第10章 中枢神经系统感染

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Infectious of the Central Nervous System,第十章 中枢神经系统感染,神经病学,(,第,6,版,),各种生物性病原体侵犯脑,&,脊髓实质,被膜,&,血管等,引起急性,慢性炎症,(,或非炎症,),性,疾病,中枢神经系统感染,(Infectious of the Central Nervous System),概念,概念,中枢神经系统感染,急性,亚急性,慢性,脑炎,脊髓炎,脑脊髓炎,脑膜炎,脊膜炎,脑脊膜炎,脑膜脑炎,根据发病,病程,根据感染部位,CNS,病原体,细菌,病毒,真菌,寄生虫,螺旋体,立克次体,朊蛋白,脑膜,脑实质,脊髓,脊髓膜,概念,神经干逆行感染,(,嗜神经病毒,neurotropic virus,),血行感染,概念,直接感染,CNS,感染途径,Viral encephalitis & meningitis,Bacterial infection diseases,Cryptococcosis meningitis,Prion diseases,5. Spirochetal infection diseases,Cerebral parasitic infection,introduction,本章重点,单纯疱疹病毒性脑炎,结核性脑膜炎,新型隐球菌性脑膜炎,朊蛋白病,第一节 病毒感染性疾病,一、全身症状：,发热,头痛,&,呕吐,癫痫发作,:,全身或部分性发作,精神症状,:,淡漠,欣快,烦躁不安,视或听幻觉,虚构,智能障碍,:,定向力,记忆力,计算力,理解力,认知力,等减退或丧失,二、局灶神经组织损害症候,:,失语,偏盲,偏瘫,脑神经核性麻痹,&,肌张力增高等,严重者可有意识障碍,发生脑疝等,病毒性脑炎共同临床特点,一、单纯疱疹病毒性脑炎,(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE),单纯疱疹病毒,(HSV),病因,&,发病机制,型疱疹病毒主要感染性器官,型单纯疱疹病毒感染成人,少数儿童,&,青年为原发性感染,HSV-,嗜神经,DNA,病毒,病因,&,发病机制,病因,&,发病机制,病理,非对称性出血,(,常累及颞叶内侧,&,额叶下部,),淋巴细胞,&,浆细胞反应,神经元,&,胶质细胞,可见核内,Cowdry A,型包涵体,病理,1.,任何年龄,季节均可发病,(40,岁以上多见,),多急性起病,潜伏期,221 d(,平均,6d),前驱症状,:,发热,全身不适,头痛,肌痛,嗜睡,腹痛,&,腹泻等,口唇疱疹史,(1/4,患者,),病程数日至,12,个月,临床表现,2.,临床常见症状,:,轻度意识障碍,人格改变,&,记忆丧失,1/3,病人出现全身性,部分性癫痫发作,精神症状突出,(,虚构,淡漠,欣快,烦躁不安,&,幻觉,),失语,偏盲,偏瘫,&,肌张力增高等,3.,病情在数日内快速进展,多有意识障碍,(,嗜睡,昏迷或去皮质状态,早期也可出现昏迷,重症者脑实质广泛坏死,&,脑水肿引起颅内压,增高,脑疝形成而死亡,临床表现,脑脊液,压力升高,细胞数增多,重症可见红细胞,确诊,: HSV-IgG,特异性抗体滴度呈,4,倍增加,(=2,次,),早期快速诊断,: HSV-DNA(+),CSF,一般不能分离出病毒,辅助检查,血常规检查,WBC,脑电图,弥漫性异常,以颞,额区为主,辅助检查,疱疹病毒性脑炎周期性复合波,疱疹病毒性脑炎恢复期,局灶性低密度区,散布点状高密度,(,颞叶常见,),辅助检查,影像学检查,-CT,额颞叶病灶为主, T1WI,低信号、,T2WI,高信号病灶,T,1,T,2,影像学检查,-,MRI,辅助检查,口唇或生殖道疱疹史,起病急，病情重，有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状,明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征症,CSF:,出现红、白细胞数增多,糖,&,氯化物正常,EEG:,颞、额区损害为主的弥漫性异常,CT,或,MRI:,额颞叶局灶性出血性脑软化灶,抗病毒治疗有效可间接支持诊断。,诊断,肠道病毒性脑炎,:,夏秋多见,病初胃肠道症状,PCR,巨细胞病毒性脑炎,:,少见,亚急性或慢性,体液见巨细胞,PCR,急性播散性脑脊髓炎,:,感染或接种疫苗史,脑,&,脊髓受损,带状疱疹病毒性脑炎,:,胸腰部带状疱疹史,病情轻,预后好,&CSF,检出该病毒抗体,鉴别诊断,无环鸟苷,(,阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v,滴注, q8h,每次,1h,滴入, 1421d,病情重可延,长疗程,副作用,:,点滴部红斑,胃肠功能紊乱,头痛,皮疹,震颤,癫痫发作,谵妄或昏迷,血尿,&,血清转氨酶,暂时升高等,更昔洛韦,: 510mg/(kg.d), 1421d,治疗,1.,抗病毒药物治疗,早期治疗是降低死亡率的关键,干扰素,转移因子,治疗,2.,免疫治疗,3.,肾上腺皮质激素,4.,抗菌治疗,5.,对症支持治疗及恢复期的康复治疗,目前用特异性抗,HSV,药早期有效,死亡率下降,预后,致残率,&,死亡率较高,重症者预后差,第二节 结核性脑膜炎,Tuberculous meningitis,TBM,结核分枝杆菌,经,血传播,软脑膜,蛛网膜下腔,脊髓膜,TBM,最常见的神经系统结核病,(70%),病因,单核细胞渗出,-,颅底脑膜,结核结节,-,脑膜,&,脑表面,脑室扩张,-,脑积水,渗出或肉芽肿,-,室管膜,病理,急性头痛患者必须检查脑膜刺激征,是快速诊断脑膜炎的重要临床体征,疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查,而不是影像学检查,临床表现,要点提示,结核中毒症状：低热，盗汗，体重减轻，乏力等,脑膜刺激症状和颅内压增高,脑实质损害,脑神经损害,老年人,TBM,的特点,临床表现,活动性或陈旧性结核感染证据,:,部分血沉,皮肤结核菌素,胸部,X,线平片,CSF:,压力,，,外观微黄,静置后可有薄膜形成,细胞数显著增多常为,5050010,6,/L,蛋白,糖,&,氯化物,抗酸涂片,结核分枝杆菌培养,PCR,CT:,基底池,&,皮层脑膜对比增强,脑积水,辅助检查,CT,增强,结核性脑膜炎伴结核瘤,辅助检查,34,结,核性脑膜炎脑积水,35,结核病史,接触史,出现头痛,呕吐,&,脑膜刺激征,CSF,淋巴细胞,糖含量,CSF,抗酸涂片,结核分枝杆菌培养,PCR,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,1.,亚急性意识模糊状态伴,CSF,淋巴细胞,隐球菌脑膜炎,病毒性脑膜炎,细菌性脑膜炎,梅毒,&,肿瘤等,2.,合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压,与脑肿瘤鉴别,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,患者临床症状,体征,&,实验室检查高度提示,本病,CSF,抗酸涂片,(,),亦应立即抗结核治疗,治疗,原则,:,早期给药,合理选药,联合用药,系统治疗,1.,抗结核治疗,异烟肼,(isoniazidum, INH),利福平,(rifampicinum, RFP),吡嗪酰胺,(pyrazinamidum, PZA),乙胺丁醇,(ethambutolum, EMB),视神经毒性,-,儿童尽量不用,链霉素,(streptomycin, SM),听神经毒性,-,儿童,孕妇尽量不用,治疗,1.,抗结核治疗,表,9-1,主要的一线抗结核药物,药物,儿童日常用量,成人日用量,用药途径,用药时间,异烟肼,1020mg/kg,600mg, q. d,静脉及口服,12,年,利福平,1020mg/kg,450600mg, q.d,口服,612,月,吡嗪酰胺,500mg, t. i. d,2030mg/kg,口服,23,月,乙胺丁醇,1520mg/kg,750mg, q. d,口服,23,月,链霉素,2030mg/kg,750mg, q. d,肌注,36,月,表,10-1,主要的一线抗结核药物,治疗,1.,抗结核治疗,WHO,建议应至少选择三种药联合治疗,常用异烟肼,利福平,&,吡嗪酰胺,可加用第,4,种药,:,链霉素,乙胺丁醇,药物副作用,:,肝功能障碍,多发性神经病,视神经炎,癫痫发作,耳毒性,治疗,1.,抗结核治疗,适应证,:,重症病人,脑水肿引起,ICP,伴局灶性神经体征,脊髓蛛网膜下腔阻塞及结核结节产生,泼尼松,成人,60mg/d;,儿童,13mg/(kg.d), p.o, 34w,后逐渐减量, 23w,停药,治疗,2.,皮质类固醇,重症患者,:,地塞米松,510mg,a,-,糜蛋白酶,4 000u,透明质酸酶,1 500u,鞘内注射, 1,次,/23d,4.,颅内压增高,:,渗透性利尿剂,(20%,甘露醇,甘油果糖等,),治疗,3.,药物鞘内注射,与年龄,病情,&,是否及时治疗有关,发病时昏迷是预后不良的重要指征,症状体征完全消失, CSF,恢复正常,提示预后良好,预后,第三节 新型隐球菌脑膜炎,Cryptococcosis meningitis,皮肤,上呼吸道,粘膜,为条件致病菌,宿主免疫力低下时致病,新型隐球菌,最常见的神经系统真菌感染,病因,&,发病机制,新型隐球菌中枢神经系统感染,可单独发生,全身性免疫缺陷疾病,&,慢性衰竭性疾病常见,病因,&,发病机制,脑膜增厚,&,血管充血,脑回变平,蛛网膜下腔胶样渗出物,脑室扩大有大量隐球菌,病理,大体,脑膜淋巴细胞浸润,脑膜,脑池,脑室,&,脑实质有大量隐球菌,脑实质很少炎症反应,镜下,头痛,持续性,进行性加重,间歇性,早期低热,1.,起病隐袭,进展缓慢,可急性发病,发热,无发热,头痛,&,呕吐,可发现全身性真菌感染证据,临床表现,明显的颈强,& Kernig,征,颅内压增高体征,脑室梗阻,-,脑积水,其他局灶性体征,蛛网膜粘连,-,脑神经受损,脊髓受压,-,脊髓体征,脑实质受损表现,临床表现,2.,神经系统体征,1. CSF,压力,淋巴细胞数,蛋白含量,糖,涂片墨汁染色检出隐球菌是确诊的依据,辅助检查,2. CT&MRI,证实,:,与隐球菌可能有关的,颅内占位性病变,感染源,脑积水等,3.,肺部,X,线可见,:,类似结核病灶,肺炎样改变,肺占位病变,辅助检查,病史,:,慢性消耗性疾病,全身性免疫缺陷性疾病,(,如癌症,艾滋病,皮质类固醇治疗,),病程,:,慢性隐袭,临床表现,:,脑膜炎症状体征等,确诊,: CSF,墨汁染色检出隐球菌,1.,诊断,诊断,&,鉴别诊断,其他亚急性,慢性脑膜炎,结核性脑膜炎,梅毒脑膜炎,CSF,病原体检查可鉴别,脑,脓肿,&,部分治疗的化脓性脑膜炎,CSF&CT,增强扫描可鉴别,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,1.,抗真菌治疗,两性霉素,B:,是目前药效最强抗真菌药物,氟康唑,(fluconazole):,对隐球菌脑膜炎有特效,5-,氟胞嘧啶,(flucytosine, 5-FC):,与两性霉素,B,合用可增强疗效,单用疗效差,治疗,2.,对症,&,全身支持治疗,颅内压增高,:,脱水剂,防治脑疝形成,脑积水,:,侧脑室分流减压术,防治并发症,治疗,本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高,未治疗者常在数月内死亡,平均病程,6,个月,治疗者常见并发症,&,神经系统后遗症,在数年内病情反复缓解,&,加重,预后,第四节 朊蛋白病,Prion diseases,概念,是由具有传染性的朊蛋白,(prion protein, PrP),所致的散发性,CNS,变性疾病,朊蛋白病,(Prion Disease),概念,具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子,朊蛋白,(Prion protein, PrP),人类朊蛋白病,:,Creutzfeldt-Jakob,病,(CJD),Kuru,病,Gerstmann-Straussler,综合征,(GSS),致死性家族性失眠症,(FFI),概念,1995,年英国发现疯牛病,(mad cow disease, MCD),迄今已在许多国家传播,人类海绵状脑病新变异型的发现再次引起国际,医学界重视,约,15%,的人类朊蛋白病患者为遗传性,(,常染色体,显性,),概念,特征性病理改变,:,脑海绵状变性,(,海绵状脑病,),一、,Creutzfeldt-Jakob,病,（皮质,-,纹状体,-,脊髓变性）,概念,Creutzfeldt-Jakob,病,(CJD),是可传播的致命,性,CNS,疾病,是常见的人类朊蛋白病,临床特征,:,进行性痴呆、肌阵挛、锥体束,及锥体外系损伤为主要表现,呈全球性分布,年发病率,1/100,万,多为中老年,平均发病年龄,60,岁,CJD,又称皮质,-,纹状体,-,脊髓变性,(corticostriatospinal degeneration),病因,&,发病机制,病因分为：,内源性,&,外源性,PrP,传播途径,:,角膜或硬脑膜移植,经肠道外应用人生长激素,&,埋藏脑电极,手术室,病理室,&,制备脑源性生物制品人,员易感染,内源性：第,20,号染色体短臂上的,PRNP,基因,大体,脑海绵状变,病理,脑海绵状变,皮质,基底节,&,脊髓萎缩变性,变异型,CJD,大脑,&,小脑海绵状变性轻微,较少见,斑块形成明显,病理,神经元丢失,星形细胞增生,细胞浆空泡形成,无炎症反应,异常,PrP,淀粉样斑块,镜下,临床表现,散发型,(80%90%),医源型,(,获得型,),家族型,变异型,发病年龄,2578,岁,平均,58,岁,男女均可罹,患变异型发病较早,平均,26,岁,临床分型,临床表现,1.,多隐袭起病,缓慢进展,临床分三期,:,初期,:,疲劳,注意力不集中,失眠,抑郁,&,记忆减,退,可有头痛,眩晕,共济失调等,中期,:,进行性痴呆,(,找不到家,人格改变,),可伴失语,轻偏瘫,皮层盲,腱反射亢进,Babinski,征,&,帕金森病表现,(,肌强直,震颤,&,运动迟缓,),等,多有肌阵挛,惊吓,&,视觉刺激可诱发,少数以卒中,癫痫发作,肌萎缩侧索硬化,(,脊髓前角细胞损害,),等方式起病,晚期,:,尿失禁,无动性缄默,昏迷,去皮质强直状态,多因肺感染或褥疮死亡,临床表现,2.,变异型,CJD,特点,发病较早,(,平均,30,岁,),病程较长,(1,年,),小脑必定受累,出现共济失调,早期精神异常,&,行为改变突出,痴呆发生较晚,弥漫性淀粉样斑,通常无肌阵挛,&,特征性,EEG,改变,辅助检查,1.,CSF,蛋白可增高,(100mg/dL),正常脑蛋白,14-3-3,增高,(,大量脑神经元破坏所致,),免疫荧光检测,(+),可临床疑诊,CJD,血清,S100,蛋白随病情进展持续增高,确诊,:,脑组织活检,PrP,sc,免疫检测,家族性检测淋巴细胞,DNA,中,PrP,c,突变型,辅助检查,2.,疾病中晚期,EEG,周期性尖波或棘波,EEG,周期性尖波、棘波、棘慢复合波,白天各导频发间歇性,70130uv,22.5Hz,三相波群,&,三相波,部分,Hz,双相波,额,颞区著,辅助检查,夜间频发间歇出现,7020uv,2,2.5Hz,的三相波,额颞明显,辅助检查,2.,CJD,患者,EEG,显示三相尖波,约每秒,1,次反复,出现,(,图,9-2),辅助检查,3.,CT&MRI,晚期可见脑萎缩,MRI,的,T2WI,显示双侧尾状核,壳核对称性,均质高信号,无增强效应, T1WI,可完全正,常,此征象对,CJD,有诊断意义,MRI,T1WI,T2WI,FLAIR,DWI,辅助检查,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断标准,2,年内发生的进行性痴呆,肌阵挛,视力障碍,小脑症状,无动性缄默等,4,项中具有其中,2,项,EEG,特征性周期性同步放电,很可能,(probable)CJD:,具备以上,3,项,可能,(possible)CJD:,仅具备,2,项,确诊,:,脑活检发现海绵状态,& PrP,sc,脑蛋白检测可代替,EEG,特异性改变,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,与,Alzheimer,病鉴别,帕金森病,(,皮质下受累明显,),橄榄脑桥小脑萎缩,进行性核上性麻痹,脑囊虫病,(,局灶性体征,),肌阵挛性癫痫,急性代谢性疾病导致精神改变,&,肌阵挛,治疗,&,预后,本病尚无特效治疗,90%,的病例于病后,1,年内死亡,病程迁延数年者很罕见,谢谢,