主要诊断选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,主要诊断选择,主要内容,医院评审要求,【C】,病案首页诊断填写完整，,主要诊断的正确率达到,100%,【B】,符合,“,C”,，并,病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与,国际疾病分类规定,要求。,【A】,符合,“,B”,，并,主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。,规定年度内门诊、住院、手术疾病前,20,顺位,疾病分类库和手术库、编码人员资质,ICD,介绍,国际疾病分类（,ICD),是,世界卫生组织,各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法，是国际上通用的,疾病分类方法,。,按照世界卫生组织的统一标准，将疾病名称转换成,字母和数字形式的代码,，来实现国际交流、医学科研检索等功能。如：急性透壁性心肌梗死,通过国际疾病分类，将疾病诊断和其他健康问题的词句转换成编码，从而易于对数据进行贮存、检索和分析，实现数字化管理。,ICD的修订过程,目前使用的是国际疾病分类第,10,次修订版，简称,ICD-10,。,ICD-10,22,章,261,节,2046,类目,9479,亚目,22214 6,位数扩展编码,国家标准字典库,世界卫生组织疾病分类,更名,为世界卫生组织国际分类家族合作中心，目前共有,24,个中心。,分别负责该地区国际疾病分类的推广和普及以及其他工作。,是,International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures,国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作,ICD 9 CM 3,目前我国使用的最新版本是,2011,版,类目表：,00 99,（编码至细目）,每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，索引所列内容更新更全。,ICD 9 CM 3 （手术与操作）,疾病分类的使用机构,医疗行政管理部门,各级医院,社区医疗机构,CDC与防疫站,公安局,医保部门,疾病分类应用范畴,医疗统计,住院病人病案首页,临床路径表,医院评审报表,医院重点学科报表,手术分级管理报表,肿瘤报告,传染病报告,死因证明书,单病种结算、医保门诊费用结算,疾病分类轴心是分类时所采用,疾病的某种特征,。在国际疾病分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即,病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理,，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心，例如：,A19,粟粒性结核病的亚目，至的分类轴心是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。,疾病分类轴心,12,疾病名称的构成,病因,+,部位,+,病理,+,临床表现,结核性,+,脑膜,+,炎,肺,+,鳞状细胞 癌,手术名称的构成,（范围）部位术式,入路疾病性质,阑尾切除术 （范围,),部位术式,肛门瘘关闭术 （范围,),部位术式疾病性质,垂体腺瘤切除术，经额 （范围,),部位术式入路疾病性质,疾病和手术名称构成,13,如：,肺炎（分类,轴心与诊断命名）分为：,按病因分类：细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原体性肺炎、衣原体性肺炎、 吸入性肺炎、过敏性肺炎等。,按解剖分类：大叶性肺炎、支气管性肺炎、间质性肺炎等。,按感染途径分类,:,社区获得性肺炎、医院感染性肺炎。,如果诊断只写：“ 肺炎,”,为不规范性诊断名称，,ICD-10,编码（），未特指（,NOS,）不明原因。,例：卵巢癌根治术,（,1,）,68. 4:,指单纯全子宫切除,可伴有附件切除, 65. 61,。,（,2,）,68. 6:,指全子宫切除,伴有附件和盆腔淋巴结切除, 65. 61; 40. 5,。,（,3,）,68. 8:,指全盆腔器官清扫,包括子宫、双附件、阴道、膀胱、尿道、乙状结肠、直肠。需另编码为结肠造口术, 46. 12 46. 13 ,淋巴结清扫术, 40. 3; 40,. 5 ,尿路转流术, 56. 51 56. 79,。,卵巢癌根治术是一个不定型的根治性手术,需要根据切除的具体部位、盆腔清扫的情况作综合编码,由于,ICD-10,分类原则是按每个疾病的分类,轴心不同，分类编码归属不同。,医生在书写诊断名称时，应尽量按,ICD-10,诊断原则命名，尽量全面、完整、准确，进行规范诊断。,ICD,的基本结构及分系统介绍,第一卷 类目表,第二卷 指导手册,第三卷 字母顺序索引,17,ICD,的结构,序号,疾 病 系 统,编码范围,1,第一章 某些传染病和寄生虫病,A00-B99,2,第二章 肿瘤,C00-D48,3,第三章 血液及造血器官疾病和某些实际免疫机制的疾患,D50-D89,4,第四章 内分泌、营养和代谢疾病,E00-E90,5,第五章 精神和行为障碍,F00-F99,6,第六章 神经系统疾病,G00-G99,7,第七章 眼和附器疾病,H00-H59,8,第八章 耳和乳突疾病,H60-H95,9,第九章 循环系统疾病,I10-I99,10,第十章 呼吸系统疾病,J00-J99,11,第十一章 消化系统疾病,K00-K93,12,第十二章 皮肤和皮下组织疾病,L00-L99,13,第十三章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病,M00-M99,14,第十四章 泌尿生殖系统疾病,N00-N99,15,第十五章 妊娠，分娩和产褥期,O00-O99,16,第十六章 起源于围生期的某些情况,P00-P96,17,第十七章 先天性畸形，变形和染色体异常,Q00-Q99,18,第十八章 症状,体征和临床与实验异常所见,不可归他处,R00-R99,19,第十九章 损伤，中毒和外因的某些其他后果,S00-T98,20,第二十章 疾病和死亡的外因,V01-Y98,21,第二十一章 影响健康状况和与保健机构接触的因素,Z00-Z99,22,第二十二章 用于特殊目的的分类,U00-U99,18,22,章的划分方法,根据某一特定时期：第,15,章 妊娠、分娩和产褥期,根据病因分类：第一章 传染病和寄生虫病,根据其种特定的疾病：第,2,章肿瘤,根据症状、体征分类：第,18,症状、体征和临床与实验室异常所见，不可分类在他处者,科研与备用分类： 第,22,U,编码,根据病理分类,:,肿瘤形态学,19,ICD,的基本结构和分类原则：,特殊组合章定义：,除按解剖系统分类的各章外,（,3,、,4,、,6 -14）,，其它是特殊组合章。,特殊组合章包括：,1、2、5、15、16、17、18、,19、20、21、22,20,特殊组合,章,分类顺序：,强烈优先分类章：,包括：,1,5、1,6,章,一般优先分类章：,包括：,1、2、5、17、19,、,22,章,最后分类章：,包括：,18，21章,附加编码章：,包括：,20,章,21,包括了卫生部、,CDC,重点管理疾病,例如：临床路径,K85,急性胰腺炎,K85.001,特发性急性胰腺炎 轻症,K85.002,特发性急性胰腺炎 重症,K85.101,胆汁型急性胰腺炎 轻症,K85.102,胆汁型急性胰腺炎 重症,K85.201,酒精性急性胰腺炎 轻症,K85.202,酒精性急性胰腺炎 重症,K85.301,药物型急性胰腺炎 轻症,K85.302,药物型急性胰腺炎 重症,早期定义：,1,）手术室内进行,2,）采用麻醉方式,3,）用手术刀进行的外科操作。,现代定义：,指对患者直接实施的,诊断性和治疗性操作,包括：,1,）传统意义的外科手术,2,）内科非手术性诊断和治疗操作,3,）实验室检查,4,）部分对标本的诊断性操作,手术操作分类 手术,+,医疗操作,手术的定义,章,名称,编码范围,第一章,操作和介入,NEC,00,第二章,神经系统手术,01,05,第三章,内分泌系统手术,06,07,第四章,眼部手术,08,16,第五章,其它各类诊断性和治疗性操作,17,第六章,耳部手术,18,20,第七章,鼻口咽部手术,21,29,第八章,呼吸系统手术,30,34,第九章,心血管系统手术,35,39,第十章,血液和淋巴系统手术,40,41,手术操作分类类目表,章,名称,编码范围,第十一章,消化系统手术,42,54,第十二章,泌尿系统手术,55,59,第十三章,男性生殖器官手术,60,64,第十四章,女性生殖器官手术,65,71,第十五章,产科操作,72,75,第十六章,肌肉骨骼系统手术,76,84,第十七章,体被系统手术,85,86,第十八章,其他诊断性和治疗性操作,87,99,第,1,章（操作和介入）、第,5,章（,其它各类诊断性和治疗性操作,）、,第,18,章（其他诊断性和治疗性操作）外,，其它章节按解剖系统分类，并按编码的大小顺序排列；,UNL Health Center,该院编码员,Ginny Nielsen,的邮箱：,26,资料报道,美国2000年的财政年度医疗保险（,medicare）,估计错误赔付率是6.8%，合119亿美元（年度共1736亿美元）。,美医疗财务管理局（,Health Care Financing Administration）,希望到2002年错误赔付率可以降至5%。但实际上还达到6.3%，错赔134亿美元。,这些错误根据美国监督总局（,office of inspector General）,报告，全部是医师提供医疗信息有误和编码有误的结果。,根据美国家庭医师学会的调查，编码不足使家庭医师的收费平均少收,$27,每天少收,$240,一年少收入,$57600,。,立体病案库,国外病案室,28,国外病案阅览室,29,同济医院病案阅览室,阅览室和病案库,30,深圳市人民医院,病历按月有不同色标区分,31,广东省人民医院病案室,32,主 管 副 院 长,病案管理委员会,病案科,病,案,整,理,质,控,组,病,案,回,收,组,病,案,借,阅,供,应,组,国,际,疾,病,与,手,分,类,病,案,首,页,微,机,管,理,统,计,组,病,案,装,订,上,架,组,病,案,统,计,管,理,隶,属,关,系,33,作用：,统计分类 （形成疾病、手术谱）,医疗管理 （合理用药、临床路径）,流行学病 （疾病预防）,医疗付费 （,DRGs,）,提高疾病分类质量是保护医院利益,主要诊断的选择,34,主要诊断,定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。,患者一次住院只能有一个主要诊断。,世界卫生组织和我国卫生部规定,，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个,主要诊断进行分类统计,。,其它诊断的概念,其它诊断定义：,住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和,/,或住院时间的情况。,其它诊断是指除主要诊断以外的诊断，包括并发症和伴随症等。,并发症,：,指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。,伴随症,：,指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其它诊断填写原则,1,、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。,2,、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。,3,、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和,/,或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。,对病例主要诊断的指定，应由医治病人的,临床医师负责,填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，,编码统计人员,应根据主要诊断选择原则予以修正。,主要诊断选择原则,总则（三大原则）：,1、对患者健康危害最大,（疾病直接危及患者生命）,例,如：急性化脓性阑尾炎术中或治疗,过程中患急性心肌梗死,选择：急性心肌梗死,41,主要诊断选择原则,2、,化费医疗精力最多,（此次住院的目的和主要治疗的疾病）,例,如：膝骨性关节炎 、股骨头坏死,行人工髋关节置换术,选择：股骨头坏死,42,主要诊断选择原则,3、住院时间最长的疾病,（治疗时间长的疾病）,例,如,:,重度烧伤,、肺炎共住院,128天,肺炎治疗,“,7天,”疗效 “ 痊愈”,选择：重度烧伤,43,主要诊断选择细则和方法,病因优先：,对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。,例如,1:高血压动脉硬化性心脏病,心律不齐,选择,:高血压动脉硬化性心脏病,44,主要诊断选择细则和方法,A,：如果出现的临床症状不是病因的常规,表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病,发展的某个阶段，那么要选择这个重要的,临床表现为主要诊断。,例,如,2：冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性膈面正后壁心肌梗死,选择,:急性膈面正后壁心肌梗死,45,主要诊断选择细则和方法,B,:,不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断。,例,3,： 呼吸、循环衰竭,感染性休克,肺部感染,脑出血,选择,:,脑出血,46,例,4,：老年性慢性支气管炎急性感染,支气管哮喘,肺心病,选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于,J44.0,慢性阻塞性肺病，伴有急性下呼吸道感染。,例,5,：老年性慢性支气管炎,支气管哮喘,肺心病,选择：肺心病,主要诊断选择细则和方法,对,已治和未治疗疾病，应选择,已治,的疾病为主要诊断,例,6,：急性胃肠炎（已治）,高血压性心脏病（未治）,选择：急性胃肠炎,例7,:重症肌无力(未治),肺部感染,(已治),选择,:,肺部感染,48,病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么,症状、体征或异常发现可作为主要诊断,。,例,8,： 发热,选择：发热,例,9,：血红蛋白尿,选择：血红蛋白尿,因怀疑诊断住院，在,出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码,，而且可作为主要诊断。而经检查后排除的可能情况要分类到,Z03.-,（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价） 。,例,10,：急性胆囊炎待除外,选择：急性胆囊炎,例,11,：可疑肺癌,已排除,选择：可疑恶性肿瘤的观察,注：,对于例,1,，急性胆囊炎待除外的诊断，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。,主要诊断选择细则和方法,当多个诊断没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“,多发,”,的类目时，选择“多发,” 类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码,。,例12： HIV,病毒引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤,选择：,HIV,病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对,HIV,病毒引起的分枝杆菌感染，,HIV,病毒引起的卡波西肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码,51,例,13,：头、颈部擦伤,选择：选择头、颈部擦伤为主要编码，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。,主要诊断选择细则和方法,当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。,例,14,:肾衰竭,N19 03,高血压性肾病,选择,:高血压肾病伴有肾衰竭,如：胆囊炎与胆石症、重叠综合症等,53,例15,急性阑尾炎,阑尾穿孔,弥漫性腹膜炎,选择,：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎,例,16,流行性感冒,肺炎,选择,：流行性感冒伴肺炎,主要诊断选择细则和方法,后遗症的类目（,B90-B94,，,E68,，,G09,，,O97,，,T90-T98,，,Y85-Y89,）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而,主要编码要选择这个正在治疗的疾病,，后遗症编码可作为附加编码。,例,17,：陈旧性脑梗塞所致的言语困难,选择：言语困难,55,例,18： 陈旧性股骨骨折,股骨骨折畸形愈合,选择,:,股骨骨折畸形愈合,例,19,：,脑血管病后偏瘫（陈旧性）,选择：偏瘫,56,急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。,例,20,：慢性阑尾炎急性发作,选择：急性阑尾炎,例,21,：慢性梗阻性支气管炎急性加重,选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（）,主要诊断选择细则和方法,例,22：慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,肺部感染,选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染,58,主要诊断选择细则和方法,多处损伤主要编码的选择,总则：,多处损伤如果能够确定哪个最严重，则以它作为主要诊断，如果不能确定要以,综合编码为主要,诊断，其编码如下：,59,多处损伤主要编码的选择细则与方法,1,、,同,一身体区域的,同,种类型损伤，分类到,S00-S99,类目的第四位,.7,中。,例,23,：膀胱和尿道的损伤,主要诊断：多个盆腔器官损伤,其他诊断：尿道损伤：,S37.3,膀胱损伤：,60,多处损伤主要编码的选择细则与方法,2,、,同,一身体区域的,不同,种类型损伤，分类到每,节编码的最后类目的第四位,.7,中。,如：,S09 S19 S29,等,例,24,：主要诊断： 颈部多处损伤,其他诊断： 颈部骨折,颈部挤压伤,61,多处损伤主要编码的选择细则与方法,3,、,不同身体区域的同种类型损伤分类到,T00-T05,例,25,：主要诊断：累及胸伴有下背和骨盆的骨折,其他诊断：,尾骨骨折,S32.2,肋骨骨折,S22.3,62,主要诊断选择细则和方法,损伤主要编码,1,、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。,例,26：胸部穿刺伤伴血气胸,选择,1,63,2,、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。,例,27,：颅底骨折伴有大脑挫裂伤,选择：大脑挫裂伤,3,、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。,例,28,：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤,选择：创伤性硬脑膜下出血,4,、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以,骨折,为主要编码。,例,29,：尺骨干骨折伴有开放性损伤,选择：尺骨干开放性骨折,ICD,10,中指出，对于损伤编码，如果不想用多编码去标明开放性伤口时，可用细目,.0,闭合性、,.1,开放性标明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。,主要诊断选择细则和方法,妇产科主要编码的选择细则与方法,1、对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断。例,30：妊娠高血压,心动过速,行会阴侧切缝合术,选择：妊娠高血压,66,主要诊断选择细则和方法,2,、关于绝育,人工、自然流产伴绝育选,流产,分娩伴绝育选,分娩并发症,67,主要诊断选择细则和方法,3,、当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因则以,操作指征,为主要诊断。,例,31,：剖宫产,胎儿宫内窘迫,选择：,胎儿宫内窘迫,68,主要诊断选择细则和方法,恶性肿瘤的主要编码选择细则,1,、原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是,专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为,主要诊断，否则按治疗的情况选择。,例,32：右下叶肺癌伴脑转移,选择：右下叶肺癌,69,主要诊断选择细则和方法,2,、 未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。,例,33：继发性肝癌,选择：继发性肝癌,70,主要诊断选择细则和方法,3,、 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗：,如果是,首次就诊，,按上述原则选择,原发,肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。,如果是,再次住院,进行维持性治疗，选择,化疗或放疗,的情况为主要编码。,化疗或放疗的病人在治疗期间,死亡,，选择,肿瘤,的编码为主要编码。,71,主要诊断选择细则和方法,例,34：右下叶肺癌伴脑转移,肺癌化疗,选择：右下叶肺癌,例35：肺癌术后,肺癌化疗,（第二次化疗）,选择：恶性肿瘤化疗,例,36：结肠癌术后（第六次化疗）于入院后第四天死亡,选择：结肠癌,72,主要诊断选择细则和方法,多专业治疗,应打破科室界限，,不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯,，必须遵照主要诊断选择原则选择。,例,37,：老年性白内障,糖尿病,行人工晶体植入术,（术后转入内分泌病房调整血糖）,选择：老年性白内障,73,主要诊断选择,顺序,疾病诊断选择顺序：,危及生命疾病优先,治疗情况优先,病因优先,急性疾病优先,特异性情况优先,74,（二）修饰规则,1,其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断,.,当一个次要的疾病、长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受专科治疗相关的诊断被记录为其他诊断，则要选择后者。,例,38,：主要诊断：急性鼻窦炎,其他诊断：白内障,高血压,住院科别：眼科,操作： 白内障摘除术,选择： 白内障,例,39,：主要诊断：癫痫,其他诊断：耳真菌病,住院科别：耳鼻喉科,选择： 耳真菌病,2,主要诊断栏中列有几个诊断名称，几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择这个疾病为主要诊断。,例,40,：主要诊断：白内障,葡萄球菌性脑膜炎,缺血性心脏病,其他诊断：,病人住院,5,周，住神经科。,选择： 葡萄球菌性脑膜炎,例,41,：主要诊断：二尖瓣狭窄,急性支气管炎,类风湿性关节炎,其他诊断：,住院科别：普通内科,没有关于治疗的资料。,选择首先提到的,:,二尖瓣狭窄,3.,记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状,如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且,是接受治疗的其他疾病所表现的症状、体征或问题，要选择该疾病诊断为主要诊断。,例,42,： 主要诊断：血尿,其他诊断：下肢静脉曲张,膀胱移行性乳头状瘤,选择： 膀胱移行性乳头状瘤,例,43,： 主要诊断：腹痛,其他诊断：急性阑尾炎,选择： 急性阑尾炎,4,诊断的特异性：当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者。,例,44,：主要诊断：脑血管意外,其他诊断：糖尿病,高血压,脑出血,选择： 脑出血,例,45,：主要诊断：风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,选择： 风湿性二尖瓣狭窄,5,主要诊断的取舍,若记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于,两个疾病中的某一个所引起时,，,选择症状为主要诊断,。,当症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。,当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。,例,46,：主要诊断：紧张性或急性鼻窦炎引起的头痛,其他诊断：,选择： 头痛,例,47,：主要诊断：腹痛,肠梗阻待除外,其他诊断：,选择： 腹痛,例,48:,主要诊断：急性胆囊炎和急性胰腺炎,其他诊断：,选择： 急性胆囊炎,1,、主要手术操作是指在,本次,医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作，它的医疗风险和难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常与主要疾病诊断相关。,2,、选择主要手术操作时，只重规则，不考虑它与出院科别的关系。当主要手术操作与主要疾病不相关时，在医疗付款时可能会被认为不影响医疗费用，即不给予更多的赔偿。,3,、在手术与操作之间，选择与主要疾病相关的手术作为主要编码,4,、在治疗与检查之间，一般要采用治疗作为主要编码,主要手术、操作的选择原则,5,、消化系统主要手术操作选择,消化道手术普遍存在着吻合术的情况，在许多类目或亚目下都有提示，需要另外编码任何同时进行的操作。,例如：,42.41,部分食管切除术，需要另编码同时进行的操作有：,非端对端的吻合术,42.69),食管造口术,42.19),胃造口术,43.2),疾病命名和疾病分类的关系,临床诊断名称,分类名称,左肺中心性非小细胞癌,肺恶性肿瘤,肾结石,肾结石、肾积水伴泌尿系感染,肾积水,泌尿系感染,急性胆囊炎,胆石症伴急性胆囊炎,胆石症,ICD-10是分类学，不是诊断学，国家疾病分类标准字典库是分类名你，不是诊断名称,主要诊断：,HIV,病造成的多发性感染 （、等）,主要诊断：,HIV,病造成的分类于他处的多种疾病,主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重,主要诊断：胰腺癌,C25.9 M8010/3,主要诊断：,2,型糖尿病并昏迷、酮症酸中毒,主要诊断：急性前间壁性心肌梗死,主要诊断：高血压心脏病伴心衰、肾衰竭,主要诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重,肺源性心脏病,（简称肺心病）主要是由于支气管,-,肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以后者多见。本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。,主要诊断：前置胎盘,伴出血,主要诊断：胎儿宫内窘迫,主要诊断： 右侧股骨头缺血性坏死,M87.,2,主要诊断：创伤性脾破裂,患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。,出院诊断：系统性红斑狼疮,狼疮性肺炎,（红斑狼疮性肺炎）,舍格伦综合征（,干燥综合征,）,主要诊断：重叠综合征,例,13,99,患者男性,70,岁,3,年前患霍奇金病经多次治疗病情稳定。此次因膀胱肿物入院，膀胱镜检查取活检，病理回报：检出腺癌细胞。手术：经尿道膀胱肿物电切术。后因肺部感染，呼吸衰竭而死亡。,出院诊断： 呼吸衰竭,J96.9,霍奇金病,C81.901 M9650/3,膀胱腺癌,C67.901 M8140/3,肺部感染,主要诊断： 复合癌,C97 M8000/3,例,14,100,患者女性,28岁,急性腹痛伴休克入院，腹部压痛、反跳痛（+）后穹隆穿刺抽出不凝血，考虑宫外孕。急行剖腹探查术。,出院诊断： 休克,输卵管异位妊娠破裂,失血性贫血,D62,慢性子宫颈炎,N72,主要诊断： 输卵管异位妊娠破裂,例,15,101,患者一年前因患胃印戒细胞癌住院手术治疗，此次为第五次化疗住院，同时恶液质、腹水。治疗无效死亡。,出院诊断：,胃癌术后化疗,恶液质,腹水,胃印戒细胞癌,主要诊断：胃印戒细胞癌,C16.9 M8490/3,例,16,102,主要诊断选择与,DRGs,相关疾病诊断分组（,DRGs,），它是一个基于疾病分类和手术分类的,医疗费用控制系统,和,医疗质量评价系统,，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似患者分在同一类别中，并据此进行医疗付费和管理。,DRGs,对病案信息的要求：,1.,主要诊断要准确,2.,主要并发症和伴随疾病要准确,3.,主要手术的医疗操作要准确,编码要准确。,主要诊断选择与,DRGs,DRGs,分组对于疾病,主要诊断,的选择要求很高，因为在,DRGs,分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到,DRGs,分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响,同时,手术、操作,也会影响到,DRGs,分组,疾病分类,和,手术操作分类（编码）,是,DRGs,分组的主要依据,关于新病案首页,105,指标 意义,DRGs,组数（医疗服务广度指标） 标示该医院的技术范围,CMI,（技术难度指标） 标示该院收治病例的平均技术难度,低风险组死亡率 标示该院治疗低风险病例发生死亡概率,时间效率指标 标示该院治疗同类病例的时间长短,费用效率指标 标示该院治疗同类病例的费用高低,每执业医师每年负担权重 标示该院医师的工作效率,临床路径,(clinical pathway, CP),是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的照护计划。是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。,诊断名称,慢性稳定性心绞痛,适用对象,疾病：慢性稳定性心绞痛（,I20.806,）,操作：冠状动脉内支架置入术,(36.06/36.07),诊断依据,治疗方案,标准住院日（进入路径每日操作出院标准）,变异及原因分析,旁路术,未手术,转,CCU,卫生部制定的,22,个专业,112,个病种临床路径标准中（单病种管理），路径医疗表单项目、住院流程、标准住院日、变异标准的制定等基础数据均源于全国各级医师填写病案首页主要诊断,ICD-10,及,ICD-9-CM-3,编码进行统计的。,病案首页填写,病历,-,-,病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。,病案,-,将回收的病案各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。,病案-从科研角度称,“,科技档案,”,，从医疗角度称,“,医疗档案,”,，从法律角度称,“,法律文书,”。,为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；,为医疗管理、,医疗付款,、临床研究等方面提供重要数据来源；,牵涉医疗纠纷时作为重要的,法律书证,；,为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和,证明,。,病案首页的作用,病案首页设计的基本原则,可及性：每一项数据易从病案中采集。,科学性：每一项目的制定有明确的意义。,客观性：尽量不用或少用临床医师主观判断的项目。,共享性：通过医院,HIS,或其他系统采集基,础数据。,卫生部关于修订住院病案首页的通知,卫医政发,201184,号,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对,2001,年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于,2012,年,1,月,1,日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。,联系人：卫生部医政司 胡瑞荣、焦雅辉,电 话：,传 真：,E-mail,：,附件：,1.,住院病案首页,2.,住院病案首页部分项目填写说明,3.,住院病案首页项目修订说明,二一一年十一月一日,修订说明（共,23,类）,一、“医院”名称,修订,为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。,二、“医疗付款方式”,修订,为“医疗付费方式”,三、,增加,了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。,增加,了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。,四、,增加,了,“,入院途径,”,。,卫生部,原有对应关系,对应关系表！,“医疗付款方式”,修订,为“医疗付费方式”,五、,“,病室,”,修订,为,“,病房,”,。,六、,增加,了门（急）诊诊断,“,疾病编码,”,。,七、,删除,了,“,入院时情况,”,、,“,入院诊断,”,、,“,入院后确诊日期,”,。,八、调整,“,出院诊断,”,表格，充分利用有限的版面，,增加,“,其他诊断,”,的填写空间；,删除,了表格中,“,出院情况,”,栏目，,修订,为,“,入院病情,”,有关项目；,“,ICD-10,”,修订,为,“,疾病编码,”,。,九、,增加,了损伤、中毒的,“,疾病编码,”,。,十、,删除,了,“,医院感染名称,”,。,十一、,增加,了,“,病理诊断,”,的填写空间，,增加,了,“,疾病编码,”,、,“,病理号,”,项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加,“,肿瘤形态学编码,”,等项目。,十二、,“,药物过敏,”,增加,了,“,有、无,”,选项。,十三、,删除,了,“,HBsAg,”,、,“,HCV-Ab,”,、,“,HIV-Ab,”,。,十四、将,“,尸检,”,修订,为,“,死亡患者尸检,”,，并提前至第一页。,十五、将,“,血型,”,、,“,Rh,”,项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。,十六、将,“,主（副主）任医师,”,修订,为,“,主任（副主任）医师,”,，,删除,了,“,研究生实习医师,”,签名项,十七、,增加,了,“,责任护士,”,项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。,十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，,“,手术、操作,”,均修订为,“,手术及操作,”,；,增加,了,“,手术级别,”,项目；对,“,切口愈合等级,”,进行了调整。,十九、,增加,了,“,离院方式,”,有关项目。,二十、,增加,了,“,是否有出院,31,天内再住院计划,”,。,二十一、,增加,了,“,颅脑损伤患者昏迷时间,”,统计项目。,型切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：,TURP,2.,愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态,切口等级、愈合类别,二十二、,删除,了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。,二十三、,对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。,健康卡号,：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。,第,N,次住院,：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。,病案号,：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。,部分项目填写说明,年龄,：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。,年龄满,1,周岁的,，以实足年龄的相应整数填写；,年龄不足,1,周岁的,，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为,30,，分子为不足,1,个月的天数，如“,2,”代表患儿实足年龄为,2,个月又,15,天。,部分项目填写说明,身份证号：,除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写,18,位身份证号，为,唯一,识别标识。,姓名,同名同姓，如王芳有十几个；,同音不同字，报销时会遇到困难；,病历首页上姓名应与患者签字保持一致，病历中所有的患者签字应保持一致性。,新生儿出生体重、新生儿入院体重：,从出生到,28,天为新生儿期。出生日为,0,天；,产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；,新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”,新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到,10,克；,新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到,10,克。,部分项目填写说明,入院病情：,指对患者入院时病情评估情况。,将“出院诊断”与入院病情进行对应比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：有、临床未确定、情况不明、无；,根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,1.,有：,对应本出院诊断在入院时就,已明确,。,例如：,患者因,“,乳腺癌,”,入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为,“,乳腺癌,”,，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,患者因,“,肺炎,”,入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。,2.,临床未确定：,对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为,可疑,诊断。,例如：,患者因,“,乳腺恶性肿瘤不除外,”,、,“,乳腺癌？,”,或,“,乳腺肿物,”,入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,即待除外、待确定、待查、？等。,3.,情况不明：,对应本出院诊断在入院时,情况不明,。,例如：,乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。,即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。,4.,无：,在住院期间新发生的，入院时明确无,对应本出院诊断的诊断条目。,例如：,患者出现围术期心肌梗死。,即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。,部分项目填写说明,是否有出院,31,天内再住院计划：,指患者本次住院出院后,31,天内是否有诊疗需要的再住院安排。,如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。,部分项目填写说明,颅脑损伤患者昏迷时间：,指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。,只有,颅脑,损伤的患者需要填写昏迷时间。,部分项目填写说明,部分项目填写说明,损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。,应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤,损伤、中毒的标准编码 ：详见,ICD-10,第二十章（疾病和死亡的外因,V01-Y98,）,部分项目填写说明,病理诊断：病理诊断名称,疾病编码：肿瘤形态学编码,-M,编码,病理号：指本院病理科检查所用的病理号，,外院病理科完成的病理检查，不填此项。,注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。,责任护士：,指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。,质控医师：,指对病案终末质量进行检查的医师。并填写病历质控结果：甲、乙、丙。,部分项目填写说明,手术级别：指按照,医疗技术临床应用管理办法,（卫医政发,200918,号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：,1.,一级手术（代码为,1,）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；,2.,二级手术（代码为,2,）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；,3.,三级手术（代码为,3,）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；,4.,四级手术（代码为,4,）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,切口分组,切口等级,/,愈合类别,内涵,0,类切口,有手术，但体表无切口,类切口,/,甲,无菌切口,/,切口愈合良好,/,乙,无菌切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,无菌切口,/,切口化脓,/,其他,无菌切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,沾染切口,/,切口愈合良好,/,乙,沾染切口,/,切口愈合欠佳,/,丙,沾染切口,/,切口化脓,/,其他,沾染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口,/,甲,感染切口,/,切口愈合良好,/,乙,感染切口,/,切口欠佳,/,丙,感染切口,/,切口化脓,/,其他,感染切口,/,出院时切口愈合情况不确定,类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：,TURP,。,2.,愈合等级,“,其他,”,：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。,部分项目填写说明,住院费用,：（卫生部归财司根据最新统计要求制定）,已实现,城镇职工、城镇居民基本医疗保险,或,新农合,即时结报的地区，应当填写“,自付金额,”。,注：如信息系统可以提供费用清单，推荐保留“总费用”和“自付金额”,10,个费用类型，,24,项费用。,1.,疾病诊断名称不规范,使用简称俗称及外文缩写：,例：,AIDS/ARDS/CHD/DM,疾病名用俗称代替：,儿麻后遗症 正确 脊髓灰质炎后遗症,银屑病 正确 牛皮癣,疾病名用简称代替：,慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、,酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。,正确的书写应为： 慢性支气管炎、上呼吸道感染。,目前病案首页填写存在的问题,149,2.,医师诊断不完整,例：心肌梗死,应描述清楚是急性、慢性、复发性、透壁性等具体情况。,例：肺癌切除术,这是一个典型的不恰当手术名称。因为它没有指出切除的范围，肺癌切除包括肺病损切除，肺叶部分切除，肺叶切除等。因此，必须详细指出实际的切除范围，否则无法编码。,例如,：,xx,癌根治术,根治术在,ICD -9 -CM3,中很少，但实临床上却比较常见。例如，卵巢癌根治术，子宫颈癌根治术，膀胱癌根治术，食管癌根治术等，这些都是不恰当的手术名称。,3.,产科首页诊断填写不规范,例： 孕,2,产,1,，活产女婴，正常分娩,胎儿宫内窘迫,胎膜早破,脐带绕颈三周,产后出血,400cc,4.,非手术性操作遗漏,例：,股骨干骨折闭合性复位,+,夹板外固定,头部,CT,扫描,前列腺,CT,扫描,腹部超声,下肢动静脉血管超声,5.,主要诊断多条或逻辑顺序混乱：主要诊断只能是一条，其他诊断可以多条。,6.,疾病性质描述不清。,如：膀胱移行性乳头状瘤,写成膀胱肿瘤,。,肝硬化：是什么原因引起的，,酒精、乙型肝炎或其他肝炎。,肺心病：是什么原因引起的，,慢支、哮喘、结核等,糖尿病：应写明是什么,类型的糖尿病,，,还有相应的并发症,154,糖尿病,糖尿病在,ICD-10,中详细分为五大类：,E10,胰岛素依赖型（,I,型）糖尿病,E11,非胰岛素依赖型（,II,型）糖尿病,E12,营养不良性糖尿病,E13,其它特指的糖尿病,E14,未特指糖尿病,.0,昏迷,.1,伴有酮症酸中毒,.2,伴有肾的并发症,.3,伴有眼的并发症,.4,伴有神经的并发症,.5,伴有周围循环并发症,.6,伴有其它未特指的并发症,.7,伴有多个并发症,.8,伴有未特特指的并发症,.9,不伴有并发症,7.,治疗目的不明，如胃癌术后化疗写成胃癌术后 。,8.,随意用症状和体征作为主要诊断,如把尿潴留作为主要诊断，前列腺肥大写成其他诊断。,9.,将一个诊断分开填写，如胆囊结石伴慢性胆囊炎写成慢性胆囊炎、胆囊结石。,10.,滥用剖腹探查术,如剖腹探查术发现脾破裂，实行全脾切除术，手术名称应写成全脾切除术。,156,11.,直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现：,如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因；,157,12,、伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等,填写为：,未填写外部原因,（,a,） 脑疝,(G93.5),（,b,）重度颅脑外伤,(S06.2),有外因时企图不明,（,a,） 农药中毒,（无法判断是意外还是自杀）,158,谢谢观赏,