.,胃肠道反应,呋塞米（,furosemide,）,11,第十九章 利尿药和脱水药,常用利尿药,氢氯噻嗪,氢氯噻嗪（,hydrochlorothiazide,）,【,药理作用,】,1.,利尿作用：温和、持久,不同,：（,+,）钙重吸收，,排钙,2.,抗利尿作用,3.,降压作用：,排钠利尿，降低血容量,扩张血管,【,临床应用,】,1.,各型水肿,心性：,+,强心苷,2.,高尿钙症,3.,肾性、中枢性尿崩症,4.,轻度高血压,12,利尿机制,：,抑制远曲小管近段,Na,+,-Cl,-,共转运体，减少了氯化钠重吸收，从而产生利尿作用。,氢氯噻嗪（,hydrochlorothiazide,）,13,【,不良反应,】,少,长期或大量用,1.,电解质紊乱：主要为低血钾,2.,高尿酸血症,3.,代谢障碍：高血糖、高脂血症,氢氯噻嗪（,hydrochlorothiazide,）,14,第十九章 利尿药和脱水药,常用利尿药,螺内酯（安体舒通）,1.,利尿作用弱、慢、久,2.,竞争性拮抗醛固酮的作用,：排钠、保钾、利尿,3.,用于顽固性水肿,4.,久用引起高血钾,氨苯喋啶,：,留钾利尿药,不同点,：,直接抑制远曲小管和集合管对,Na+,的重吸,收，继发性,K+,分泌减少。,15,第十九章 利尿药和脱水药,脱水药,甘露醇,【,药理作用,】,1.,脱水作用：静脉给药,血浆渗透压组织脱水,2.,利尿作用：高渗液静滴,循环血量,间接抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运体,扩张肾血管,【,临床应用,】,1.,脑水肿 首选,青光眼,2.,预防急性肾衰,无尿、肾实质病变者,不能用,16,第二十章 钙通道阻滞药,钙通道概论,钙通道阻滞药分类,17,钙通道概论,一、概念,二、类型,1.,电压依赖性钙通道（,VDCs,）,2.,受体调控性钙通道（,ROCs,）,3.,第二信使活化钙通道,4.,机械活化钙通道,5.,静息钙通道,三、,VDCs,第二十章 钙通道阻滞药,18,VDCs,钙通道阻滞药主要作用的通道,1.,特性：电压依赖性；激活速度慢；对离子选择性低,2.,亚型：,L,、,T,、,N,、,P,、,Q,、,R,型,L,型钙通道：高电压激活，开放时间长，失活慢,T,型钙通道：低电压激活，开放时间短，失活快,钙通道概论,第二十章 钙通道阻滞药,19,钙通道概论,第二十章 钙通道阻滞药,VDCs,3,、,L,型钙通道,1,）结构：,1,、,2,、,、,、,五个亚单位,2,）功能状态：静息态、激活态、失活态,（关闭）静息态 激活态（通道开放）,失活态（关闭）,20,类：选择性作用于,L,型钙通道的药物,a,类：二氢吡啶类：硝苯地平,b,类：地尔硫卓类：地尔硫卓,c,类：苯烷胺类：维拉帕米,类：选择性作用于,T,型钙通道的药物：米贝地尔,类：非选择性钙通道阻滞药：氟桂利嗪,钙通道阻滞药分类,第二十章 钙通道阻滞药,21,【,药理作用,】,1,、对平滑肌的作用,:,血管平滑肌,；,其他,2,、对,心脏,的作用,3,、,抗动脉粥样硬化,作用,4,、对血小板和红细胞的影响：,抑制血小板聚集；保护红细胞,5,、对肾功能的影响：排钠利尿；增加肾血流量,。,钙通道阻滞药,22,血管,平滑肌：,舒张,机制,：（,-,）血管平滑肌上的钙通道，,Ca,+,内流,特点：舒张小动脉静脉,舒张冠状血管胃肠、脑、肾血管皮肤血管,选择性扩张脑血管：尼莫地平、氟桂利嗪,硝苯地平维拉帕米地尔硫卓,钙通道阻滞药,23,其他平滑肌,：,舒张,1,、松弛支气管平滑肌,2,、较大量：松弛胃肠、子宫、输尿管平滑肌,钙通道阻滞药,24,抑制心脏,机制,：（,-,）心肌细胞膜上的钙通道,负性肌力作用：心收缩力,负性频率作用：,HR,负性传导作用：房室结传导,维拉帕米,地尔硫卓硝苯地平,钙通道阻滞药,25,钙通道阻滞药,抗动脉粥样硬化,作用,1,、抑制钙内流，减轻,Ca,+,超载对动脉壁造成的损害,2,、抑制血管壁平滑肌增殖 ，增加血管壁顺应性,3,、抑制脂质过氧化，保护内皮细胞,4,、降低胆固醇：抑制胆固醇合成,26,钙通道阻滞药,【,临床应用,】,1,、高血压：三类药,2,、心绞痛：各型：变异型心绞痛最好,3,、心律失常：维拉帕米，地尔硫卓,4,、脑血管疾病：尼莫地平，桂利嗪，氟桂嗪,5,、其他：外周血管痉挛性疾病；预防动脉粥样硬化；,支气管哮喘，偏头痛等。,27,维拉帕米,1.,抑制心脏作用强，扩张血管作用弱,2.,主要用于快速型心律失常、心绞痛、高血压,3.,不良反应：便秘、腹胀、头痛、,心动过缓、传,导阻滞、心功能不全,钙通道阻滞药,28,硝苯地平,1,、扩张血管作用强，抑制心脏作用弱,整体表现为：,HR,，心收缩力,2,、主要用于高血压、心绞痛、雷诺氏综合症,3,、不良反应：踝部水肿、,头痛、面红、心悸、低,血压,钙通道阻滞药,29,尼莫地平,1,、脂溶性高，舒张脑血管作用强,2,、保护脑细胞、增加脑血流量、改善脑循环,3,、用于脑血管疾病,钙通道阻滞药,30,第二十一章 抗高血压药,第一节 抗高血压药物的分类,第二节,常用抗高血压药物,第三节 经典抗高血压药物,第四节 其他抗高血压药物,31,血压的形成及调节,血压形成的条件,影响血压的,因素,血压的,调节,抗高血压药物,分类,第二十一章 抗高血压药,32,影响,因素,：心输出量：心功能、回心血量、血容量,外周阻力：小动脉紧张性,生理,调节,：交感神经系统；,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）,血管平滑肌细胞内离子浓度,第二十一章 抗高血压药,33,分类,一、利尿药：,氢氯噻嗪,二、,RAAS,抑制药,1,、血管紧张素转化酶抑制药（,ACEI,）：,卡托普利,2,、血管紧张素,受体阻断药： 氯沙坦,三、钙拮抗药：,硝苯地平,四、,交感神经抑制药,普萘洛尔,五、扩血管药： 肼屈嗪、硝普钠,六、其他,第二十一章 抗高血压药,34,交感神经抑制药,1,、中枢性抗高血压药： 可乐定,2,、神经节阻断药： （美加明）,3,、抗去甲肾上腺素能神经末梢药 （利血平、胍乙啶）,4,、肾上腺素受体阻断药,1,-R,阻断药： 哌唑嗪,-R,阻断药：,普萘洛尔,、,-R,阻断药： 拉贝洛尔,第二十一章 抗高血压药,35,第二十一章 抗高血压药,氢氯噻嗪（,hydrochlorothiazide,）,【,降压作用及机制,】,初期：排,Na,+,利尿血容量,Bp ,长期：小动脉细胞内,Ca,+, ,血管扩张,诱导动脉壁产生扩血管物质：,PGE,2,等,常用抗高血压药,氢氯噻嗪,36,氢氯噻嗪（,hydrochlorothiazide,）,【,应用,】,降压一线药 单用：轻度高血压,25mg,合用：中、重度高血压,【,注意,】,1.,剂量不能大,2.,长期用药可能出现的不良反应,3.,高脂血症者改用利尿药吲哒帕胺,37,第二十一章 抗高血压药,常用抗高血压药,ACEI,卡托普利（,captopril,）,【,作用及机制,】,1,、降压作用：舒张血管，,Bp,机制,：,（,-,）,ACE,活性,2,、抑制心血管重构,重构：心血管结构和形态的变化。,药物：预防和逆转血管壁增厚、心室肥厚,38,激肽酶,ACEI,ACE,激肽释放酶,激肽原,缓激肽,血管紧张素,II,收缩血管,升高血压,血管紧张素,I,肾素,血管紧张素原,失活肽,缓激肽积聚,PGI,2,、,PGE,2,、,NO,血管紧张,素,II,生成,血管舒张,血压下降,39,卡托普利（,captopril,）,机制,：（,-,）,ACE,活性,（,-,）,ACE,，使,Ang,生成,，缩血管作用,（,-,）,ACE,，缓激肽降解，含量，扩血管,减少醛固酮分泌，排钠利尿，血容量,40,41,【,应用,】,1,、高血压：,单用：轻、中度原发性、肾性高血压,合用：重度高血压,首选：高血压伴有糖尿病、左心室肥厚、左心,功能障碍、急性心肌梗死,优点,：,2,、慢性心功能不全,卡托普利（,captopril,）,42,优点,：,1,、降压同时，不伴有反射性,HR,加快；,2,、可防止心血管病理性重构；,3,、长期用药不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，改善,肾功能，增加机体对胰岛素的敏感性；,4,、无耐受性，停药不反跳；,5,、改善生活质量，降低死亡率。,卡托普利（,captopril,）,43,【,不良反应,】,1,、首剂低血压,2,、,咳嗽,：刺激性干咳,3,、高血钾,4,、血管神经性水肿：少但严重，可危及生命。,5,、肾功能损伤：见于肾动脉阻塞、双侧肾血管病者,【,禁忌症,】,肾动脉狭窄者禁用,卡托普利（,captopril,）,44,第二十一章 抗高血压药,常用抗高血压药,血管紧张素,受体阻断药,血管紧张素,受体（,AT,1,受体）阻断药：氯沙坦、缬沙坦,基本药理作用,：（,-,）,AT,1,受体，在受体水平阻断,RAAS,降压机制,:,（,-,）,AT,1,受体后,1,、抑制,Ang,收缩血管作用,2,、抑制,Ang,促进醛固酮分泌作用,3,、抑制,Ang,刺激细胞增生作用,特点：,1,、选择性强，不影响激肽系统,2,、对,Ang,效应拮抗完全,3,、不引起咳嗽及血管神经性水肿,45,46,第二十一章 抗高血压药,普萘洛尔,常用抗高血压药,-,受体阻断药,【,抗高血压作用,】,作用：较慢，较弱,机制,： （,-,）,-R,【,应用,】,广泛 轻、中、重度高血压,【,注意,】,【,禁忌,】,严重心衰、哮喘、外周血管痉挛性疾病者,。,47,普萘洛尔,机制,：,1.,（,-,）心脏,1,-R,，使心输出量降低,2.,（,-,）肾素分泌：阻断肾小球旁细胞,1,-R,3.,降低外周交感神经活性,：（,-,）突触前膜,2,-R,抑制正反馈，减少,NA,释放,4.,中枢降压作用,48,【,应用,】,重度高血压：合用利尿药或血管扩张药,对伴有高输出量和高肾素活性的高血压,较好,对伴有心绞痛、心律失常或脑血管病的高血压,显著,普萘洛尔,49,【,注意,】,1,、个体差异大，从小量开始,2,、血脂代谢异常、糖尿病人、肾功能不全者慎用,3,、不能突然停药,4,、禁忌症：,普萘洛尔,50,常用抗高血压药,钙拮抗药,常用药：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、维拉帕米、,地尔硫卓,【,降压机制,】,（,-,）钙通道,1.,（,-,）血管平滑肌钙通道，使血管舒张,2.,（,-,）心肌钙通道，使心输出量减少,3.,逆转心肌肥厚,第二十一章 抗高血压药,51,特点,:,1,、对高血压者降压显著，正常人没有影响,2,、降压时，反射,HR,，,Q ,，肾素活性,与,-R,阻滞药合用可克服,3,、可用于合并心绞痛、肾脏疾病、糖尿病、哮喘、,高脂血症的高血压者,4,、常用缓释剂,硝苯地平（,nifedipine,）,52,特点：,1,、长效：,t,1/2,35-50h,2,、其效缓和，渐进降压,3,、对血管选择性高，对,HR,、传导、心力无明显影响,4,、治疗高血压,氨氯地平,53,第二十一章 抗高血压药,其他经典降压药,中枢性抗高血压药,可乐定（,clonidine,）,【,药理作用,】,【,降压机制,】,（,+,）延髓,I,1,咪唑啉受体；,（,+,）延髓孤束核突触后膜,2,-R,【,临床应用,】,1,、其它药无效的中度高血压，伴溃疡者好,2,、戒毒,【,不良反应,】,突然停药,反跳现象,。,54,可乐定（,clonidine,）,【,药理作用,】,1,、降压：中等偏强,2,、抑制胃肠道的分泌和运动,3,、镇静作用,4,、镇痛作用,55,56,第二十一章 抗高血压药,经典降压药,甲基多巴,特点：,1,、在脑内转变为,-,甲基,NA,2,、机制：激动孤束核,2,-R,3,、肾血管阻力降低明显，不减少肾血流量和肾小,球滤过率,4,、特别适用于肾功能不良的高血压病人,57,哌唑嗪（,prazosin,）,1,、降压作用：中等偏强 舒张小,A,、小,V,2,、机制：（,-,）血管平滑肌,1,-R,3,、优点：对肾血流量无影响,不加快,HR,，无水钠潴留,改善脂质代谢：,TG,、,TC,、,LDL ,，,HDL,4,、用于中度及并发肾功能不良高血压者,5,、不良反应：首剂现象,体位性低血压,第二十一章 抗高血压药,经典降压药,哌唑嗪,58,经典降压药,扩张血管药,肼屈嗪,1,、直接扩张小动脉，对静脉影响不明显,2,、缺点多：,反射交感兴奋，,HR,，耗氧，易,诱发心绞痛,肾素活性 ，,Ang ,，醛固酮，致水钠潴留,3,、不单独用，常与利尿药、或,-R,阻断药合用治疗中、,重度高血压,4,、高剂量引起红斑狼疮综合症,第二十一章 抗高血压药,59,硝普钠：,1,、扩张小动脉、小静脉,2,、,机制,：,产生,NO,3,、其效很快，维效特短,4,、用于,高血压危象,难治性心衰：降低心肌前后负荷,经典降压药,扩张血管药,第二十一章 抗高血压药,60,61,其他降压药,钾通道开放药,药物：米诺地尔、二氮嗪等,机制,:(+,）,K,+,通道开放,K,+,外流血管平滑肌超极化,电压依赖性,Ca,+,通道难激活,Ca,+,内流,血管舒张,作用：主要舒张小动脉 降压作用强,反射兴奋交感神经,应用：严重高血压 其他药无效时,第二十一章 抗高血压药,62,抗高血压药的应用原则,一、根据高血压,程度,选用药物,二、根据,合并症,选用药物,三、个体化治疗,第二十一章 抗高血压药,63,一、 根据高血压,程度,选用药物,1,、轻度高血压者：首选利尿药氢氯噻嗪,2,、中度高血压者：单用：,ACEI,、钙拮抗药、,-R,阻断药,合用：利尿药,+,上述药物之一,3,、重度高血压者：上述二药合用,+,肼屈嗪,/,米诺地尔,如：利尿药,+,-R,阻断药,+,肼屈嗪,4,、高血压危象、高血压脑病：硝普钠,抗高血压药的应用原则,第二十一章 抗高血压药,64,根据,合并症,选用药物,高血压合并,宜选用,不宜选用,窦性心动过速,-R,阻断药,消化性溃疡,可乐定,利血平,精神抑郁者,甲基多巴、利血平,心力衰竭,氢氯噻嗪、硝苯地平、,ACEI,-R,阻断药,支气管哮喘,钙拮抗药、,ACEI,-R,阻断药,肾功能不良,卡托普利、硝苯地平、甲基多巴,高血脂或糖尿病,ACEI,、哌唑嗪、,钙拮抗药,氢氯噻嗪,心绞痛,钙拮抗药、,-R,阻断药,肼屈嗪,65,第二十二章 抗心律失常药,第一节,心脏的电生理学基础,第二节,心律失常发生机制,第三节 抗心律失常药的基本,作用机,制,和,分类,第四节 常用抗心律失常药,66,心脏的电生理学基础,第二十二章 抗心律失常药,心肌细胞离子分布,心肌细胞类型,心肌膜电位,几个,概念,67,心肌细胞类型,细胞,细胞类型,快反应细胞,慢反应细胞,非自律细胞,心房肌,结区,心室肌,自律细胞,心房传导组织,窦房结,房室结,希氏束,浦氏纤维,动作电位,0,相,Na,内流,Ca,艹,内流,68,心肌膜电位,电 位,时 相,电 位 产 生 原 因,静息膜电位,K,+,平衡电位,动作,电位,(AP),动,作,电,位,时,程,(APD),0,相：除极相,Na,（,Ca,+,）快速内流,1,相：快速复极初期,K,+,短暂外流,2,相：缓慢复极期,Ca,艹,、,Na,(,少量,),内流，,K,+,外流,3,相：快速复极末期,K,+,外流,4,相：静息期,非自律细胞：静息电位恒定,自律细胞：,Na,（,Ca,+,）内流,K,+,短暂外流,69,0,2,1,70,快反应电活动：,膜电位大，传导速度快,Na,+,内流,慢反应电活动：,膜电位小，传导速度慢,Ca,+,内流,膜反应性：,膜电位水平与,0,相上升最大速率之间的关系。,0,相上升快，振幅大，传导快,膜反应性大,0,相上升慢，振幅小，传导慢,膜反应性小,有效不应期：,从,0,相除极开始到复极,3,相,-60mv,这段时间内，,给予刺激均不能产生动作电位，称为有效不应期。,概 念,第二十二章 抗心律失常药,71,心律失常发生机制,冲动形成障碍,自律性增高,正位起搏点,异位起搏点,后除极,与触发活动,冲动传导障碍与,折返激动,第二十二章 抗心律失常药,72,心肌细胞类型,细胞,细胞类型,快反应细胞,慢反应细胞,非自律细胞,心房肌,结区,心室肌,自律细胞,心房传导组织,窦房结,房室结,希氏束,浦氏纤维,动作电位,0,相,Na,内流,Ca,艹,内流,73,后除极,：继发于,0,相除极上升支后发生在复极相的除极,早后除极,迟后除极,触发活动：后除极达到阈电位水平引起的动作电位,称触发活动。,心律失常发生机制,第二十二章 抗心律失常药,74,钙内流,过多钙内流引,发钠内流,75,折返激动,：冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。,条件：存在环路,单向传导阻滞,心律失常发生机制,第二十二章 抗心律失常药,76,折返形成机制,单向传导阻滞,A,B,C,心室肌,浦氏纤维,传导阻滞区,B,A,C,心室肌,浦氏纤维,正常,77,抗心律失常药的基本,作用机制,第二十二章 抗心律失常药,降低自律性,减少后除极,减少早后除极,减少迟后除极,消除折返,改变传导性,延长,ERP,78,降低自律性,抑制,Na,+,、,Ca,+,内流，加速,K,+,外流,抑制,4,相,Na,+,/Ca,+,内流 ,4,相除极速度,加速,K,+,外流 最大舒张电位离阈电位远,达到阈电位所需的时间长,抗心律失常药的基本,作用机制,第二十二章 抗心律失常药,79,80,减少后除极,抑制,Ca,+,内流，抑制,Na,+,内流,减少早后除极：抑制,Ca,+,内流：如钙拮抗药。,减少迟后除极：抑制,Ca,+,、,Na,+,内流：,如钙拮抗药、,Na,+,通道阻滞药。,抗心律失常药的基本,作用机制,第二十二章 抗心律失常药,81,消除折返,抑制,Na,+,、,Ca,+,内流，促进,/,抑制,K,+,外流,1,、改变传导性：,（,1,）加速传导：促进,K,+,外流最大舒张电位振幅,0,相除极速度消除传导阻滞,（,2,）抑制传导：抑制,0,相,Na,+,/ Ca,+,内流,0,相除极速度,单阻变双阻,2,、延长,ERP,：抑制,Na,+,、,Ca,+,内流,抑制,K,+,外流,3,相,K,+,外流速度复极时间,抗心律失常药的基本,作用机制,第二十二章 抗心律失常药,82,单阻变双阻，消除折返,A,B,C,心室肌,浦氏纤维,传导阻滞区,抗心律失常药对折返激动的影响,加快传导，消除单向阻滞,传导阻滞区,A,B,C,心室肌,浦氏纤维,83,机 制,Na,+,通道,Ca,+,通道,K,+,通道,降低自律性,阻滞,阻滞,促进,K,+,外流,减少后除极,阻滞,阻滞,消除折返,阻滞,阻滞,促进,/,抑制,K,+,外流,抗心律失常药作用机制与离子通道关系,84,类 别,作 用,药 物,类药,Na,+,通道阻滞药,IA,类,中度阻,Na,+,奎尼丁,IB,类,轻度阻,Na,+,利多卡因,IC,类,重度阻,Na,+,普罗帕酮,类药,-,受体阻断药,普萘洛尔,类药,延长,APD,药物,胺碘酮,类药,钙拮抗药,维拉帕米,抗心律失常药的分类,第二十二章 抗心律失常药,85,常用抗心律失常药,奎尼丁,第二十二章 抗心律失常药,奎尼丁,（,quinidine,）,中度（,-,）,Na,+,通道,心房肌、心室肌、浦氏纤维,【,药理作用,】,直接作用；间接作用,【,临床应用,】,广谱,各型快速型心律失常,【,不良反应,】,大,【,注意事项,】,86,心肌细胞类型,细胞,细胞类型,快反应细胞,慢反应细胞,非自律细胞,心房肌,结区,心室肌,自律细胞,心房传导组织,窦房结,房室结,希氏束,浦氏纤维,动作电位,0,相,Na,内流,Ca,艹,内流,87,【,药理作用,】,心房肌、心室肌、浦氏纤维,直接作用：,1,、降低自律性 ,2,、减慢传导 ,3,、延长,ERP ,间接作用：,1,、阻断,M,受体,: HR,，,房室结传导,2,、阻断,受体,: Bp,奎尼丁（,quinidine,）,88,【,临床应用,】,1,、心房颤动、心房扑动（电转律后防复发）,2,、室上性、室性早搏,3,、室上性、室性心动过速,奎尼丁（,quinidine,）,89,【,不良反应,】,1,、胃肠道反应,2,、金鸡钠反应,3,、心脏毒性：心室率加快,室内传导阻滞,奎尼丁晕厥,4,、低血压,奎尼丁（,quinidine,）,90,【,注意事项,】,1,、治疗房颤、房扑时应先用强心苷（地高辛）,奎尼丁：心房冲动，但强度,房室传导,地高辛：（,-,）房室传导,2,、与地高辛合用时，应减少地高辛的用量,奎尼丁（,quinidine,）,心室率,91,常用抗心律失常药,普鲁卡因胺,第二十二章 抗心律失常药,普鲁卡因胺,特点：,1,、无明显间接作用,2,、主要用于抢救危急病例,3,、过敏反应常见,长期用，少数出现红斑狼疮综合征,92,常用抗心律失常药,利多卡因,第二十二章 抗心律失常药,利多卡因（,lidocaine,）,轻度（,-,）,Na,+,内流，明显（,+,）,K,+,外流,仅对浦氏纤维有影响,【,药理作用,】,【,临床应用,】,窄谱,室性心律失常 首选,【,不良反应,】,少、轻,【,注意事项,】,不能用供局部麻醉用的注射液,93,利多卡因（,lidocaine,）,【,药理作用,】,1,、降低浦氏纤维自律性，提高致颤阈,:,（,-,）,Na+,内流,2,、相对延长,ERP(,缩短,APD,和,ERP):,（,+,）,K+,外流，复极快,3,、改变传导,: /,传导阻滞者,传导,部分除极者,传导,特点：对除极化组织（如缺血区）作用强,94,常用抗心律失常药,利多卡因,第二十二章 抗心律失常药,【,临床应用,】,窄谱,室性心律失常：首选,如手术、急性心肌梗死、强心苷中毒所致的室速、室颤,95,常用抗心律失常药,苯妥英钠,第二十二章 抗心律失常药,特点：,1,、与强心苷竞争强心苷受体，抑制强心苷中毒所致,的迟后除极。,2,、恢复强心苷中毒而受抑制的传导,3,、主要用于：室性心律失常,强心苷中毒所致的室性心律失常 首选,96,常用抗心律失常药,普罗帕酮,第二十二章 抗心律失常药,1,、传导 最明显，自律性，,ERP,2,、轻度（,-,）,-R,，（,-,）钙通道,3,、用于室上性、室性早搏，心动过速,97,常用抗心律失常药,普萘洛尔,第二十二章 抗心律失常药,普萘洛尔（,propranolol,）,（,-,）,-R,，对抗交感神经和,CA,对心脏的作用,（,-,）,Na,+,内流,（,+,）,-R,4,相,Ca,+,内流自律性,0,相,Ca,+,内流传导,3,相,K,+,外流 ,APD ,，,ERP,98,普萘洛尔（,propranolol,）,【,药理作用,】,1,、,降低自律性：窦性心率,最明显,心房、浦氏纤维,2,、减慢传导：大剂量 房室结、浦氏纤维,3,、延长,ERP,：大剂量房室结,99,【,临床应用,】,1,、室上性心律失常：,窦性心动过速 首选,房扑、房颤、阵发性室上性心动过速,2,、室性心律失常：只对交感神经兴奋引起的有效,普萘洛尔（,propranolol,）,100,常用抗心律失常药,胺碘酮,第二十二章 抗心律失常药,胺碘酮（,amiodarone,）,主要（,-,）,K,+,通道，,对其他离子通道及,-R,亦阻断,【,药理作用,】,1,、降低自律性：窦房结、浦氏纤维 ,2,、减慢传导：房室结、浦氏纤维 ,3,、,延长,ERP,：最明显 均延长,101,【,临床应用,】,广谱 严重心律失常,【,不良反应,】,1,、心动过缓、,Bp,常见,尖端扭转型室性心动过速,偶见,2,、长期用药：甲亢、甲低、角膜褐色微粒沉着,肺间质纤维化,罕见,胺碘酮（,amiodarone,）,102,常用抗心律失常药,维拉帕米,第二十二章 抗心律失常药,维拉帕米（,verapamil,）,（,-,）,Ca,+,通道,窦房结、房室结,【,药理作用,】,1,、降低自律性： 异位起搏点,2,、减慢传导： ,3,、延长,ERP,： ,103,【,临床应用,】,1,、,阵发性室上性心动过速 首选,2,、房扑、房颤、房性早搏,3,、室性早搏（急性心梗、心肌缺血、强心苷中毒所致）,注意,：,一般不与,-,受体阻滞药合用,维拉帕米（,verapamil,）,104,快速型心律失常的药物选用,心律失常类型,推荐首选,其他药物,室上性,窦 速,普萘洛尔,维拉帕米,房 扑,房 颤,奎尼丁、普萘洛尔、维拉帕米、,胺碘酮、强心苷,房 早,普萘洛尔、维拉帕米,室上速,维拉帕米,普萘洛尔,室性,室 早,美西律、丙吡胺、普鲁卡因胺,急性心梗,利多卡因,强心苷中毒,苯妥英钠,利多卡因,室 速,利多卡因,普鲁卡因胺、美西律,室 颤,利多卡因,普鲁卡因胺,105,第二十三章 抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛药,硝酸酯类,受体阻断药,钙拮抗剂,抗动脉粥样硬化药,106,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,抗心绞痛药,心绞痛分型,稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛：初发型、恶化型、自发性（变异,型）心绞痛,心肌缺血缺氧原因：氧的供需失平衡,107,影响心肌供氧耗氧因素,供,O,2,因素,耗,O,2,因素,冠脉血流量,心收缩力,冠脉灌注压,心室壁肌张力,心肌侧支循环,射血时间,/,分,心率,108,109,第二十三章 抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛药,硝酸酯类,受体阻断药,钙拮抗剂,抗动脉粥样硬化药,110,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,抗心绞痛药,硝酸酯类,硝酸甘油（,nitroglycerin,）,【,药理作用,】,基本作用：松弛血管平滑肌,机制：在血管内皮细胞中产生,NOcGMP,1,、抗心绞痛作用：,降低心肌,耗氧量,舒张冠状血管，增加缺血区血流,使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血,2,、抗,CHF,作用,111,硝酸甘油（,nitroglycerin,）,降低心肌耗氧量,舒张小,V,回心血量心室容积室壁张力,舒张小,A,外周阻力后负荷心脏作功射血时间,112,舒张冠状血管，增加缺血区血流,冠状血管,输送血管 舒张,侧支血管 开放,阻力血管 舒张弱,硝酸甘油（,nitroglycerin,）,113,舒张冠状血管，增加缺血区血流,114,使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血,药物,：, 降低心室壁肌张力，降低心室内压；, 扩张心外膜血管和侧支血管,心内膜下易缺血原因：,血管垂直穿过心肌；,心绞痛发作时，左室舒张末期压力，心外膜与心,内膜血流压差,硝酸甘油（,nitroglycerin,）,115,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,抗心绞痛药,硝酸酯类,硝酸甘油（,nitroglycerin,）,【,药理作用,】,基本作用：松弛血管平滑肌,机制：在血管内皮细胞中产生,NOcGMP,1,、抗心绞痛作用：,降低心肌,耗氧量,舒张冠状血管，增加缺血区血流,使冠脉血流量重新分配，增加心内膜供血,2,、抗,CHF,作用,116,【,临床应用,】,1,、各型心绞痛：预防和制止发作,制止发作：舌下含片,预防：皮肤涂抹油膏或膜剂,2,、急性心肌梗塞：抗血小板聚积、黏附,3,、慢性心功能不全,硝酸甘油（,nitroglycerin,）,117,【,不良反应,】,1,、,舒张血管继发引起：,面红、头痛、颅内压、眼内压,2,、大剂量：,Bp,反射交感兴奋加重心绞痛,3,、大剂量：高铁血红蛋白血症,4,、耐受性：,硝酸甘油（,nitroglycerin,）,118,第二十三章 抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛药,硝酸酯类,受体阻断药,钙拮抗剂,抗动脉粥样硬化药,119,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,抗心绞痛药,受体阻断药,普萘洛尔,【,抗心绞痛作用,】,1,、,减慢,HR,，降低心肌耗氧量,2,、改善缺血区供血,非缺血区血管阻力，使血液向阻力低的缺血区流动,HR,，舒张期，有利于血液由心外膜流向易缺血的,心内膜,3,、保护心肌免受过多的,CA,破坏,120,【,临床应用,】,1,、稳定型和不稳定型心绞痛,2,、变异型心绞痛：不适用,3,、与硝酸甘油,合用,，可取长补短,普萘洛尔,121,室壁张力,心室容积,HR,心收缩力,射血时间,耗,O,2,Bp,硝酸甘油,普萘洛尔,合用,0,0,0,硝酸甘油与普萘洛尔合用效果,122,【,注意事项,】,1,、两药合用时需减少各药剂量，以防血压过低,2,、从小量开始；缓慢停药,3,、长期用药，血脂增加，禁用于血脂异常者,普萘洛尔,123,抗心绞痛药,钙拮抗药,【,常用药物,】,硝苯地平、地尔硫卓、普尼拉明、哌克昔林,【,抗心绞痛作用,】,（,-,）钙通道,Ca,2+,内流,1,、降低心肌耗氧量： 心力、,HR,、负荷,2,、增加缺血区供血： 舒张冠状血管,3,、,保护,缺血心肌细胞,【,临床应用,】,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,124,3,、保护缺血心肌细胞,心肌缺血,Ca,2+,i,ATP,分解耗氧,线粒体产能,膜磷脂分解，细胞膜破坏,抗心绞痛药,钙拮抗药,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,125,【,临床应用,】,1,、变异型心绞痛：最好,2,、稳定型心绞痛：均可用,3,、不稳定型心绞痛：硝苯地平应用受限,4,、急性心肌梗死,抗心绞痛药,钙拮抗药,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,126,第二十三章 抗心绞痛药和抗动脉粥样硬化药,抗心绞痛药,硝酸酯类,受体阻断药,钙拮抗剂,抗动脉粥样硬化药,127,抗动脉粥样硬化药,调血脂药,主要降低,TC,和,LDL,的药物,主要降低,TG,和,VLDL,的药物,其他抗动脉粥样硬化药,抗氧化剂,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,128,血 脂：总胆固醇（,TC,）、甘油三酯（,TG,）,脂蛋白：由血脂与载脂蛋白（,apo,）结合形成。包括：,CM,、,VLDL,、,LDL,、,IDL,、,HDL,导致,AS,：,VLDL,、,LDL,、,IDL,、,apoB ,抗,AS,：,HDL,、,apoA ,抗动脉粥样硬化药,调血脂药,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,129,高脂蛋白血症分型,分型,脂蛋白变化,血脂变化,CM,TC ,TG ,a,LDL,TC,b,VLDL,及,LDL,TC,TG ,IDL,TC,TG ,VLDL,TG ,CM,及,VLDL,TC ,TG ,130,调血脂药,主要降低,TC,和,LDL,的药物,一、他汀类：,洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等,【,药理作用,】,1,、调血脂作用：,LDL-c,，,TC ,机制,：,（,-,）,HMG-CoA,还原酶,阻断,Ch,合成,LDL-R,合成促进血中,LDL,的清除,2,、非调血脂作用：抑制血管增生；减少泡沫细胞生成；,抗炎；抑制血小板聚集等,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,131,一、他汀类：,洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等,【,临床用途,】,1,、以胆固醇升高为主的高脂蛋白血症：,a,和,b,型；混合型,2,、其他：肾病综合症、血管成形术后再狭窄、预,防心脑血管急性事件,【,不良反应,】,少、轻,.,偶见横纹肌溶解症（肌痛时检查,CPK,）,调血脂药,主要降低,TC,和,LDL,的药物,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,132,二、胆汁酸螯合剂：,考来烯胺、考来替泊,【,作用,】,降低,TC,、,LDL-c,【,机制,】,1,、促进胆汁酸排出，减少,Ch,吸收,2,、促进,Ch,向胆汁酸,转化,【,应用,】,杂合子家族性,a,和,b,型高脂蛋白血症,【,不良反应,】,多,调血脂药,主要降低,TC,和,LDL,的药物,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,133,胆汁酸螯合剂：,胆固醇,胆汁酸,+,考来烯胺,7-,羟化酶,排除体外,调血脂药,主要降低,TC,和,LDL,的药物,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,134,调血脂药,主要降低,TG,和,VLDL,的药物,贝特类（苯氧酸类）：,吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特等,【,作用,】1,、调血脂作用：,TG,、,VLDL,TC,、,LDL,、,HDL,机制：,脂蛋白脂酶活性，促进,TG,水解,2,、非调血脂作用：抗凝、抗血栓、抗炎,【,应用,】,原发性高,TG,血症，最好；,型和混合型高脂蛋白血症，较好,【,不良反应,】,少,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,135,其他抗,AS,药,抗氧化剂,普罗布考：,【,作用,】1,、抗氧化作用：强,机制：,（,-,）,ox-LDL,的生成，抑制其,细胞毒,作用,2,、调血脂作用：降低,TC,、,LDL-c,【,应用,】,各型高胆固醇血症,【,不良反应,】,胃肠道反应；,Q-T,间期延长者慎用,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,136,氧化修饰的,LDL,（,ox-LDL,）细胞毒作用：,1,、损伤血管内皮；,2,、促进血小板、单核细胞黏附；,3,、促进泡沫细胞的形成,4,、使血管平滑肌增殖、迁移,其他抗,AS,药,抗氧化剂,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,137,其他抗,AS,药,抗氧化剂,普罗布考：,【,作用,】1,、抗氧化作用：强,机制：,（,-,）,ox-LDL,的生成，抑制其,细胞毒,作用,2,、调血脂作用：降低,TC,、,LDL-c,【,应用,】,各型高胆固醇血症,【,不良反应,】,胃肠道反应；,Q-T,间期延长者慎用,第二十三章 抗心绞痛药和抗,AS,药,138,第二十四章 抗慢性心功能不全药,第一节 概述,第二节 正性肌力作用药,第三节 减轻心脏负荷的药物,第四节,受体阻断药,139,第二十四章 抗慢性心功能不全药,概 述,CHF,病理生理学特征,心肌,功能,及,结构,变化,神经内分泌,变化,心肌,受体,的变化,治疗,CHF,药物,分类,140,第二十四章 抗,CHF,药,概 述,心肌功能变化：,1,、收缩功能障碍：,心收缩力心输出量,2,、舒张功能障碍：,HR,，前后负荷，耗氧量,141,动脉系统供血不足,142,图,1 CHF,时的病理生理学变化,CHF,心输出量,RAAS,激活,心排空,心脏前负荷,交感神经系统,激活,心率,血管收缩,心脏后负荷,水钠潴留,心室肥厚血管增生,心脏后负荷,心收缩力,心肌收缩功能障碍,心肌舒张功能障碍,143,第二十四章 抗,CHF,药,概 述,心肌结构变化：,1,、心肌细胞凋亡；,2,、心肌组织纤维化；,3,、心肌肥厚与重构,144,第二十四章 抗,CHF,药,概 述,神经内分泌变化：,1,、交感神经系统激活；,2,、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）激活,145,受体变化：,1,、,1,受体下调；,2,、,1,受体与,Gs,蛋白脱偶联,第二十四章 抗,CHF,药,概 述,146,药物分类：,1,、正性肌力作用药：强心苷类等；,2,、减轻心脏负荷的药物：,ACEI,；利尿药；扩血管药,3,、,受体阻断药,第二十四章 抗,CHF,药,概 述,147,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,【,常用药物,】,地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷,K,【,药理作用,】1,、加强心肌收缩力；,2,、减慢心率；,3,、对心肌电生理特性的影响；,4,、利尿作用,【,临床用途,】1,、,CHF,；,2,、某些心律失常,【,不良反应与防治,】,148,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,地高辛,【,药理作用,】,1,、加强心肌收缩力,特点, 直接作用, 使心肌收缩增强而敏捷, 增加衰竭心脏心输出量, 降低衰竭心脏耗氧量,正性肌力作用机制,149,图,6,地高辛正性肌力作用示意图,每搏输出量增多,收缩期缩短，舒张期相对延长,舒张期压力与容积下降,150,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,地高辛,【,药理作用,】,1,、加强心肌收缩力,特点, 直接作用, 使心肌收缩增强而敏捷, 增加衰竭心脏心输出量, 降低衰竭心脏耗氧量,正性肌力作用机制,151,心衰 地高辛,心肌收缩力 ,心率 ,心室壁肌张力 ,总耗氧量 ,地高辛对心肌耗氧量的影响,152,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,地高辛,【,药理作用,】,1,、加强心肌收缩力,特点, 直接作用, 使心肌收缩增强而敏捷, 增加衰竭心脏心输出量, 降低衰竭心脏耗氧量,正性肌力作用机制,153,强心苷作用机制示意图,NKA,：,Na,+,-K,+,-ATP,酶,NCE,：,Na,+,-Ca,2+,交换,AP,：动作电位,NCE,NKA,3Na,+,2K,+,AP,Ca,2+,i,Na,+,i,K,+,i,强心苷,（,-,）,154,总结,地高辛,抑制,心肌细胞膜,Na,+,-K,+,-ATP,酶,(,强心苷受体,),Na,+,i,Na,+,-Ca,2+,交换机制,细胞内可,利用,的,Ca,2+,心肌收缩力,Ca,2+,内流增多,Ca,2+,外流减少,155,【,常用药物,】,地高辛,、洋地黄毒苷、毒毛花苷,K,【,药理作用,】1,、加强心肌收缩力；,2,、,减慢心率,；,3,、对心肌电生理特性的影响；,4,、利尿作用,【,临床用途,】1,、,CHF,；,2,、某些心律失常,【,不良反应与防治,】,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,156,【,药理作用,】,2,、减慢心率,降低交感神经活性,直接增强迷走神经活性,好处： 消除心悸,延长舒张期,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,地高辛,157,3,、对心肌电生理特性的影响,（,1,）增强迷走神经活性,降低窦房结自律性，减慢心率,负性频率作用,缩短心房,ERP,抑制房室结，减慢房室结传导,负性传导作用,（,2,）直接抑制,Na,-K,-ATP,酶,提高浦肯野纤维自律性,缩短浦肯野纤维,ERP,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,地高辛,158,地高辛对心肌电生理的影响,电生理特性,窦房结,心房,房室结,浦氏纤维,自律性,传导性,有效不应期,159,【,药理作用,】,4,、利尿作用：,原因,继发于心输出量增加后,排钠利尿：直接抑制髓袢升支阻段,Na,+,-K,+,-ATP,酶,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,地高辛,160,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,【,常用药物,】,地高辛,、洋地黄毒苷、毒毛花苷,K,【,药理作用,】1,、加强心肌收缩力；,2,、减慢心率；,3,、对心肌电生理特性的影响；,4,、利尿作用,【,临床用途,】1,、,CHF,；,2,、某些心律失常,【,不良反应与防治,】,161,【,临床用途,】,1,、,CHF,治疗,CHF,机制：正性肌力作用,负性频率作用,利尿作用,疗效评价,缺点：不能纠正,CHF,时舒张功能障碍,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,地高辛,162,163,【,临床用途,】,1,、,CHF,治疗,CHF,机制：正性肌力作用,负性频率作用,利尿作用,疗效评价,缺点：不能纠正,CHF,时舒张功能障碍,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,地高辛,164,疗效评价,瓣膜病，先天性心脏病，高血压性心脏病所致,CHF,，,CHF,伴心房颤动者疗效最好,对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎所引起的,CHF,者无效,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,地高辛,165,第二十四章 抗,CHF,药,强心苷类,【,常用药物,】,地高辛,、洋地黄毒苷、毒毛花苷,K,【,药理作用,】1,、加强心肌收缩力；,2,、减慢心率；,3,、对心肌电生理特性的影响；,4,、利尿作用,【,临床用途,】1,、,CHF,；,2,、,某些心律失常,【,不良反应与防治,】,166,2,、某些心律失常, 心房颤动 机