特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主任药师陆瑶华,特殊人群合理用药及,肝肾疾病对临床用药的影响,RationalUseofDrugforSpecialPopulationandEffectofLiverandKindeyDiseaseonDrugUse,1,一、老年人合理用药,Rational Use of Drug (RUD) for Aged People,2,胃运动,gastric motility,机能,movement,减退，胃酸,gastric acid,分泌,secretion,减少，偏碱性,meta-basic,药物解离,dissociation,降低而减少药物吸收；,胃排空,Gastric Emptying,时间延长；,肠蠕动,enterokinesia,减弱，血流量减少。,1.,老年人,PK,特点,-Absorption,因此，药物在胃肠内滞留时间延长，对胃肠道刺激增加，服同样剂量的药物，老年人血药浓度比青年人低，而胃肠道反应增加。,3,脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变小，血药浓度增加，而脂溶性药物,liposolubility,表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延长；,血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物,及,血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。,1.,老年人,PK,特点,-Distribution,4,老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体酶,microsome enzyme,活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。,肝脏的氧化作用,oxidation,、羟基化作用,hydroxylation,和乙酰化作用,Acetylation,也有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量。,1.,老年人,PK,特点,-Metabolism,5,老年人肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。,主要经肝脏代谢灭活,inactivated,的药物的剂量，应控制在青年人剂量的,1/2-1/3,，以免引起不良反应。,1.,老年人,PK,特点,-Metabolism,6,老年人肾单位,nephron,的数量减少，肾血流量降低，肾小球过滤,glomerular filtration,下降，肾小管分泌,tubular secretion,功能减退；,影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用。,1.,老年人,PK,特点,-Excretion,7,镇静催眠药物，分布容积增加，药效延长；,镇痛药，吗啡类药动学变化大，易引起呼吸抑制；,抗精神病药物和抗抑郁药物，吩噻嗪类，产生镇静及体位性低血压；单胺氧化酶抑制剂，产生体位性低血压。,治疗阿尔茨海默氏病药物，胆碱酯酶抑制剂，引起恶心、呕吐、肝毒性；,2.,老年人常用药物的特点,8,抗高血压药物：哌唑嗪、卡托普利等易致低血压、心功血不足、脑缺血性昏厥；,受体阻断剂，可诱发加重哮喘；, 强心苷：半衰期延长,50%,以上；, 抗心律失常药：丙吡胺可致心衰；, 抗微生物药物：半衰期延长，毒性增加；, 抗炎药物：阿司匹林可致消化道出血等。,2.,老年人常用药物的特点,9,（,1,）选用尽可能少的药物,若需联用药物，则不宜超过,3-4,种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。,1),给药方案应简单明了、易于执行,3.,老年人合理用药的基本原则,3.,老年人合理用药的基本原则,10,（,2,）给予最低有效剂量,以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最合适的剂量，,一般采用成年人的,1/2-1/3,或,3/4,的剂量，最好是剂量个体化。,1),给药方案应简单明了、易于执行,11,（,3,）选择适宜的用药时间,应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会,及,接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。,1),给药方案应简单明了、易于执行,12,（,4,）选择便于老年人服用的剂型,有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。,（,5,）选择简便、有效的给药途径,口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。,急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。,1),给药方案应简单明了、易于执行,13,（,1,）抗菌药物,老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予,及,正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。,2),熟悉药物特性，注意药物个体间差异,14,（,2,）肾上腺皮质激素类药物,老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。,使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素,D,。,2),熟悉药物特性，注意药物个体间差异,15,（,3,）解热镇痛药：,解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。,（,4,）利尿降压药：,利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。,2),熟悉药物特性，注意药物个体间差异,16,有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊乱、甚至死亡；, 半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期长达,12,天，一般连续用药不能超过,7,天，否则会蓄积中毒；, 有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如果长期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常功能，甚至中毒。,3),合理停药，防止蓄积中毒,17,药物依赖性,精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁）久用可引起依赖性，一般用药不超过,3,个月，如必须应用，应更换药品, 成瘾性,吗啡、杜冷丁等不能超过,5,天，因一般用药一周就产生耐药，,1-2,周就可引起成瘾。如必须再用时应间隔,10,天,4),及时停药，防止药物的依赖性和成瘾性,18,长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，也可引起再生障碍性贫血。, 长期应用广谱抗生素可引起二重感染，因此一般用药不超过,2,周。除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，一般急性感染可在退热后,2-4,天停药，磺胺局部用药一般不超过,5,天。,5),防止药源性疾病,19,合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发：,抗结核治疗，一般病情稳定后继续服药一年左右；,抗精神病药物治疗，一般维持用药,1-2,年左右；,抗癫痫药物治疗，小剂量维持用药可长达,3-4,年。,6),合理延长给药时间,20,3.,老年人合理用药的基本原则一般原则,用药方案简明,(concise),小剂量应用,择时用药,控制疗程,(course of treatment),及时停药,控制嗜好,及,注意饮食,(appetite,diet),提高用药依从性,(compliance),21,3.,老年人合理用药的基本原则选药原则（,4R,）,需有明确的用药指证（,right patient,）,避免不适用于老年人的药物（,right drug,）,选择合适的药物剂型（,right dose,）,慎用补药,tonicity remedies,或抗衰老,antidotal,的药物（,right drug,）,22,老年人个体化用药的“,3S”,原则,简化原则（,Simple,）：即老年人用药应少而精，尽量减少用药种类，合用药物最好不超过,5,种，可适当使用长效制剂，以减少用药次数，也可选择具有两种疗效的药物，如,受体阻滞剂或钙离子拮抗剂可治疗高血压和心绞痛。,23,支持和关爱原则（,Support,）：即对主要疾病积极治疗，针对次要疾病，通过精神、饮食或运动疗法等促进患者自身调节功能。同时鼓励亲友关心老年人精神状态，这些均能极大程度提高老年人疾病治疗的综合疗效。,24,随访原则（,Survey,）：随访原则即坚持定期复查，观察疗效和不良反应，及时调整用药方案，这是真正做到个体化用药的最后保证。,25,患者，男，,70,岁，诊断为原发性高血压病合并肺部感染，既往肾功能较差，,BUN 7.14 10.71 mmol/L,，青霉素加庆大霉素肌注。,2,天后，肾功能衰竭，,BUN,升至,28.56 35.70 mmol/L,，,5,天后尿闭，,7,天后死亡，尸检发现多灶性肾近曲小管坏死。,案例分析（,1,）,26,分析：本例为急性药物中毒性肾功能衰竭，在肾功能差的老年患者应用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素庆大霉素，加速了肾功能衰竭。老年人用药应遵循用药简单和个体化原则，选择药物时既要考虑疾病状态，又要考虑到既往疾病及各器官的功能情况，同时应避免应用有肝、肾毒性的药物。,27,案例分析（,2,）,患者，女性，,78,岁，因冠心病急性发作于,2010,年,3,月入院。同时伴有高血脂、高血压、,2,型糖尿病、骨质疏松和失眠。入院后行冠脉造影支架术。,28,经会诊，心脏内科、内分泌科、神经内科和骨科医生针对各自科室疾病开具了相应的药物进行治疗，共计,15,种。,2,日后，肝功检查显示，血清转氨酶比入院时正常值升高,10,倍，同时空腹血糖不但未控制，反而升至,9.0 mmol/L,。,29,对患者用药综合分析发现是药物不良反应所致，使用药物中,7,种药物均有升高肝酶水平的副作用，导致药物肝毒性叠加，同时他汀类药物影响代谢和内分泌系统，使血糖升高。在药物数量减至必须使用的,4,种之后，患者病情得到控制。,30,老年人用药的干预研究,国外经验在美国的一所老年病病房，,Owens,在一项临床研究中，把,436,例病人分为两组，一为实验组，一为对照组。在实验组当中，有药剂师审查病人病历，并,及,医生一起巡房。结果在实验组中，平均每个病人应用的药物的种类由,5.9,种减至,5.3,种，而“不恰当处方”（作者将其定义为：采用不必要的药物；采用重复的药物；采用互相影响的药物；采用有禁忌的药物；不正确的剂量、用药次数及时间；采用会引致医源性疾病的药物）率由,37.0%,减至,20.0%,。,31,在美国的另一所老年病科门诊的临床研究中，,Hanlon,把,208,例病人分为实验组和对照组，在实验组当中，由药剂师在门诊部,及,病人分析每种药物的用途，再与医生商议处方，结果“不恰当处方”的情况由,24.0%,减至,6.0%,。,32,如何干预？,摒弃传统的药物治疗效果的疗效指标,树立“以人为本”的全新观念,关心和重视老年保健工作。开展老年药学,认真研究老年人用药和用药剂量问题,保证老年人安全合理用药。,加强医护人员、药剂师及病人的沟通，在老年病科内，进行定期的监察及检讨。加强医护人员对“不恰当处方”的警觉性，向病人及其家属传授药物应用的常识。,33,加强药师和医生的沟通，制订处方指引，鼓励医生按照指引处方开药。开展药师下临床工作，发现不恰当处方，马上提醒医生，并提供其他适当的选择。甚至可以运用电脑化标签系统检查处方，发现两种互相产生不良反应或有禁忌的药物，就显示警告讯号。,34,二、 妊娠期、哺乳期合理用药,RUD for Pregnancy and Lactation,35,妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道,gastrointestinal tract,平滑肌张力减退,muscular hypotonus,，肠蠕动,enterocinesia,减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推,pusher,、降低。导致：弱酸类药物如水杨酸钠吸收减少；弱碱类药物如镇痛、安眠类药物的吸收增多。,妊娠晚期，由于肺潮气量和肺泡交换量的增加，吸气量增加，使吸入性药物吸收增加。,早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。,1.,妊娠期,PK,特点,-Absorption,36,分布容积：,血容量约增加,35,-50,，,血浆增加多于红细胞，血液稀释,dilution,，心排出量,cardiac output,增加，体液总量,total body water,平均增加,8000m1,，,故妊娠期药物分布容积明显增加。,1.,妊娠期,PK,特点,-Distribution,37,药物,及,蛋白结合：,妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大；,游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。,试管试验证实妊娠期药物非结合部分增加的常用药有：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑。,1.,妊娠期,PK,特点,-Distribution,38,妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强。,1.,妊娠期,PK,特点,-Metabolism,39,妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药物加快；,后期和妊高症,hypertension during pregnancy,患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。,1.,妊娠期,PK,特点,-Excretion,40,药物对胎儿危害的分类标准：,美国,FDA,于,1979,年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿,(fetal),的不良影响，将药物分为,A,、,B,、,C,、,D,、,X,五类。,2.,妊娠期合理用药,及,药物致畸作用,RUD and teratogenesis,41,A,类：,动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，,是最安全的一类，如青霉素钠。,B,类：,动物实验显示对胎儿未见到危害，,但临床研究未能证实或无临床验证资料。,多种临床常用药属此类，如红霉素,erythromycin,磺胺类,sulfonamides,、地高辛、氯苯那敏,chlorphenamine,2.,妊娠期合理用药,及,药物致畸作用,RUD and teratogenesis,42,C,类：,仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎,(Embryo ),的作用，但在人类缺乏研究资料证实。,如硫酸庆大霉素、氯霉素,Chloramphenicol,、盐酸异丙嗪,Promethazine,等。,D,类：,临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用。如抗惊厥药苯妥英钠，链霉素,Streptomycin,等。,X,类：,证实对胎儿有危害，妊娠期禁用,banned,的药物。,2.,妊娠期合理用药,及,药物致畸作用,RUD and teratogenesis,43,临床实践证明有致畸作用的药物：,乙醇；,抗肿瘤药物：苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷等。,抗生素：四环素、氯霉素等。,性激素：己烯雌酚、氯米芬等。,丙戊酸钠、苯妥英钠、三甲双酮、沙立度胺,(,反应停,),及香豆素类,(,如华法林,),等。,2.,妊娠期合理用药,及,药物致畸作用,RUD and teratogenesis,44,表,1,妊娠第,1-3,个月用药参考表,应避免使用的药物（肯定产生损害）,仅在必需时间使用的药物（有潜在的损害）,尽可能避免或减少使用的药物（可能产生损害）,沙立度胺、孕激素、雄激素、口服避孕药、促进蛋白合成药、雄激素样药（用于增加食欲和体重）、秋水仙碱、环磷酰胺、四环素类、烟碱（尼古丁）,苯丙胺类、抗癌药物、口服抗凝药、巴比妥酸盐类、卡马西平、氯霉素、氯喹、多粘菌素,E,、可的松类、氟哌啶醇、卡那霉素、甲硝唑、去甲阿米替林、苯妥英、扑米酮、丙基硫氧嘧啶、奎尼丁、利血平、链霉素、噻嗪类利尿药、万古霉素、紫霉素,制酸药、阿司匹林、呋噻米、庆大霉素、吲哚美辛、铁盐锂盐、烟酰胺、口服降血糖药、胺甲基异恶唑、弱安定类、甲氧苄啶、维生素,C,（大剂量）、维生素,D,（大剂量）,45,表,2,妊娠,4-9,个月的用药参考表,完全避免使用的药物,遵医嘱使用的药物,促进蛋白质合成药物（雄激样药物可增加食欲与体重）,口服抗凝剂,阿司匹林（长期或大剂量）,氯霉素,乙烯雌酚,碘化物类,烟碱（尼古丁）,呋喃妥因,口服降血糖药物（服用,33,周以后）,性激素类,磺胺类,四环素类,苯丙胺类,强镇痛药 噻嗪类利尿药,麻醉药品 弱安定类,制酸药（含钠离子） 万古霉素,抗甲状腺药 紫霉素,巴比妥酸盐类 维生素,C,（大剂量）,溴化物 维生素,K,（合成品）,氯喹 卡马西平,可的松类药物 多粘菌素,E,麦角胺 环磷酰胺,轻泻药 卡那霉素,萘啶酸 锂,吩噻嗪类 去甲阿米替林,扑米酮 苯妥英钠,丙硫氧嘧啶 普萘洛尔,奎宁 奎尼丁,链霉素 利血平,46,单药有效的避免联合用药,有疗效肯定的老药，避免用新药,小剂量有效的，避免用大剂量,尽量避免使用,C,类、,D,类药物，尤其早孕期间,若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应考虑终止妊娠,termination of pregnancy,。,3.,妊娠期用药原则,47,妊娠期用药注意事项,单药有效不联合，小量有效不大量，能用老药不用新，早期不用,C,类药；,选药一定要安全，治疗方案个体化；血药浓度要监测，疗效不定不可用；,神经垂体缩宫素，麦角胺类都不用；抗菌治疗要慎重，病人胎儿都要看；,氨基糖苷喹诺酮，各有风险不可用。,内酰胺可首选；厌氧感染甲硝唑。,48,母乳喂养,breast feeding,有利于乳儿,(lactant,）的生长发育，可增进母婴感情；,相当多的药物可通过乳汁,Lac feminium,转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。,4.,哺乳期合理用药,RUD for Lactation,49,药物从母乳进入新生儿体内的数量，,及,两方面因素有关；,药物分布到乳汁中的数量；,新生儿,neonate,能从母乳中摄入,(intake),药物的量。,4.,哺乳期合理用药,50,哺乳期禁用药物：抗肿瘤药、激素类、甲硝唑及喹诺酮类等；,哺乳期慎用药物：氨茶碱,aminophylline,、氨基糖苷类、吩噻嗪类,phenothiazine,、硫脲类等；,使用哺乳期禁用或慎用药物，应暂停哺乳。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证,indication,，适时适量应用。,4.,哺乳期合理用药,51,三、 儿童合理用药,RUD for Children,52,小儿的生理、生化特点,及,成人相比，新生儿、婴儿和儿童的生理生化功能具有明显的差异,生理生化功能,新生儿,婴儿,儿童,胃排空时间,减慢（,6-8,小时）,减慢,接近成人,肠活动,降低、不规则,增强,增强,胃肠道吸收面积,减少,接近成人,接近成人,胆道功能,未发育完全,已发育,已发育,肝血流量,减少,-,增加,增加,增加,肝重与体重比,增加,增加,增加,肠道菌丛,发育中,接近成人,接近成人,血液,PH,较低（,7.4,）,接近成人,正常,血浆白蛋白,减少,接近成人,正常,血浆球蛋白,减少,减少,正常,53,游离脂肪酸,升高,正常,正常,肌肉血流量,减少,增加,增加,皮肤穿透性,增加,增加,正常,尿液,PH,酸性,不定,不定,肾血流量,减少,-,增加,增加,正常,肾小球滤过功能,弱,逐步接近成人,正常,肾小管分泌功能,低,正常,正常,肾小管吸引功能,低,正常,正常,小儿的生理、生化特点,54,（,1,）胃肠道吸收：胃排空时间长,胃酸分泌很少,新生儿肠蠕动,enterokinesia,不规则,改变药物的生物利用度。,（,2,）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，,吸收多，局部外用时需注意潜在的危险性。,（,3,）肌内注射：新生儿和婴儿骨骼较成人少，,皮下脂肪,subcutaneous fat,也少，受刺激即引起,血管收缩,vasoconstriction,，,减少药物吸收，不适宜肌内注射给药。,1.,小儿,PK,特点,-Absorption,55,小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。主要影响细胞外水溶性药物，如磺胺药,sulfa drug,、青霉素、速尿,Furosemide,、头孢菌素,cephalosporin,及氨基糖苷类抗感染药物的分布。增加负荷量,loading dose,可获得,及,成人相同血药浓度。,新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生,1-2,年后，蛋白结合能力达成人水平。,1.,小儿,PK,特点,-Distribution,56,新生儿药物代谢较慢，对乙酰氨基酚,Paracetamol,、氯磺丁脲,chlorbutamide,、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮等的氧化作用比成人低。氯霉素,Chloramphenicol,、水杨酸盐,salicylate,、吲哚美辛,Indometacin,等的葡萄糖醛酸化作用,glucuronate,比成人低。,有些药物的体内代谢儿童比成人快。如苯巴比妥、氨茶碱、地西泮、苯妥英钠、卡马西平、磺胺药半衰期比成人短。,1.,小儿,PK,特点,-Metabolism,57,1.,小儿,PK,特点,-Excretion,新生儿肾功能比成人低，影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。,新生儿尿液偏酸，可促进弱碱性,alkalescence,药物的排泄，而降低弱酸性,weak acid,药物的排泄。,58,有些药物在新生儿和婴儿身上会出现特殊的药效学作用,药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；,高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；,神经系统毒性反应，血脑屏障不全；,灰婴综合症，葡萄糖醛酸转移酶活性不足；,生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用；,牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿。,2.,小儿用药的特有反应,59,部分药物易致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,胎儿出生后,2-3d,出现生理性黄疸，大约,2,周自然消退。新生儿应用某些药物可使血中游离胆红素升高，加重黄疸，甚至诱发胆红素脑病或核黄疸。,（,1,）易引起新生儿溶血或黄疸的药物,解热镇痛药：非那西丁、乙酰苯胺、阿司匹林、安替比林等；,抗疟药：伯氨喹、扑疟喹、阿的平、奎宁等；,抗菌药：尤其是长效磺胺（如磺胺林）呋喃妥因、呋喃他酮、呋喃唑酮等；,60,抗生素：新生霉素、四环素、青霉素、头孢菌素、利福平等；,中枢神经抑制药：吩噻嗪类（如氯丙嗪、丙氯拉嗪），地西泮、苯巴比妥、水合氯醛等；,其他：对氨水杨酸、异烟肼、甲苯磺丁脲、奎尼丁、丙磺舒、合成维生素,K,、甲睾酮、黄体酮、皮质激素、四氯化碳、苯甲酸钠、咖啡因、烟酸钠、洛贝林、去乙酰毛花苷、毒毛花苷,K,、氨苯砜等。,部分药物易致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,61,新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极敏感，其主要原因有：一是新生儿红细胞内的,6-,磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足，致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白；其二是由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低，不能使高铁血红蛋白还原逆转，若服用具有氧化作用的药物，往往可引起高铁血红蛋白症。因此，新生儿应用非那西丁、长效磺胺、亚甲蓝、苯佐卡因以及,及,其类似的局麻药、硝酸盐、次硝酸铋和经皮吸收的含苯胺或氯苯胺化合物等具有氧化作用的药物有诱发高铁血红蛋白的可能，应慎重。此外，因新生儿体内的胃酸含量低，使还原硝酸盐的微生物能在胃肠道迅速生长，而使硝酸盐转化为可引起变性血红蛋白的亚硝酸盐。,高铁血红蛋白症,62,新生儿肝功能未完善，其凝血功能也不健全，故用药稍不当即可引起出血，如服用阿司匹林等非甾体抗炎药、抗凝血药等可引起消化道出血，应用保泰松、皮质激素类，三氟拉嗪、氯丙嗪、庆大霉素、卡那霉素、多粘菌素、青霉素、磺胺类药、环磷酰胺、秋水仙碱、肝素等，甚至静脉输注高渗溶液均有可能导致颅内出血、出血性坏死性肠炎。,出 血,63,新生儿的神经系统仍在发育阶段，且血脑屏障发育尚未成熟，药物易透过血脑屏障并直接作用于较脆弱的中枢神经系统产生不良反应，如吗啡类药物易引起呼吸抑制；抗组胺药、苯丙胺、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥；皮质激素易引起手足搐搦；卡那霉素、庆大霉素等氨基糖苷类药物易致听神经损害；呋喃妥因不但引起前额疼痛而且可能引起多发性神经根炎。,神经系统毒性反应,64,氯霉素应用于新生儿，可能出现厌食、呕吐、腹胀、进而发展为循环衰竭，全身呈灰色称为“灰婴综合征”，其死亡率很高，尤其剂量超过,100mg(kg.d),时发生此症机会更高；故一度曾被禁用于新生儿。近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌出现，氯霉素在新生儿中再度被启用，但强调必须进行血药浓度监测，其治疗药物范围为,10-25mg/L,。如无血药浓度监测条件，除非无其他抗生素可供替代,及,选择时绝不可应用氯霉素。,灰婴综合征,65,严格把握用药特征,选择适宜的给药剂量,及,间隔时间,选择适宜的给药途径,关注小儿禁用或慎用的化学药物,3.,小儿合理用药的基本原则,66,急病、重病应用大剂量；,用药时间短，疗效呈浓度依赖性的药物，用大剂量；,毒性小，安全范围大的药物，用大剂量；,毒性大，安全范围小的药物，用小剂量；,慢性病，需长期用药的，宜用小剂量；,体质差,(constitution),，营养不良（,malnutritional,）的小儿，宜用小剂量。,3.,小儿合理用药,-,剂量选取原则,67,药物剂量计算方法多，根据药物的特性选用。,（,1,）已知千克体重剂量的药物，,以体重剂量乘以体重即可；,（,2,）根据成人剂量折算；,（,3,）根据体表面积计算剂量。,4.,小儿用药剂量的计算方法,68,出生,-1,月：成人剂量的,1/18-1/14,；,1-6,月：成人剂量的,1/14-1/7,；,6,月,-1,岁：成人剂量的,1/7-1/5,；,1-2,岁：成人剂量的,1/5-1/4,；,2-4,岁：成人剂量的,1/4-1/3,；,4-6,岁：成人剂量的,1/3-2/5,；,6-9,岁：成人剂量的,2/5-1/2,；,9-14,岁：成人剂量的,1/2-2/3,。,1,）按年龄比例根据成人剂量折算,此方法比较粗糙,crude,，仅适用于一般药物的计算。,初次应用剂量偏小，并可视药物性质、病儿情况适当调整。,69,小儿剂量,=,成人剂量,小儿体重,/70kg,小儿体重计算公式：,出生,-6,月：体重（,kg,）,=3+,月龄,0.6,；,7-12,月：体重（,kg,）,=3+,月龄,0.5,；,2-12,岁：体重（,kg,）,=,年龄,2+8,。,2,）按体重比例由成人剂量折算,按体重比例折算方法，可适用于从新生儿至成人。,此方法也较粗糙，仅适用于一般药物的计算。,计算结果对幼儿往往偏小，应用时亦宜结合具体情况适当调整。,70,小儿剂量,=,成人剂量,小儿表面积（,m2,）,/1.73,小儿体表面积,=,（体重,0.035,）,+0.1,或小儿体表面积,=,（年龄,+5,）,.07,3,）按体表面积折算剂量,按体表面积折算，更能反映全身体液和细胞外液,extracellular fluid,之间的关系，是一种较为合理的计算方法，可适用于各种年龄包括新生儿及成人的整个阶段。,71,5.,指导患儿安全、合理用药,1,对家长详细交代药物的使用方法,（,1,）某些药物如治疗痤疮的维,A,酸乳膏，由于日光可加重维,A,酸对皮肤刺激并导致维,A,酸分解，因此本品最宜在晚间及睡前使用，治疗过程应避免日晒。眼膏宜睡前涂用，若白天应用膏剂，患儿常因视物模糊，哭闹而擦掉，影响药物吸收。,（,2,）有些患儿家长带孩子同时看内科、五官科、皮科，同类药品或具有相同成分的药品开重的现象较多，如小儿伪麻美芬滴剂,及,美敏伪麻溶液都含有麻黄素，在这种情况下，极易造成重复用药，应向家长交待清楚不可同时服用，避免重复用药或超剂量用药危及患儿生命安全。,72,（,3,）微生态制剂如枯草杆菌肠球菌颗粒、双歧杆菌三联活菌散剂等，可补充正常生理性细菌，纠正肠道菌群失调，多用于儿童腹泻及消化不良的治疗。当上述药物,及,口服抗生素合用时，抗生素可以杀灭具有生理作用的微生物使药效降低。因此在配发此类药物时应向家长特别交待，应用凉开水冲服，且与抗生素间隔,1h,以上服用。,（,4,）某些混悬液型药物如口服的布洛芬混悬液，外用制剂炉呋洗剂，应嘱咐家长用前摇匀，使药物发挥其最大疗效。,73,2,对家长准确交代药物的使用剂量,对于剂量的交待应做到语言平实易懂，清楚明了，尽量避免使用太专业化术语。目前市场上适用于儿童，特别是婴幼儿的药物剂型比较缺乏，在使用成人药物剂量时，婴幼儿有时只需成人药物剂量的,1/3,甚至,1/10,，所以必须向家长交待清楚剂量、用法，以免发生用药差错。,74,3,明白告知家长特殊药物的贮存方法,一些特殊的药品需要有特殊的贮存条件。如白蛋白、干扰素等生物制品，双歧杆菌乳杆菌三联活菌片、双歧杆菌三联活菌散等微生态制剂，重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液等药物，贮存条件一般是在,2,8,冷藏，如果温度过高或冰冻环境会使药效降低，影响疗效，因此在发药时应特别提醒家长注意保存温度。左氧氟沙星滴眼液是消旋体氧氟沙星的光学活性部分（左旋体），具有约,2,倍于氧氟沙星的抗菌活性。为了避免其化学活性的降低，应注意避光保存。,75,4,其他应注意的问题,（,1,）在使用解热镇痛药退热时，应向家长解释清楚,38.5,以上才需服用，并且告之,2,次用药间隔时间及最多服用次数，避免因急于退热而重复用药，引起患儿大量出汗甚至虚脱。,（,2,）在处方青霉素及头孢类药物时，为了提高药物安全性，应询问患儿及家属有无青霉素过敏史；头孢类药物必要时也应先做皮试，以避免药物不良反应带来的危害。,（,3,）一般口服自制制剂有效期都比较短，要特别提醒家长注意药物的有效期，以免误服过期药物给患儿带来危害。,76,四、肝肾疾病对临床用药的影响,Effect of Liver and Kindey Disease on Drug Use,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,肝功能不全的用药方案,regimen for hepatic insufficiency,主要经肝脏代谢的药物时，要适当减量。,避免或慎用肝毒性的药物。,肝病患者慎用抗凝药物,(anticoagulant),对于肝昏迷或前期的患者，禁用能增高血氨,blood ammonia,的方法（输血、血浆及蛋白）和药物（蛋氨酸、尿素）。,肝硬化,cirrhosis,及肝昏迷,Hepatic coma,患者，慎用皮质激素,Corticoids,类药物。,肝硬化腹水,ascites,患者应用利尿剂,diuretics,时，应根据腹水情况酌情使用。,100,肾功能不全的用药方案,regimen for renal insufficiency,以肾排泄为主的药物，如地高辛，当肾功能严重受损时，其消除速率常数,K,减小及消除半衰期,t1/2,增大，应根据肾功能修正参数和调整剂量，避免毒性反应。,101,肾衰时的消除速率常数可按下式修正：,K=K(ClCr/ ClCr-1) Fu,K,和,K,分别为肾衰和正常情况下的药物消除速率常数，,ClCr,和,ClCr,分别为肾衰和正常情况下的肌酐清除率，,Fu,为药物由尿中排泄的分数。,2.,肾功能不全的用药方案,regimen for renal insufficiency,肾功能不全的用药方案,regimen for renal insufficiency,102,肌酐清除率可由血清肌酐值求得：,ClCr,m=(140-A) BW(kg)/72 Crs,ClCr,f= ClCr,m 0.85,ClCr,m,和,ClCr,f,分别为男性和女性的肌酐清除率，,A,为年龄，,BW,为体重,(kg),，,Crs,，为血清肌酐值。,肾功能不全的用药方案,regimen for renal insufficiency,103,小 结,明确目的：指导特殊人群合理用药,掌握知识：特殊人群的药效学、药动学特点；,特殊人群的用药基本原则及慎用的药物,提高能力：制定和评价特殊人群的药物治疗方案,104,