心律失常-西苑医院课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国中医科学院西苑医院,心 律 失 常,CARDIAC ARRHYTHMIA,概念,心律失常分类,心律失常诊断,心律失常治疗,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。,所谓心律失常是指心脏冲动的,频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序,的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。,窦房结（激动起源）,心房,房室结,希氏束,左、右束支,普肯耶纤维,心室,心律失常的发生,-,电生理基础,窦房结,位于心外膜右心房界沟外侧，上腔静脉与右心房连接处。,窦房结内细胞包括：结细胞、过渡细胞、心房肌细胞。,结细胞：,也称,P,细胞，正常冲动的起源点。,过渡细胞：,也称,T,细胞，是正常冲动传导至心房肌的唯一功能通路。,心房肌细胞：,是窦房结向外扩展的延续。,神经支配：节后肾上腺素能和胆碱能神经末梢支配。刺激迷走，释放乙酰胆碱，减慢窦房结发放频率，延长结内传导时间。肾上腺素能刺激加速窦性发放频率。,窦房结传导房室结有三条心房内通路。是否存在优先通路尚有争议。,房室结,位于右心房心内膜下在冠状窦口前方。,房室结及希氏束神经支配：交感和迷走神经。交感和迷走神经支配能影响心律不齐的发展进程。,房室交界区,过渡细胞带：,是房室传导缓慢的解剖基础。,致密部分：,及房室结本身，分为,:,(,房结区,)AN,：具有传导性及潜在自律性。,（结区）,N,：具有传导性和自律性,（结希区）,NH,：具有传导性及潜在自律性,。,希氏束：,从致密部分至室间隔内分叉处，一般很少因缺血影响其功能。,室内传导系统,左束支：,左前分支 前降支供血。,左后分支 右冠脉后降支和回旋支供血。,间隔支 网状分布供血不定。,右束支：,前降支分支供血。,浦肯野纤维：,网状结构覆盖两心室心内膜的大部分。游离走形的浦肯野纤维也叫假腱索，具有收缩功能。,按发生时心率快慢分类,快速心律失常,缓慢性心律失常,按心律失常发生原理分类,冲动形成异常,冲动传导异常,心律失常分类,心律失常发生机制,冲动形成异常,1,、自律性增高,2,、触发活动,冲动传导异常,1,、传导阻滞,2,、折返（,reentry,）,折返机制,（,reentry,）,折返,是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常：,存在折返环,其中一条通道发生单向传导阻滞,另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动,冲动起源异常,窦性心律异常,：过速、过缓、不齐、停搏,异位心率,自动异位心律,被动性异位心律：逸搏及逸搏心律,（房性、交界性、室性）,病理性：,窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞,房室阻滞,（第一度、第二度、第三度,）,冲动传导异常,生理性：干扰及房室分离,房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征,1,、,期前收缩：,房性、交界性、室性,2,、,阵发性心动过速：,室上性、室性,3,、,扑动和颤动,：心房、心室,心律失常分类,心律失常的诊断,1.,认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及症状。,2.,体格检查：心率快慢及声音强度改变。注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。,3.,进行必要的检查如心脏,X,线、超声心动图、心电图、动态心电图、运动试验、经食管心电图、临床心电生理检查等。,一、 窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心律不齐,窦性停搏,窦性心律,概念：,起源于窦房结的心律。为正常心律。,特点：,P,波在,I,、,II,、,aVF,、,V,4-6,直立；,正常窦性心律：心,率,60-100,次,/,分,窦性心动过速：心率,100,次,/,分,主见于：运动、紧张、发热、甲亢、贫血、低血容量、心肌炎、药物。,窦性心动过缓：心率,60,次,/,分,主见于：,老年人，运动员；颅内压、迷走神经张力高，甲减，,-,受体阻滞剂等药物。,窦性心律不齐：,P-P,间期之差,0.12S,分两种类型： 呼吸性（无临床意义）；非呼吸性（常见于心脏病患者）。,窦性心动过速,窦性心动过缓,心率,100,次,/,分 ,60,次,/,分,运动、激动、烟酒茶,发热、甲亢、贫血、,休克、心衰、药物等,健康人、运动员、睡眠,低温、甲减、颅内疾患,阻塞性黄疸、 药物等,针对病因及诱发因素,受体阻滞剂,无症状者无需处理,有症状者应用药物,心脏起搏器,临床,意义,处理,对策,窦性停搏（ sinus arrest ）,ECG：,规则的 P-P 间距中突然出现 P波脱漏，形成长P-P 间距， 与正常的 P-P 间距,不成倍数关系,。,病态窦房结综合征( sick sinus syndrome, SSS ),定义：,由窦房结病变导致功能减退，产生多,种心律失常的综合表现,心电图表现：,1,、持续而显著的窦性过缓,2,、窦性停搏与窦房阻滞,3,、窦房阻滞与房室传导阻滞并存,4,、心动过缓,心动过速综合征,治疗：,1,、无心动过缓相关症状者，随访观察,2,、有症状者，应接受起搏器治疗,3,、心动过缓,心动过速综合征者，起搏,器治疗同时应用抗心律失常药物治疗,临床症状：,重要器官供血不足。,原因：,起搏传导系统退行性变，各种心脏病。,窦房阻滞,( sinoatrial block ),一度窦房阻滞：,ECG 无法观察。,三 度窦房阻滞：,难与窦性停搏区别。,二度窦房阻滞：,通过 P-QRS-T 间接分析。,分为：二度I 型，,二度II 型,（多见）。,二度,II,型窦房阻滞,ECG：,在规律的窦性P-P间距中突然出现一个长间歇， 其长度与P-P间距成倍数关系。,脱漏一个P-QRS-T,P-P,2, P-P,二度,II,型窦房阻滞,脱漏两个P-QRS-T,P-P,3, P-P,二、期前收缩,概念：,指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动,机制：,折返激动；触发活动；异位起搏点的兴奋性,增高,种类：,房性期前收缩； 交界性期前收缩； 室性期,前收缩,三、 房性心律失常,1,、房性期前收缩,（,premature atrial contraction，PAC,),ECG： 提前出现的,异位P波,，形态与窦性P波不同；,P-R间期, 0.12 sec,;,代偿间歇,不完全。,PAC不完全代偿间歇： PAC前后两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的,两倍。如本图：P-P(1280) 150,次,/,分可发生心绞痛、心衰,房颤并发体循环栓塞的危险性很大,房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒,ECG:,无P波，代以大小不等、形状各异的 f （,颤动,）波，V,1,明显；,f 波频率 350 600 次/分；,心室律,绝对不规则,，QRS一般不增宽，但可有室内差异传导。,室内差异传导,：,快速房颤中宽大畸形的QRS波，出现在较长的 R-R间歇之后，联律间距较短。,须与室早鉴别,：,无代偿间歇；,呈右束支传导阻滞图形, V,1,明显。,房颤,-,心电图,心房颤动的粗、细颤动波,粗颤,细颤,房颤的分类,一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：,恢复窦性心律；,转变为房性心动过速；,转变为房扑,(,固定的房室传导比率,),；,发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则,(30,60,次分,),，提示可能出现完全性房室传导阻滞。,房颤,-,治疗,治疗策略的选择取决于：,（,1,）房颤的类型、症状及其严重程度；,（,2,）合并存在的心血管疾病、心功能状态；,（,3,）病人年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病；,（,4,）所选择的治疗策略的安全性和有效性；,（,5,）治疗的长期目的和短期目的，包括：降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率及控制症状和改善生活质量等。,房颤,-,治疗,1,、抗凝治疗,根据,CHADS2,评分患者是否有近期心衰（,1,分）、高血压（,1,分）、年龄,75,岁（,1,分）、糖尿病（,1,分）和血栓栓塞病史（,2,分），,2,分的患者应接受华法林抗凝治疗。,2,、转复并维持窦律,药物转复、电转复及导管消融治疗,3,、控制心室率,-,受体阻滞剂、钙拮抗剂、胺碘酮及洋地黄,房颤抗凝治疗,-,预防栓塞并发症,1,、首选华法林，,INR,维持在,：,2.0-3.0,2,、,CHADS2,评分,2,分,者，用华法林或阿司匹林,2,、房颤,24h,内者复律前不需抗凝治疗，否则接受,3,周华法林治疗，转复后再治疗,3-4,周,4,、紧急复律前用肝素,四,、,房室,交界,区,性,心律失常,1,、交界性期前收缩,（ premature junctional contraction ，PJC ）,ECG:,提前,出现的QRS-T波，形态与窦性下传的相同，但其前,无窦性P波,；,出现,逆行P波, II、III、aVF 直立，aVR倒置。,逆P的,位置,： 可在 QRS,前,（P-R0.12 sec)、,后,(P-R 0.20 sec）、 或与QRS波,重叠,； 多数为,完全代偿间歇,。,P,PJC 心 电 图,PAC后的 PJC,AMI 并发 PJC,PJC 二联律,PJC 致其后的P波变形（,心房内差异传导,）,PJC,变形的窦性P波,逸搏 与 逸搏心律,定义,：,心室出现长间歇时，窦房结以下的次级节奏点,发出冲动， 避免心室停搏过久，为一种保护性机制。,1 2 次为逸搏，连续3次以上为逸搏心律。,分类,：,房性、 交界性(多见)、 室性。,ECG特点,：,形态与相应的期前收缩相同。,期前收缩 主动性异位节律,逸搏,被动性,异位节律,2,、交界,区,性逸搏心律,ECG：,QRS 正常下传型； 频率 4060次/分。,临床多见于：,过缓性心律失常，,源于窦房结及房室结病变。,交界性逸搏心律,3,、非阵发性心动过速,( nonparoxysmal tachycardia ),分类,： 房性、,交界性,、室性。,又称为,加速的,房性、交界性、或室性,自主心律,。,机制,：,异位起搏点自律性过高。,ECG,：频率,慢于,阵发性心动过速，,快于,逸搏心律。,（,交界性频率,70 130,次/分；室性,60 100,次/分）,易发生:,干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。,临床意义,：多见于器质性心脏病。,加速的交界性自主心律、房室分离,ECG：,QRS呈室上性，频率88次/分，P-R无固定关系。,ECG：,QRS呈室上性，频率97次/分，P-R无固定关系。,非阵发性交界性心动过速、无可见,P波,加速的室性自主心律,ECG：,QRS 呈室性，频率58次/分。,ECG：,QRS 呈室性，频率50次/分。,ECG：,QRS 呈室性，频率83次/分。,4,、阵发性室上性心动过速,( paroxysmal supraventricular tachycardia ),分类,：,房性,和,交界性,心动过速。,临床特点：,突发、突止，HR 160250 次/分，,节律规整，QRS一般正常，也可增宽变形,常无器质性心脏病。,阵发性室上性心动过速常见类型,常见两种类型,：,房室,折返性心动过速（AVRT），源于,预激旁路,。,房室结,折返性心动过速（AV,N,RT），源于,房室结双径路,。,房性心动过速： 包括房性自律性和房内折返性。,常见伴发于器质性心脏病。,房室折返性心动过速,（,AV reentry tachycardia,）,发生机制为,房室旁路折返,房室旁路分,显性旁路,（前传、逆传功能）和,隐匿性旁路,（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（,90%,）和逆向性房室折返性心动过速,房室折返性心动过速( AVRT ),发生机制：,由于存在,解剖上的,房室旁路，形成一个,折返环,，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。,心房 传导系统,房室旁路 心室,顺向型AVRT,逆向型AVRT,房室结折返性心动过速( AVNRT ),快径路,慢径路,发生机制：,房室结在,功能上,分离成,快、慢,两条径路，形成,折返环,，使冲动在环内不停折返。,折返环,阵发性室上性心动过速的治疗,1.,兴奋迷走神经的手法,2.,药物：,ATP,、心律平、异搏定、洋地黄,3.,超速抑制,4.,电复律,5.,药物预防发作,6.,治愈：,RFCA,一,.,急性期：,若患者血压和心功能好，可先尝试刺激颈动脉窦，,Valsalva,动作，诱导恶心等使迷走神经兴奋的方法；,药物：,1.,腺苷和钙离子拮抗剂,腺苷首选（,6-12mg),iv,起效快。副作用为胸部压迫感，呼吸困难，面部潮红，窦缓，房室传导阻滞等，因半衰期短于,6s,，很快消失。腺苷无效选择维拉帕米（首次,5mg,无效时隔,10min,再注,5mg),或 合心爽（,0.25,0.35mg/kg),。,合并心衰，血压低，或为宽,QRS,波心动过速，宜选腺苷。,2.,洋地黄与,-,受体阻滞剂,洋地黄在心衰者为,首选,，余较少应用。,-,受体阻滞剂： 心得安（开始,0.25-0.5mg,iv,可增至,1.0mg,）；艾司洛尔（,50-200ug/(kg.min),更宜。,慎用与心衰者，禁用于支气管哮喘者。,3.,普罗帕酮,1,2mg/kg,静脉注射。,4.,其他：,如胆碱能抑制剂，升压药亦较少应用。,5.,直流电复律,：,患者出现严重心绞痛，低血压，心力衰竭时，立即电复律。,6.,食管心房起搏。,（二）预防复发,根据经验与电生理实验结果，,洋地黄，长效钙离子拮抗剂，,-,受体阻滞剂,可首选。,地高辛,0.125-0.25mg/d,缓释维拉帕米,240mg/d,合贝爽,60-120mg/d,，,普罗帕酮,100,200mg,，每日,3,次，,氨酰心安,12.5-25mg/d.,对反复发作者，可行射频消融术,。,5,、,预激综合征,（,pre-excitation syndrome,）,定义：,在正常的房室结传导途径外，沿房室,环周围还存在有附加的房室传导束（,旁路,）。,分类：,1、WPW综合征： 典型预激综合征（多见）。,2、LGL综合征： 短P-R综合征。,3、Mahaim型综合征：,WPW综合,征,（Wolff-Parkinson-While Syndrome ),P-R 0.12sec,解剖学基础:,旁路直接连接房室（,房室旁路,）;,旁路传导快，,预先激动部分心室,;,正常下传,激动其余心室,；,（最终,共同激动心室,）。,Delta 波,P-J 正常,房室旁路的左、右定位,方法：根据V,1导联,delta波极性,和QRS,主波方向,向下，右侧，B型WPW,向上，左侧，A型WPW,B型WPW（右侧旁路）ECG,ECG：,P-R 0.12 sec；,预激（delta)波；,P- J 正常；,继发性ST-T改变。,定位：,V1,delta 波及QRS主波向下，,B型WPW,右侧旁路。,A型WPW（左侧旁路）ECG,V,1,delta 波极性及QRS主波向上,A型WPW左侧旁路。,WPW并发AVRT（顺向型）,顺向型AVRT：,房室顺传 - 旁路逆传；,QRS 呈房室传导形态。,隐匿性旁路,：,旁路,只能逆传,，而无前传功能；,平时ECG无WPW表现；,可,反复发作AVRT,（顺向型）。,WPW并发AVRT（逆向型）,逆向型AVRT：,房室逆传 - 旁路前传；,QRS 呈预激型形态。,顺、逆向型,AVRTECG,非典型预激综合征,1、LGL综合征,（Lown-Ganong-Levine sydrome)：,ECG： P-R 0.12 sec ，T波与QRS主波相反；,3、完全代偿间歇: 即PVC前后两个窦性P波间距等于正常P-P间距的,两倍,。）,代偿间歇, 指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。,联律间期,代偿间期,单源、多源性,PVC,单源性,PVC：,起源于同一个起搏点；,形态、联律间距相同。,多源性,PVC：,同一导联，2种以上形态，联律间距不等。,多形性,PVC：,联律间距相同，形态不同。,联律间距, 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。,PVC 二联律（ bigeminy ）,二联律ECG：,PVC与窦性,搏动交替出现。,PVC也可形成：,三联律（trigeminy ),四联律 ( quadrigeminy ),插入性（,interpolated ）PVC,插入性PVC ：,插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。,trigeminy,恶 性,PVC,T,PVC,P,PVC,R on T,R on P,室性期前收缩的处理（,1,）,无器质性心脏病室早的治疗（生理性早搏）,一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以,受体阻滞剂为主,室性期前收缩的处理（,2,）,需要处理的室性期前收缩（病理性早搏）：,急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头,24,小时内,1.,频发室性期前收缩（每分钟超过,5,次）,2.,多源室性期前收缩,3.,成对或连续出现的室性期前收缩,4.,室性期前收缩落在前一个心搏的,T,波上,（,R on T,）,室性期前收缩的处理（,3,）,慢性器质性心脏病,治疗基础疾病,-,受体阻滞剂,乙胺碘呋酮,急性心肌缺血,改善缺血状况,首选利多卡因,无效则改用,-,受体阻滞剂,或其它抗心律失常药物,2、室性心动过速 ( ventricular tachycardia ),ECG诊断标准：,QRS宽大畸形，时限 0.12 sec ；,频率140200次/分，节律稍不规整；,如可见P波，P波频率慢于QDS波，并呈,房室分离,；,偶见心房夺获，或,室性融合波,。,尖端,扭转性室性心动过速,（ torsade de pointes, TDP ),ECG表现：,一系列增宽变形的QRS波群，以每,3 10个心搏,围绕基线不断扭转,其主波的正负方向，,持续数秒到数十秒后自行终止， 但易,反复发作,，,或恶化成,心室颤动,。,临床表现： 反复心源性晕厥（阿- 斯综合征）。,治疗,补钾，补,MgSO,4,利多卡因、胺碘酮、异搏定、,-B,电复律,手术,RFCA,ICD,3、心室扑动、心室颤动( ventricular flutter、ventricular fibrillation ),心室,扑动,ECG：,无正常的QRS-T波，出现大的扑动波，连续快速，相对规整；,频率 200 250 次/分。,心室,颤动,ECG：,QRS-T消失，出现低的颤动波，大小不等，极不规整；,频率 200 500 次/分。,临床意义：,均为恶性心律失常，心脏丧失排血功能，须,立即复律抢救,！,按发生部位分类： 窦房、房内、房室、室内阻滞。,六、 心脏传导阻滞,按发生的程度分类：,I 度，II 度，III 度。,I 度： 传导时间,延缓,II 度：,部分,传导中断,III 度： 传导,完全,中断,按发生的时间：,永久性、暂时性、,交替性、渐进性。,发生原因：,传导系统器质性损害，,传导系统功能性抑制（迷走张力 ),药物作用，位相影响。,1,、房室传导阻滞,（ atrioventricular block, AVB ）,阻滞可能发生的部位：,房内（前）结间束；,房室结-希氏束；,左、右束支（或右束支 + 左前、后分支）。,（临床常见）,阻滞部位越低，危险越大！,诊断： 根据,P波与QRS波的关系,分析（不完全性、完全性）。,（1） 一度房室传导阻滞：,ECG： P-R 间期延长, 0.2 sec,（老人 0.22 sec )；,两次（心率相近）相比，P-R间期相差0.04 sec。,0.24 sec,（2） 二度,房室传导阻滞,ECG,主要特点： P波后有QRS波脱漏。,分类,：,二度,I 型,AVB （Morbiz I 型）,ECG： P波规整，P-R逐渐延长，直到脱漏一个QRS，周而,复始。又称,文氏现象,（Wenckebach phenomenon )。,二度,II 型,AVB （Morbiz II 型）,ECG： P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无 QRS波。,3:1 或 4:1 传导的 AVB ，为,高度AVB,。,临床意义,：,Morbiz I 型多为功能性，阻滞部位高，预后较好。,Morbiz II 型为器质性，阻滞部位低，预后较差,二度,I 型（Morbiz I ) AVB,ECG: P波规整，P-R,逐渐延长,，直到,脱漏一个,QRS波。,P波3:2 下传的文氏现象。,二度,II 型（Morbiz II ）AVB,ECG： P-R间期,恒定,，部分P波后无QRS波。,（3）三度（完全性）房室传导阻滞,ECG： P波与QRS波,无关,，,房率快,于室率。,电生理特点：,交界区或以下某处传导,完全中断,；,心室由,次级起搏,点控制，,可能出现： 交界区逸搏，或心室逸搏。,三度房室传导阻滞、交界区逸搏,ECG：,P波与QRS波无关；,QRS,时限正常,，节律规整。,P波频率快于QRS频率。,三度房室传导阻滞 、室性逸搏,ECG：,P波与QRS波无关；,QRS 波,时限增宽,，达 0.11 0.12 sec，节律规整。,P波频率快于QRS频率。,治疗：,第一度、第二度,型房室传导阻滞：,无症状者不必治疗；,第二度,型或第三度房室传导阻滞,1,、起搏：症状明显、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍,2,、阿托品：阻滞部位在房室结者,3,、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。,2,、室内（束支与分支）,传导,阻滞,按,阻滞部位,：,右束支阻滞（RBBB）,左束支阻滞（LBBB）,左前分支阻滞（LAFB）,左后分支阻滞（LPFB）,按,QRS波时限,：,右、左束支可分为,完全性 ( QRS 0.12 sec );,不完全性(QRS 0.12 sec ； QRS,V,1,V,2,rsR(,M,)形， R,V,1, 0.05sec ；,QRS波,终末粗钝,（I、V,5,、V,6,S波增宽、切迹），aVR QR形；,继发性,ST-T改变,（V,1,、V,2,ST轻度压低，T倒置，I、V,5,、V,6,T直立）。,临床意义： RBBB比LBBB,多见,（原因：RBB细长、单支血管供血，不应期长。）,RBBB 可见于各种心脏病人，,也见于健康人,。,（2）完全性左束支传导阻滞（,CLBBB,）,起始,室间隔向量与正常相反；,改为由右向左，使 I、V,5,、V,6,上的正常间隔除极波 (,q 波,)消失。,QRS向量,中部、终末,部除极缓慢；,左室除极由右室通过心室肌传导，时间缓慢、形态改变。,QRS主波（,R或S,）增宽、粗钝、或有切迹。,LBBB 心室除极变化：,完全性左束支阻滞（,CLBBB,）,ECG,ECG,：,QRS 0.12 sec ；,V,1,、V,2,rS 或QS形， I、V,5、,V,6,R波增宽、粗钝、切迹；,心电轴左偏；,I、V,5,、V,6,q 波消失；,V,5,、V,6,R 0.06 sec；,继发性ST-T改变（与主波方向相反）。,临床意义,：,多由器质性心脏病所致；,可掩盖心肌梗塞图形,。,分支阻滞时心室除极变化,正常时：,经由LAD和LPD同时传导，产生综合向量，电轴正常。,LAFB：,左室经由LPD单独传导，向量,左上,，使,电轴左偏,。,LPFB：,左室经由LPD单独传导，向量,右下,，使,电轴右偏,。,左前分支,左后分支,右束支,(3) 左前分支阻滞ECG,ECG:,电轴,左偏,- 30, - 90（ S,II,， I、aVL qR 型，R,aVL, R,I,； QRS 轻度增宽，但 0.12 sec 。,临床意义： 左前分支细长，容易发生传导阻滞。,（4）左后分支阻滞ECG,ECG：,电轴,右偏,90, 180；,I、aVL,rS,型，,III、aVF qR型，q R,II,；,QRS 152,次,/,分，引起明显血流动力学改变，伴急性心肌梗死、休克、 心力衰竭、阿,-,斯综合征等，药物治疗无效的阵发性,室性心动过速,。,心房纤颤。,二尖瓣病变手术治疗,2,周以上仍有,心房纤颤,者。,甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者。,心肌炎、肺栓塞愈后心房纤颤者。,持续发生的较长时间纤颤，心率难以用药物控制者。,适应症,心衰伴有频速型心房纤颤，心率难以用药物控制者。,心房纤颤发生时间小于,1,年（一般,3-6,个月），左房内径小于,45mm,，心胸比小于,55%,者。,预激综合征合并频速型房颤，药物治疗无效者。,心房扑动波,250,次,/min,，呈,1,：,1,房室传导及药物治疗无效者。,药物治疗无效伴明显血流动力学改变的,阵发性室上性心动过速,者。,预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导，或室上性心动过速伴差异性传 导，性质一时难以断定者。,禁忌,洋地黄中毒,所致快速型心律失常或,/,和,低钾血症,所致的,心律失常（室颤除外）。,严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者,，或伴严重二尖瓣,关闭不全或,/,和,巨大左心房,或风湿活动者。,心脏明显扩大,，持续性心房纤颤大于,5,年。,年龄大于,60,岁，持续性心房纤颤伴心室率缓慢或,、,度完全性房室传导阻滞。,病态窦房结综合征。,近,3,个月内有,栓塞,史者。,不能以抗心律失常药物维持窦性心律者。,心肌炎急性期,的心房纤颤。,同步除颤：,采用,R,波启动同步放电，电脉冲发放落在,R,波降支（心室绝对不应期）中，避免了因电脉冲可能落在,T,波峰值前,30ms,的心室易损期而致室颤，称之为同步电复律。用于除心室颤（扑）动以外的异位快速心律失常。, 非同步除颤：,若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放与,R,波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。,电解质紊乱和药物影响,定义： 血清电解质浓度增高、或降低。,ECG： 心肌除极、复极和传导受到影响。,临床诊断： 须结合临床。,（一）电解质紊乱,(electrolytes,disturbance),高血钾,(hyperkalemia),ECG:,T波高尖,；QRS、P-R、Q-T 延长； R 降低 S加深，S-T压低；,P波变宽变、变低、甚至消失，窦室传导；,心律失常：室速、室颤，心脏静止。,低血钾,（,hypokalemia),ECG:,u 波增高，,T波低平、倒置(u波 0.1 mV或 u/T 1或T-u融合、双峰；,Q-T-u 、QRS 时限延长；,心律失常： 房速，室早、室速、传导阻滞。,（二） 药物影响,1、洋地黄对心电图的影响,（1）洋地黄效应： ST-T 呈,鱼钩样变,；Q-T 缩短。,（2）洋地黄中毒： 各种心律失常,常见的,心律失常： 频发性、多源性 室性期前收缩；,特征性,的心律失常： 房性心动过速伴房室传导阻滞,非阵发性交界性心动过速,其他心律失常： 室性心动过速，心室颤动，,二或三度房室传导阻滞，心房扑动、动。,洋地黄作用,ST-T鱼钩样改变,用药前,用药后,总结,-6,种心律失常,房颤,室上速,预激综合征,室速,特殊类型,-,加速性室性自主律,-,尖端扭转型室速,房室传导阻滞,AMI,后心律失常,总结,-6,种药物,阿托品,洋地黄,I,类,IA,奎尼丁,IB,利多卡因,苯妥英钠,美心律,IC,普罗帕酮,II,类 阻断,肾上腺素能受体,III,类 胺碘酮,IV,类 维拉帕米,地尔硫卓,总结,-3,种器械治疗手段,电复律,起搏器（,ICD,）,射频,总结,-3,种器械治疗手段,电复律：,同步电复律：除室颤外快速型心律失常,非同步电复律：心室颤动,能量选择：,心律失常 能量（,J,）,心律失常 能量（,J,）,心房扑动,50100,室上性心动过速,100150,心房颤动,100200,室性心动过速,100200,心室颤动,200360,总结比较,房性期前收缩,房室交界区,期前收缩,室性期前收缩,冲动,起源,窦房结以外心房,房室交界区，,可前向或逆向传导,心室,常见,人群,60%,正常人,器质性心脏病,正常人可有,最常见,正常人,各种心脏病患者,窦性心动过速,室上性心动过速,室性心动过速,病因,健康人、,某些病理状态,多见于无器质性心脏病者,多见于各种器质性心脏病,心,电,图,心率,100,次,/,分,窦性心率心电图,160-220,次,/,分,规则,QRS,波正常,P,波难以辨认,起始突然,连续出现室早,3,个,心室率,100-250,次,/,分,QRS,波形态畸形，,0.12s,房室分离,心室夺获与室性融合波,突然开始,临床特点,无明显症状,心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一,持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血,治疗,针对病因和去除诱发因素,1,、剌激迷走神经法,2,、,腺苷、,维拉帕米、洋地黄、电复律,3,、射频消融：,根治办法,1,、无血流动力学障碍者：,利多卡因,或,普鲁卡因胺,2,、有血流动力学障碍者：,电复律,房颤,室颤,病因,正常人；常见于器质性心脏病；,孤立性房颤,缺血性心肌病,延长,QT,间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合征并房颤。,心,电,图,1,、,P,波消失，,f,波,出现，,350-600,次,/,分,2,、心室率极不规则，,100-160,次,/,分。,3,、,QRS,波正常或增宽。,波形、波幅、频率极不规则,.,无法辨认,QRS,波群、,ST,段、,T,波,临床,表现,1,、症状受心室率快慢的影响,2,、易并发体循环栓塞,3,、体征,（三个不一）,:,第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌,意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。,伴急性心肌梗死的原发性室颤预后较佳,治疗,降低心室率，复律，预防栓塞,同心跳骤停,心电图特点,房性期前收缩,1,、房早,P,波提早出现，形态与窦性,P,波不同,2,、,P,- R,间期,0.12S,3,、,QRS,波大多与窦性心律的相同,4,、代偿间歇不完全,房室交界区期前收缩,1,、提前发生的,QRS,波，形态多正常,2,、逆行,P,波可位于,QRS,波群之前、之中、之后,3,、完全性代偿间歇,室性期前收缩,1,、提前的宽大畸形,QRS,波群，时限,0.12,秒,2,、,ST,段、,T,波与,QRS,波主波方向相反,3,、代偿间歇完全,室早,房早,交界性早搏,室早,治疗,房性期前收缩,一般无需治疗,症状明显者可予,受体阻滞剂、普罗,帕酮、莫雷西嗪,房室交界区,期前收缩,通常无需治疗,室性期前收缩,无器质性心脏病：去除病因和诱因,急性心肌缺血：,首选利多卡因。,可早期用,受体阻滞剂（减少室颤发生）,慢性心脏病变：,受体阻滞剂,（降低死亡率）。避免应用,I,类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩,知识点,1.,病态窦房结综合征,的诊断及治疗,2.,房性心律失常：,房性过早搏动的心电图表现及治疗、心房颤动的诊断及治疗、阵发性室上性心动过速的诊断及治疗,3.,室性心律失常：,阵发性室性心动过速的诊断及治疗、室性早搏的诊断及治疗,4.,心脏传导阻滞：,房室传导阻滞及室内传导阻滞的诊断及治疗、,度房室传导阻滞的治疗,病案分析,滕某某，男，,58,岁。,2014,年,10,月,10,日初诊。,主诉：,心跳、胸闷、惊恐不安,6,个月，加重一个月。,现病史：,平素胆小怕事，偶有心悸不适，半年前因突受惊吓，自觉明显心慌、心跳，时有头晕，发作时心中不安易惊，恶闻人声。未诊治。近一个月来，病情加重，心跳不已，心烦，胸闷，头晕，口干口苦，食欲减退。失眠多梦，大便秘结，小便短赤。,既往史：,高血压病史,5,年，接受规范诊治，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病、脑血管病史。过敏个人婚育史无特殊，家族疾病史不详。,体格检查：,T36.2,，,P70,次,/,分，,R19,次,/,分，,BP115/80mmHg,神智清楚，颈静脉无明显充盈，肝,-,颈静脉回流征（,-,），颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率约,78,次,/,分，节律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（,-,），双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。,舌红，苔黄腻，脉结代。,辅助检查：,实验室检查：血常规、尿常规、大便常规及潜血均未见异常，心电图：,心电图示：,P,波消失，,R-R,间期不等，,QRS,波电压不等，,心室率约,78,次,/,分。超声心动图：双房增大；二尖瓣反流（轻度）；三尖瓣反流（轻度），左心房（,LA,）,43mm40mm50mm,左室舒张末径（,LVEDd,）,51mm,左心室射血分数（,EF,）,53%,。,写出病名及诊治方案,(1),、辨证分析,病名,证候分析,(2),、证候诊断,(3),、立法,(4),、方药及处方分析,要求,病名：,心悸,证候分析：,五志化火，炼液成痰，痰火内盛，热痰内扰引起此证。痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。,证型：,痰火扰心证,治法：,清热化痰，宁心安神。,主方：,黄连温胆汤加减。,药物：,橘红、制半夏、茯苓、枳实、竹茹、黄连、远志、龙齿、石菖蒲、甘草。,方中黄连苦寒泻火，清心除烦,;,温胆汤清热化痰。全方使痰热去，心神安。可加栀子、黄芩、全瓜蒌，以加强清火化痰之功。可加生龙骨：生牡蛎、珍珠母、石决明镇心安神。若大便秘结者，加生大黄泻热通腑。火热伤阴者，加沙参、麦冬、玉竹、天冬、生地滋阴养液。,参考文献,全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材，全国高等中医药院校规划教材（第九版）：,中医内科学（第三版）,，吴勉华，王新月主编，中国中医药出版社，,2012,年,.,Thanks,！,