心律失常诊治-湘雅课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见心律失常的心电图表现,中南大学湘雅医院心内科,房性早搏,提前出现的,P,波，形态与窦性心律的,P,波不同，,PR,间期0.12秒。,QRS,波群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或呈畸形，伴,ST,段及,T,波相应改变, 称为室内差异性传导，需与室性早搏鉴别，前者,QRS,波群前可见,P,波，,PR,间期0.12秒，,V1QRS,波群多为,rsR。,提早畸形,P,波之后无,QRS,波出现，称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏。,房性早搏,应积极治疗病因,通常无须药物治疗。,当有明显症状或房早触发室上速时应予治疗。,-,受体阻滞剂，如,Betaloc 12.5mg Bid,Tid,异搏定,40,80,mg,，,3,4,次日，以上两类药物对低血压和心力衰竭者忌用。,洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛,0.25,mg,，,1,次日。,胺碘酮,0.2,g,，,3,次日，一周后渐减量,0.1,0.2,g,，,1,次日。,房室交界处性早搏,提早出现的,QRS,波群，其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。,QRS,波群前后有时可见逆行,P,波，,PR,间期短于0.12 秒，或没有,P,波。其代偿间期可为不完全性或完全性。,房室交界处性早搏治疗,与房性早搏相同,如无效，可试用治疗室性早搏的药物,室性早搏,有过早出现的,QRS,波群，其形态异常，时间大多0.12秒，,T,波与,QRS,波群主波方面相反，,ST,段随,T,波方向移位，其前无相关的,P,波,有完全性代偿间歇（图3）。室性早搏可发生在两次窦性心搏之间，形成插入性室性早搏。,室性早搏治疗,的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心性猝死。,无心脏病的病人,，室早并不增加其死亡率，对无症状的孤立的室早，无论其形态和频率如何，无需药物治疗，有症状时，先向病人解释，减轻其焦虑。无效时用药物以,减轻其症状为目的,。宜选用,-,受体阻滞剂，很少需用,I,C,和,III,类药（短期用）。,伴发于器质性心脏病的室早,，,有潜在猝死危险,应对其原发病及诱因进行治疗，以,阻滞剂为基础,心梗后或心衰时可选胺碘酮，其他用,I,A、,I,C,或,III,类药。需紧急处理的室性早搏可静注50100,mg,利多卡因，直至早搏消失或总量达250,mg,为止。心律失常纠正后可按需要每分钟滴入13,mg，,稳定后可改用口服药物维持。如：慢心律 0.15 3次/日。,胺碘酮,：口服：0.2,tid57,天0.2,Bid57,天0.2,Qd；,静脉：负荷150,mg iv,慢推10,min（35mg/Kg），1015min,后可重复，维持11.5,mg/min,静滴，6小时后改0.5,mg /min,静滴，静脉总量：一般1.2,g/24hr，,最大2.2,g/24hr。,多源性早搏,房性或室性早搏有时由两个以上的起搏点产生，心电图中房性早搏的,P,波和室性早搏的,QRS,波有两种或两种以上的不同形态，且配对间期不等，称为多源性早搏。频发的早搏可接连发生，如超过3次则称为短阵心动过速。,室上性阵发性心动过速,突然发作，心率增快至每分钟150250次，可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础或心率超过每分钟200次，可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥。,室上性阵发性心动过速的治疗,去除病因,刺激迷走神经,用压舌板刺激悬雍垂诱发恶心呕吐,深吸气后摒气，再用力作呼气动作（,Valsalva,法）或深呼气后摒气，再用力作吸气动作（,Muller,法）。,颈动脉窦按摩；按摩前应听颈动脉，如有杂音不宜按摩。病人取仰卧位以免发生昏厥。先按摩右侧约,10,分钟，如无效则按摩左侧，且不可两侧同时按摩，以免引起脑缺血。颈动脉窦按摩的同时，作,Valsalva,动作可能提高疗效,.,压迫眼球，重压眼球可引起视网膜剥离，对青光眼或高度近视者禁忌。,室上速的药物治疗,异搏定：无心衰的患者首选，一般用,5,mg,稀释后缓慢静注、室上速未终止，再给,5,mg,，,总量一般不超过,15,mg,。,西地兰：大心脏特别是伴心衰者，如两周内未用洋地黄类药物，首选西地兰,0.4,mg,稀释后作静脉注射，,2,小时后无效，再静脉注射,0.2,mg,，,24,小时总量不超过,1.2,mg,。,升压药物；通过升高血压反射性地兴奋迷走神经达到终止室上性心动过速的目的。可选用苯肾上腺素,0.5-1,mg,或甲氧胺,10,20,mg,稀释后静脉缓慢推注或快速滴注，以收缩压不超过,21.3,24.0,kpa,（,160,180mmHg,）,为度。一旦心动过速停止，即应停药。有器质性心脏病或高血压患者不宜应用。,三磷酸腺苷酶（,ATP,）,10,20mg,加入于稀释后静脉注射。病窦综合征患者忌用。,新斯的明：为兴奋迷走神经的药物，用,0.5-1,mg,皮下或肌肉注射；有器质性心脏病或支气管哮喘者忌用，常可引起腹痛或肠鸣音亢进，该药一般较少使用。,还可用胺碘酮或心律平稀释后静脉注射或滴注。,上述方法治疗无效时，可考虑同步直流电复律。,有条件者可单独或与药物合用经食道或直接心脏起搏，用超速刺激或短阵猝发刺激终止心动过速。,频繁发作而药物治疗预防无效者可考虑在电生理标测基础上，进行心内膜导管射频消蚀。,阵发性室性心动过速,连续3次以上快速的室性早搏，,QRS,波群畸形，时间0.12秒，频率规则或略不规则。窦性,P,波与,QRS,无关，呈房室分离，,P,波频率较慢，埋于,QRS,波群内故不易发现。有时见心室夺获和心室融合波。心室夺获的,QRS,波群形态接近正常，偶有1:1室房逆行传导，,QRS,波群后有,P,波，并兼有不同程度的室房传导阻滞。,室性心动过速的治疗,治疗原则,：无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗；持续性室速，无论有无器质性心脏病，均应治疗；有器质性心脏病的非持续性室速，亦应考虑治疗。,治疗诱因及原发病,药物治疗首选利多卡因。也可用胺碘酮静滴。洋地黄中毒所致者，用苯妥因钠。在高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征基础上发生的室性心动过速，宜用异丙肾上腺素,0.5,mg%,，,静脉滴注。,有条件者，可单独或与药物合用经食道或直接心脏起搏，用程序刺激超速刺激终止心动过速,电学疗法,同步直流电复律；病情危急时，应在利多卡因,1,2,剂无效后立即应用同步直流电复律。,顽固性室速可用射频导管法消融治疗,阵发性室上性心动过速伴室内差异传导与阵发性室性心动过速鉴别,项 目,阵发性室性心动过速,阵发性室上性心动过速,频 率,很少,200,次分,多为,160,200,次分,节 律,相对规则,十分规则,V1,呈,rsR,少见,常见,心室夺获,可有,无,室性融合波,可有,无,房率室率,1,1,压迫颈动脉窦,室率无变化,心率可变缓或终止,心房扑动,P,波消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（,F,波）。频率每分钟,250,350,次。,最常见的房室传导比例为,2:1,，产生每分钟,150,次左右快而规则的心室律，其次是,4:1,的房室传导比例，形成每分钟,70,80,次的心室率。有时房室传导比例不恒定，引起不规则的心室律。,QRS,波群形态多与窦性心律相同，也可有心室内差异性传导。,心房颤动,P,波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（,f,波），频率每分钟,350,600,次；,QRS,波群间距绝对不规则，其形态和振幅可常有不等,心房颤动的治疗,：,恢复窦律并维持,控制心室率,预防栓塞,西地兰,钙通道阻滞剂,阻滞剂,心律平,奎尼丁,电复律治疗,注意：,预激综合征合并房颤禁用洋地黄与维拉帕米。,预防栓塞,：,过去有栓塞史，严重瓣膜病，高血压，糖尿病，老年患者，冠心病，左心房扩大等均为栓塞危险因素，有以上任何一种情况，均应长期抗凝治疗。,用华法林，,3,天监测凝血功能，使凝血酶原时间国际正常化比值（,INR,）,维持在之间。,不宜用华法林者以及无以上危险因素者,可改用阿斯匹林(每日,300,mg,)。,房颤持续不超过,2,天，复律前无须先抗凝治疗，否则应在复律前用华法林,3,周，复律后再用,34,周。紧急复律可改用肝素抗凝。,心室扑动与心室颤动,表现为规则而宽大的心室波，向上和向下的波幅不等，频率为每分钟,150,250,次（图,8,）。心室颤动则表现为形态、频率及振幅均完全不规则的波动，频率为每分钟,150,500,次。,就地进行心肺复苏的抢救,以掌根在心前区胸骨下端拳击,2,3,次复律,胸外心脏按压及人工呼吸，建立呼吸通道，静脉输液通道,静脉注射肾上腺素，必要时加用阿托品和利多卡因等,无效者予以非同步电击除颤和心脏起搏，对症治疗,对易发心室颤动而药物预防无效的高危患者，可置自动除颤器（,ICD),第一度房室传导阻滞,P,R,间期,0.20,秒，,每个,P,波后，均有,QRS,波群。,第二度,型传导阻滞,文氏现象,P-R,间期逐渐延长，直至,P,波受阻与心室脱漏，,R,R,间期逐渐缩短，直至,P,波受阻；,包含受阻,P,波的,R,R,间期比两个,P,P,间期之和为短。,第二度,型房室传导阻滞,莫氏,型,P,R,间期固定，可正常或延长。,QRS,波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为,1:1,；,2:1,；,3:1,；,3:2,；,4:3,等。下传的,QRS,波群多呈束支传导阻滞图型。,完全性（即,III,度）房室传导阻滞,P,波与,QRS,波群相互无关；,心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；,心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。,QRS,波群的形态主要取决于阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律，,QRS,波群不增宽。,如阻滞位于双束支，则逸搏心律为低位心室自主心律，,QRS,波群增宽或畸形（图,14,）。邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在每分钟,40,60,次之间，而低位心室自主心律的速率多在每分钟,30,50,次之间。,房室传导阻滞的治疗,首先针对病因治疗。,第一度与第二度,型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理。但应避免用抑制房室传导的药物，口服小剂量阿托品,0.3,mg,，,每日,3,4,次或麻黄素,30,mg,，,每日,3,4,次可使文氏现象暂时消失。,阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用，但也可加速心房率。使二度房室传导阻滞加重，故对第二度,型房室传导阻滞不利。,度,型房室传导阻滞如,QRS,波群增宽畸形，临床症状明显，尤其是发生心原性昏厥者，宜安置人工心脏起搏器。,完全性房室传导阻滞,心室率在,40,次分以上，无症状者，可不必治疗，如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品、小剂量异丙肾上腺素,5,10,mg,，,每日,4,次，舌下食化。如症状明显或发生过心原性昏厥，可静脉滴注异丙肾上腺素（,1-4,ug,分）并准备安置人工心脏起搏器。,完全性右束支传导阻滞,V1,导联呈,rsR/,型，,r,波狭小，,R,波高宽,V5,、,V6,导联呈,qRs,或,Rs,型，,S,波宽,导联有明显增宽的,S,波、,avR,导联有宽,R,波,QRS0.12,秒,T,波与,QRS,波群主方向相反,完全性左束支传导阻滞,V5,、,V6,导联出现增宽的,R,波，其顶端平坦，模糊或带切迹（,M,形,R,波），其前无,q,波；,V1,导联多呈,rS,或,QS,型，,S,波宽大；,导联,R,波宽大或有切迹；,QRS0.12,秒；,T,波与,QRS,波群主波方向相反。,慢性束支阻滞的治疗,如无症状，无需治疗。,双支或三支阻滞，伴阿-斯综合症者，应及早安装心脏起搏器治疗。,谢 谢！,