神经内科昏迷的病因与鉴别

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,昏迷的诊断与鉴别诊断,主要内容,昏迷患者的,生命体征,检查,昏迷的病因分类,昏迷的定义,昏迷的鉴别诊断,昏迷患者的神经系统检查,昏迷的定义,昏迷是,觉醒状态,与,意识内容,以及,躯体运动,均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒,颅外疾病,（全身性疾病）,1.,代谢性脑病,2.,中毒性脑病,昏迷病因分类,颅内疾病,1.,肿块性或破坏性病变,2.,弥漫性病变,（一）代谢性脑病,肝性脑病,肾性脑病,肺性脑病,心脏脑病（心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱）,胰性脑病,胃肠脑病,糖尿病酸中毒昏迷,非酮性高渗性昏迷,昏,迷,低血糖昏迷,内分泌脑病（垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象）,缺氧性脑病（窒息、休克脑病、贫血性脑病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自缢、电击）,电解质、酸碱失衡,体温失衡（中暑、低温昏迷）,感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、败血症脑病、百日咳脑病、流行性出血热、伤寒脑病）,药物中毒（酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类、抗痉剂、颠茄类）,农药中毒（有机磷、有机氯、杀鼠药）有害气体中毒（一氧化碳、氰化物）,有害溶剂中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）,金属中毒（铅、汞）,植物毒中毒（霉变甘蔗、毒蕈、白果）,动物毒中毒（河豚鱼、毒蛇）,（二）中毒性脑病,外伤性颅内血肿,脑出血,脑梗死,脑肿瘤,颅内局灶性感染,颅内肉芽肿,（三）肿块性或破坏性病变,广泛性脑外伤,脑膜炎或脑膜脑炎,脑炎,蛛血,高血压脑病,癫痫状态,寄生虫感染,（四）弥漫性病变,昏迷的鉴别诊断,昏迷的鉴别诊断，首先应解决是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，这就是需要进一步解决的问题。所以，昏迷的鉴别诊断包括了昏迷状态的鉴别和昏迷病因的鉴别,1,无局灶症状和脑脊液改变,3,有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变,2,有脑膜刺激症，,CSF,血性或,WBC,增多，常无局灶性症状,昏迷的鉴别诊断,（一）无局灶症状和脑脊液改变,中毒：如酒精、巴比妥、鸦片等,代谢障碍：糖尿病酸中毒、尿毒症、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、脑缺氧、肺性脑病等,严重感染：肺炎、伤寒、疟疾等,循环休克,癫痫,高血压脑病及子痫,高温及低温,脑震荡,昏迷的鉴别诊断,这种具有三无特点的昏迷，主要见于颅外全身性疾病，包括大多数代谢性脑病和中毒性脑病，也可见于少数颅内弥漫性疾病，如弥漫性轴索伤、癫痫持续状态、高血压脑病及某些脑炎等。在鉴别诊断时应注重既往史、全身检查及血液生化和脏器功能的检查,昏迷的鉴别诊断,（一）无局灶症状和脑脊液改变,慢性肝病 肝昏迷,肾脏疾病 尿毒症昏迷、低钠血症,心脏病 心肌梗死、,Adms-Stokes,综合征、,高渗性昏迷,糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷、低血糖昏迷、,垂体性昏迷,内分泌疾病 粘液性水肿昏迷、甲状腺脑病、肾,上腺危象,慢性肺部疾病 肺性脑病,昏迷的鉴别诊断,既往病史与代谢性脑病,昏迷的鉴别诊断,几种常见毒物中毒的鉴别,中毒类别,瞳 孔,皮肤粘膜,呼 吸,其 它,镇静麻醉药中毒,有机磷农药中毒,酒精中毒,CO,中毒,氰化物中毒,阿托品中毒,缩小、阿片类呈针尖样,缩小,扩大,缩小或扩大,扩大,扩大,苍白或紫绀,苍白或紫绀,苍白或潮红,樱红色,鲜红色,潮红、干燥,浅而慢，可伴肺水肿,有蒜味，可伴肺水肿,有酒味,有气灯味,有苦杏仁味呼吸麻痹,增快,低体温、低血压、心率快，肌弛缓,出汗、流涎、肌束震颤,低体温、低血压、四肢弛缓,低体温、肌肉无力,四肢痉挛 松弛,高热、无汗、尿潴留,昏迷的鉴别诊断,以精神错乱起病的三无昏迷的鉴别,病 症 临床表现,肝性脑病 有门脉高压体征，肝功能严重受损,尿毒症 尿改变或无尿，肾功能严重受损,肺性脑病 有肺部病损的体征，血气示呼吸性酸中毒,休克性肺炎 有休克、白细胞增多、,X,线提示肺炎,低钠血症 血清钠,125mmol/L,内分泌脑病 有低血压、低体温或高热、血糖异常、心,电图改变、内分泌功能异常,某些脑炎 可有去皮层状态表现，发病,6d,后,CT,可见灰、,白质低密度灶,（二）有脑膜刺激症，,CSF,血性或,WBC,增多，常无局灶性症状,蛛网膜下腔出血,急性脑膜炎,某些病毒性脑炎,昏迷的鉴别诊断,（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变,脑出血,脑梗死,脑脓肿,硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤,脑肿瘤,其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎,昏迷的鉴别诊断,（三）有局灶症状，伴或不伴脑脊液改变,脑出血,脑梗死,脑脓肿,硬膜下或硬膜外血肿、脑挫伤,脑肿瘤,其它：颅内静脉炎、某些病毒性脑炎、播散性或接种后脑炎,昏迷的鉴别诊断,（一）血压,低血压,：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水平（,60mmHg,），在慢性高血压患者中此数值更高。,高血压,：高血压脑病、脑出血、颅内压增高等。,正常血压,昏迷患者的生命体征检查,（二）脉搏,/,心率,过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。,过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）,昏迷患者的生命体征检查,（三）体温（,昏迷患者应用肛表测体温,）,发热,感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升）,中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变,寒战而不出汗脑干病变,单侧性寒战而无汗深部脑出血,中暑、甲状腺危象,药物中毒：发热无汗阿托品中毒,昏迷患者的生命体征检查,（三）体温,低温,寒冷,休克,败血症,甲减,垂体功能减退,Werniche,脑病,药物：巴比妥类,下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩，反而出汗,昏迷患者的生命体征检查,除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍。,（四）呼吸,随意呼吸,大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧,自主呼吸,延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧,昏迷患者的生命体征检查,（四）呼吸,昏迷患者的生命体征检查,外周性,减慢代谢性或中毒性疾病在在：,CO2,麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。,增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。,中枢性,Cheyne-Stokes,双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象,（四）呼吸,中枢性,快速呼吸,40,70,次,/,分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。,长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。,丛集性呼吸延髓高位病变。,共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼吸模式,昏迷患者的生命体征检查,昏迷患者的生命体征检查,延髓被盖部、高颈髓,Ondine,咒语（睡眠时无自主呼吸）,延髓呼吸中枢（延髓背内侧）,抽泣样呼吸（共济失调呼吸）,延髓下部,不规则呼吸,小脑幕上颅内压增高,呼吸徐缓,脑桥下部或延髓上部,丛集性呼吸,脑桥三叉神经运动核水平,延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）,中脑,机械样规律呼吸,双侧大脑半球,潮式呼吸,双侧大脑半球、中脑被盖上部,过度换气,中枢损伤平面,呼吸异常,（四）皮肤检查,皮肤热而干燥中毒,皮肤皱缩、干燥脱水,皮肤多汗低血压、低血糖,皮肤耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折,昏迷患者的生命体征检查,昏迷患者的生命体征检查,脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心,出血点,-,紫斑性皮疹,单纯疱疹、水痘,-,带状疱疹、,Becet,病、药物中毒,疱疹,慢性酒精中毒,毛细血管扩张,DIC,、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒,出血点,肝性脑病、溶血性贫血,黄疸,CO,中毒,樱桃红,动脉栓塞、血管炎,局限性紫绀,低氧血症、,CO2,中毒,全身性紫绀,Addison,病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗,色素增多,垂体功能减退,菜色虚胖面容,贫血、出血,苍白,静脉毒瘾过量,针眼,可能病因,皮肤病损,（五）口腔气味检查,昏迷患者的生命体征检查,砷中毒,大蒜味,肝性脑病,腐臭味或肝恶臭,尿毒症,氨味,糖尿病酮症,丙酮味,酒精中毒,酒味,可能疾患,气味,（一）血压,昏迷病人的神经系统检查应重点注意瞳孔、眼球活动、眼底、脑干反射以及肢体活动等。,首要明确患者昏迷程度,昏迷患者的神经系统检查,自动睁眼,4,分,言语呼唤后睁眼,3,分,痛刺激后睁眼,2,分,对疼痛刺激无睁,眼,1,分,睁眼动作,言语反应,运动反应,Glasgow昏迷评分表,有定向力,5,分,对话混乱,4,分,不适当的用语,3,分,不能理解语言,2,分,无言语反应,1,分,能按吩咐做肢体活动,6,分,肢体对疼痛有局限反,应,5,分,不肢体有屈曲逃避反,应,4,分,肢体异常屈曲,3,分,肢体直伸,2,分,肢体无反应,1,分,（一）眼征瞳孔,颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔,一侧散大,脑疝早期、眼交感神经麻痹（,Horner,征）,一侧缩小,濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、,CO,、,CO2,、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等,双侧散大,脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒,双侧缩小,可能疾患,瞳孔改变,（一）眼征瞳孔,损伤部位,瞳孔变化,双侧间脑损害（代谢性昏迷）,缩小，对光反射正常间脑瞳孔,单侧丘脑损害,同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗,中脑顶盖或顶盖前区损害,瞳孔中等大小或稍散大，对光反射消失，自发性虹膜震颤,中脑被盖损害（累及动眼神经）,瞳孔中等大小，不规则收缩，向一侧移位或呈梨形，对光反射消失，睫脊反射消失,脑桥损害（交感神经下行通路受累）,针尖样瞳孔，对光反射存在,脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧损害,一侧,Horner,征,动眼神经损害,单侧或双侧卵圆形，对光反射迟钝或消失,（二）眼征眼姿和眼动,眼姿,/,眼动,特点,可能损害,短周期交替性凝视,（乒乓凝视）,眼球向一侧水平凝视，而后返回再凝视另一侧，周期,2.5,8,秒,脑干正常的双侧大脑损害、后颅凹出血、基底节梗死、脑积水,反复分离性偏斜,双眼处于中间位或轻微分离，缓慢向两侧偏斜，持续一段时间后再快速回复到初始位置,代谢性脑病，如肝性脑病,单侧眼球震颤性抖跳,水平、垂直或旋转,脑桥中、下部病变,双侧眼球浮动,双侧眼球间歇性、快速向下运动，再缓慢回复到中间位,脑桥、后颅凹、弥漫性脑炎、,CJD,、中毒代谢性脑病,单侧眼球浮动,一侧浮动，对侧眼内旋或无运动,一侧动眼神经麻痹,（二）眼征眼姿和眼动,眼姿,/,眼动,特点,可能损害,垂直性眼肌阵挛,钟摆式、孤立性眼球垂直运动,脑桥卒中,同向凝视,双眼同向偏斜,额中回后部或脑桥旁中线网状结构,非同向偏斜,单纯一眼球内收障碍，瞳孔和垂直性眼球运动正常,脑桥上部内侧纵束损害,双眼紧张性向下凝视伴眼球会聚,丘脑出血,双眼持续性向上凝视,缺氧性脑病、酚噻嗪类中毒,额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动,（三）眼征眼底改变,糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化,视网膜渗出或出血,蛛网膜下腔出血,视网膜前边界整齐的大片状出血,原发或继发视神经萎缩,视乳头苍白,球后视神经炎,视力正常，眼底正常,视神经乳头炎,眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍,外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高,眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视力障碍,（三）眼征脑干反射,皮质皮质下,间脑,间脑中脑,中脑,脑桥上部,脑桥下部,延髓,睫脊反射,额眼轮匝肌反射,垂直性前庭眼反射,瞳孔对光反射,角结膜反射,下颌反射,水平性前庭 眼反射,眼心反射,掌颏反射,角膜下颌反射,脑膜刺激征,蛛血,脑膜炎,感觉,强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。,刺激无反应,偏身感觉障碍,刺激无反应但有痛苦表情,偏瘫而感觉存在,肢体运动,注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。,可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。,上肢坠落试验,下肢坠落试验,Kennedy,征,瘫痪侧下肢外旋、足外展位,足外旋试验,将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒,肢体运动,去脑强直（,decerebrate posture,）,中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。,去皮层强直（,decorticate posture,）,弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直,Thank You !,