心肌电生理及抗心律失常药物分类

,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗心律失常药物的电生理学基础,心内一科,廖培超,2020/11/3,1,心肌细胞,自律细胞:窦房结细胞、房室交界内房结区、结希区、浦肯野纤维细胞,工作细胞,心室肌细胞 心房肌细胞,快反应细胞：房室束及其分支、浦肯野纤维细胞、心室肌、心房肌,慢反应细胞：房室交界的结区、窦房结细胞、房室交界内房结区、结希区,心肌细胞的类型,2020/11/3,2,传导系统解剖,2020/11/3,3,心脏的生物电活动,心肌生理特性: 兴奋性 自律性,传导性 收缩性,心肌电生理特性,2020/11/3,4,兴奋性：心室肌动作电位,心室肌细胞的动作电位分5期，,0期为去极化过程，膜内电位由-90 mV迅速上升到+30 mV 左右。主要是Na+内流所致.,1期为快速复极初期，膜内电位由+30 mV快速降至0 mV 左右，主要是K+外流所致.,2期为平台期，膜内电位下降极为缓慢，基本停滞在0 mV 左右，形成平台状.此期是心室肌动作电位的主要特征,主要是Ca2+缓慢内流与少量K+外流所致.,3期为快速复极末期，膜内电位由0 mV快速下降到原来的-90 mV，由K+外流所致.,4期为静息期，膜电位维持在静息电位水平.此期离子泵活动增强，将动作电位期间进入细胞内的Na+、Ca2+泵出，外流的K+摄回.使细胞内、外离子分布恢复到兴奋前的状态.,2020/11/3,5,心室肌动作电位,0期：在适宜的外来刺激作用下，心室肌细胞发生兴奋，膜内电位由静息状态下的-,90mV,迅速上升到,+30mV,左右，即肌膜两侧原有的极化状态被消除并呈极化倒转，构成动作电位的升支。除极相很短暂，仅占1-2ms，而且除极幅度很大，为120mV；在外来刺激作用下，首先引起部分电压门控式Na+通道开放和少量Na+内流，造成肌膜部分去极化，膜电位绝对值下降；而当膜电位由静息水平（膜内-90mV）去极化到阈电位水平（膜内-70mV）时，膜上Na+通道开放概率明显增加，出现再生性Na+内流，于是Na+顺其浓度梯度和电位梯度由膜外快速进入膜内，进一步使膜去极化，膜内电位向正电性转化。（快钠通道开放，慢反应细胞为钙离子）,1期复极：膜内电位由,+30mV,迅速下降到,0mV,左右，快钠通道已经失活，同时激活一过性外向电流（Ito）K+，由K+一过性外向电流是动作电位初期快速复极的主要原因；,2期复极：持续约100-150ms，膜内电位基本上停滞于,0mV,左右，,Ca2+的内流和K+的外流，（慢钙通道开放，Ca2+的 内流）,3期复极：Ca2+通道完全失活，内向离子流终止，外向K+流进一步增强，膜内电位由,0mV,左右较快地下降到,-90mV,。,4期：4期内膜电位稳定于,静息电位水平,，但钠钾泵不断工作，维持膜两侧的离子浓度,2020/11/3,6,心肌细胞的传导性,不同心肌细胞的传导性是不同的，即兴奋传导速度不同。普通心房肌传导速度较慢，优势传导通路传导速度较快，普肯耶纤维传导速度最快，而,房室交界的结区传导速 度最慢,。心房肌与心室肌之间有结缔组织形成的纤维环相隔，房室之间无直接的电联系，心房的兴奋不能直接传给心室。房室交界是兴奋传人心室的唯一通路，而此 处侍导速度最慢，造成兴奋传导的,房室延搁,。由于房室延搁使得心房收缩结束后，心室才开始收缩，心室和心房,不可能同时收缩,。这对于心室的克盈和射血是十分 重要的。,2020/11/3,7,2020/11/3,8,2020/11/3,9,2020/11/3,10,2020/11/3,11,2020/11/3,12,IA,类,代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺,用于：,室上性、室性心律失常,作用机制：,中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程,2020/11/3,13,2020/11/3,14,Ia类代表药物奎尼丁,Na,+,内流（）,K,+,外流 （）,轻度Ca+内流（）,1,、,2,受体,（）,M,2,受体（）,作用机理：,2020/11/3,15,作用机理,1.阻滞快钠通道，降低0期上升速率，减慢心肌传导；,1s药物与钠通道/结合解离时间常数 心室 房室交界,ERP （自主N）,对旁道的影响：,传导速度,ERP,2020/11/3,18,2020/11/3,19,奎尼丁对心电图的影响1:QRS波增宽，QT间期延长，T波低平或倒置，出现U波，P波增宽伴切迹,2020/11/3,20,奎尼丁晕厥：恶性心律失常、,室性心动过速及室颤,、尖端,扭转性室性心动过速，可反复自发自停，发作时,为,晕厥现象，此作用与剂量无,关。主要是延长心室肌复极，导致心室肌各部分负极离散度增加有关。,2020/11/3,21,Ib类代表药物利多卡因,轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：,利多卡因,、美西律、苯妥英。用于：室性心律失常,Na,+,内流（）,K,+,外流 （）,作用机理,（仅影响系氏浦肯野系统，对其他部位心肌组织和自主,N,无影响）,2020/11/3,22,作用机理,药物与钠通道/结合解离时间常数1s,2020/11/3,23,电生理作用,对自律性的影响：,心室肌和浦肯野纤维（治疗浓度）,窦房结（大剂量）（促进4相K,+,外流 ）,对传导性的影响：,希氏浦肯野系统无影响（治疗浓度）,传导速度 （细胞外高K,+,和偏酸性时急性心梗）,对不应期的影响：ADP ERP ERP相对延长 (心室肌和浦肯野纤维）（阻止2相Na,+,内流）,对旁道的影响：无资料,2020/11/3,24,2020/11/3,25,不良反应：头昏、言语不清、感觉异常，肌肉颤动，惊厥，神志不清、呼吸抑制、过敏反应。大剂量可致显著窦缓、传导阻滞及心肌收缩力下降。,用法：负荷量1.0mg/kg，35min内静注，继以14mg/min静滴维持。如无效，510min后可重复负荷量，但1内最大用量不超过300mg(4.5mg/kg)。连续应用2448后半衰期延长，应减少维持量。老年人及肝功能不良，严重心衰或休克者应减量维持。,2020/11/3,26,利多卡因与心电活动：大剂量可以降低窦房结自律性，引起窦性停博，特别是病窦综合征的患者，老年人以下是意外的是超量利多卡因引起的窦性停搏，12s,2020/11/3,30,电生理作用,对自律性的影响：,窦房结自律性无影响（治疗浓度）,使希浦系统阈电位 自律性,并抑制触发激动,对传导性的影响：,0期动作电位速率和振幅（所有心肌组织）,传导速度,对不应期的影响：,ERP (所有心肌组织）,对旁道的影响：,传导速度,ERP,2020/11/3,31,不良反应：可致窦停或传导阻滞，室内传导障碍、负性肌力，加重室性心律失常及心衰，神经系统如头晕、抽搐，定向障碍，肝酶升高及胆汁淤积性肝炎。,口服：初始剂量 150mg 1次/8h；3-4天后 200mg 1次/8h；最大剂量 200mg 1次/6h。少数需1200mg/d。,450-600mg 顿服，成功率高。,静注： 1-2mg/kg，10mg/min，单次140mg，继以0.51mg/min维持。,2020/11/3,32,心律平:QRS波群增宽，PR间期延长，QT间期延长或轻度延长,2020/11/3,33,应用心律平后出现窦性停搏,2020/11/3,34,应用心律平后出现房室传导阻滞,2020/11/3,35,普罗帕酮可致单行性室性心动过速，可能机制：,减慢心室传导导致折返条件的形成,2020/11/3,36,I,I类,阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极。代表药：普萘洛尔、美托洛尔等,；,主要用于：室上性心律失常,受体（,）,I,f,（）或 Na,+,内流（）,K,+,外流（+）,Ca,+,内流（）？,作用机理：,2020/11/3,37,电生理作用,对自律性的影响：,窦房结（）或轻微,I,f,（）自律性 （AVN、SN、浦肯野纤维）,抑制触发激动 （抑制儿茶酚胺）,对传导性的影响：,AV、SA、浦肯野纤维的传导速度,对不应期的影响：,浦肯野纤维ADP ERP （治疗浓度）,ERP （高浓度） AVN 的ADP ERP,对旁道的影响：无资料,2020/11/3,38,对心脏的影响,2020/11/3,39,其他受体阻滞剂,控制AF、Af心室率,减少房早、室早,减少VT复发,美托洛尔25mg 2次/d,普萘洛尔10mg 3次/d,阿替洛尔12.5-25mg 3次/d,2020/11/3,40,美托洛尔与心电图改变：心率减慢，PR间期延长，QT间期不变,2020/11/3,41,III类,钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间,延长有效不应期，有效地终止各种微折返,；,代表药：,胺碘酮,、溴苄铵用于：,室上性、室性心律失常,Na,+,内流（）,、,受体（,）,K,+,外流（） 主要为I,Ks,故心率快时作用强,Ca,+,内流（）,对冠脉和周围血管有直接扩张作用,因为其结构与甲状腺素相似，可影响甲状腺素代谢,静脉用药时主要作用为： Ca,+,内流（） Na,+,内流（）,作用机理：,Na,+,、,受体、,K,+,、,ca,+,阻滞作用，故有,类抗心律失常作用,2020/11/3,42,作用机理,2020/11/3,43,电生理作用,对自律性的影响：,窦房结（） SNRT不受影响,对传导性的影响：,0期动作电位速率和振幅（所有心肌组织）,传导速度,对不应期的影响：,ADP,ERP (所有心肌组织）,心率慢时影响小，心律快时影响大。,对旁道的影响：,前传和逆传,ERP,2020/11/3,44,作用机理,2020/11/3,45,用法用量,静注负荷量150mg/10min(35mg/kg),10-15min后可重复，静注维持量1-1.5mg/min/6h,，逐渐减量至0.5mg/min，,24h1.2g，最大可达 2.2g,口服胺碘酮负荷量0.2、3次/、共57，0.2、2次/、共57，以后0.2(0.10.3)、1次/维持。,2020/11/3,46,不良反应及处理,不良反应 发生率 诊断 处理,靶器官 (%),咳嗽；特别是线胸片可见局限性 一般需要停药；可考虑用糖皮质激素偶尔,肺 120 或弥漫性润，提示间质性肺炎； 于不良反应消失后可继续用药；在没有其他,一氧化碳弥散功能比用药前降低 选择的极少情况下，可以联合使用胺碘酮与糖,皮质激素,胃肠 30 恶心，食欲下降，便秘 减量可缓解症状,肝 1550 AST 和 ALT 升高到正常 药物引起持续升高者应停药,应除外其他原因， 3 的2倍,肝炎,肝硬化 停药和(或)肝活检,甲状腺 122 甲状腺功能减退 甲状腺素,3 甲状腺功能亢进 糖皮质激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必,要时行甲状腺切除,皮肤 10 呈蓝色改变 解释，避光,2575 光敏感 避光,神经 330 共济失调，感觉异常，末梢神经 一般与剂量相关，减量可以减轻或消除症状,炎，睡眠障碍，记忆力下降，震颤,眼 5 光晕，特别是晚上 不做特殊处理,1 视神经炎 停药,心脏 5 心动过缓，房室阻断 减量或停药，必要时安装永久起搏器,1 致心律失常 需要停药,生殖 1 附炎，勃起功能障碍 疼痛可自行缓解,2020/11/3,47,2020/11/3,48,胺碘酮致窦房阻滞,2020/11/3,49,第,IV,类,:,钙通道阻滞剂,主要阻滞心肌细胞Ca-。-介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及-参与的心律失常有治疗作用,代表药：维拉帕米、地尔硫卓。,主要用于：室上性心律失常,2020/11/3,50,三种钙拮抗剂的药理作用,硝苯吡啶 维拉帕米 地尔硫卓,心房ERP 0 0 0,房室结ERP 0 ,房、室、希浦ERP 0 0 0,旁路ERP 0 0 0,房、室、希浦传导 0 0 0,房室结传导 0,SNRT 0 0 0,SAN AVN自律性 0,心室自律性 0 0 0,心肌收缩力 ,冠脉血流,周围血管扩张 ,2020/11/3,51,三种钙拮抗剂对ECG影响,硝苯吡啶 维拉帕米 地尔硫卓,心率,QRS QT 0 0 0,PR 0 ,AH 0 ,HV 0 0 0,2020/11/3,52,维拉帕米:抑制L型钙离子通道,2020/11/3,53,抑制窦房结减慢房室结传导，延长窦房结和房室结的有效不应期,2020/11/3,54,维拉帕米,用于室上性早搏、室上速和控制Af、AF心室率，减慢窦律，偶可用于触发激动引起的室速,禁用于预激伴室上速、AF、Af者,口服：80-120mg 1次/8h,160mg 1次/8h,静注：终止室上速 5-10mg/5-10min （5mg/5min），无效时30min后可重复一次。,2020/11/3,55,地尔硫卓,用于控制Af、AF的心室律，减慢窦速,静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg）,首剂心室率控制不满意15min后再给负荷量,常用口服剂量3060mg，3次/日。,副作用：低血压、心动过缓等。,2020/11/3,56,第五类抗心律失常药物,即洋地黄类药物，其抗心律失常作用主要是通过兴奋迷走神经而起作用的。其代表药物有西地兰、毒毛旋花子甙K、地高辛等。,2020/11/3,57,作用机理,1.窦房结：自律性降低、窦房阻滞,2.心房肌：自律性降低、传导阻滞（低浓度）,自律性增高、传导增快（高浓度）,3、房室交界区：降低传导速度、延长有效不应期，主要影响AH间期，对HV间期无影响（低浓度）。非阵发性交界性心动过速，,度房室传导阻滞,4.浦肯野纤维和心室肌：高浓度导致PF自律性增高,2020/11/3,58,洋地黄效应与心电图,2020/11/3,59,洋地黄过量心电图：室性早搏。多见的是室性早搏，约占心反应的33%；次为房室阻滞约为18%；房室结性心动过速17%；房室结代节律12%；房性过速兼房室阻滞10%；室性过速8%；窦性停搏2%。这些心律失常由三方面毒性作用所引起：由浦肯野纤维自律性增高及迟后除极触发活动所致的异位节律的出现；房室结传导性的抑制；窦房结自律性的降低。,室性早搏,2020/11/3,60,室性心动过速是洋地黄中毒的晚期表现，约占10，是停药的指征,2020/11/3,61,洋地黄引起,房性心动过速伴房室传导阻滞,2020/11/3,62,洋地黄过量心电图-心房纤颤,2020/11/3,63,交界性逸博,2020/11/3,64,房室交界性逸博,2020/11/3,65,洋地黄类,用于终止SVT或控制快速Af心室率,西地兰0.4-0.8mg iv 24h1.2mg,地高辛0.125-0.25mg/d,对交感N,时心室率不满意,2020/11/3,66,抗心律失常药物致心律失常作用,作用机制较为复杂，目前尚未完全阐明,。,促心律失常多发生在开始用药2448，72后渐为减少。若使用易于发生促心律失常的药物，特别是有心肌功能障碍或有诱因的患者，宜于医院内开始给药。胺碘酮起效缓慢，促心律失常现象不严重，可在门诊严密观察下给药。药物血浆浓度变化范围较大，除了有中毒可能性时，测定血药浓度指导用药并不实用。应强调严格掌握抗心律失常药物的适应证。,发生促心律失常时应及时停药，测定血浆电解质浓度，包括血钾和血镁，并按具体心律失常处理。必要时可心室起搏，严重血流动力学障碍时可以电复律。c类药造成的不间断性室速处理较难，可给乳酸钠或碳酸氢钠，必要时可试利多卡因。,2020/11/3,67,谢 谢!,LPC,2020/11/3,68,