卫生部病历质量评价标准解读

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1/项,入院记录,诊断（5分）,入院记录,检查要求,扣分标准,扣分分值,（分,/,项）,初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序,无初步诊断,2,仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷,1,有医师签名,缺医师签名,2,入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成,无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录。,单项扣分,病程记录,2,5,3,4,1,首次病程记录,上级医师首次查房记录,日常上级医师查房记录,围手术期记录,日常病程记录,首次病程记录 5分,检查要求,扣分标准,扣分分值,（分,/,项）,首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成,无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成,单项扣分,将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强,照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清,2,拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论,无分析讨论、无鉴别诊断,4,分析讨论不够、鉴别诊断不够,2,针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路,诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容,2,病程记录,上级医师首次查房记录 5分,检查要求,扣分标准,扣分分值,（分,/,项）,上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成,无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成,单项扣分,记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现,未记录上级医师查房,对病史有无补充、查体有无新发现,1,记录上级医师对疾病的拟诊讨论及诊疗计划和具体医嘱,无分析讨论、无鉴别诊断,4,分析讨论不够，或,与首次病程记录中的内容雷同,3,病程记录,日常上级医师查房记录 5分,检查要求,扣分标准,扣分分值,（分,/,项）,主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果,主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷,1-3,副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析及诊疗的意见,副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见,1-3,对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等,对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论,，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷,1-3,上级医师查房加分项,主治医师查房记录每周2次以上,加1分,副主任以上医师查房记录每周1次以上,加1分,病程记录,日常病程记录 15分 之一,检查要求,扣分标准,扣分分值,（分,/,项）,记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果,未及时记录患者病情变化、,观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施,等,1/次,按规定书写病程记录（病危随时记至少1次/日，病重至少每2日1次，病情稳定至少每3天1次）,未按规定记录病程记录,1/次,记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果,未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录,1/次,记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果,未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明,1/次,病程记录,日常病程记录 15分 之二,检查要求,扣分标准,扣分分值,（分,/,项）,记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名,对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况,2,普通会诊意见应在申请发出后,48小时,内完成,无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成,2/次,会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体,会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷,1/次,病程中应记录会诊医师意见及执行情况,未在病程中记录会诊意见及执行情况,1/次,病程记录,日常病程记录 15分 之三,检查要求,扣分标准,扣分分值,（分,/,项）,有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成,无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成,单项扣分,有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果集患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名,有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录过程是、有无不良反应、注意事项及操作者姓名,1/次,输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应,输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷,1/次,病程记录,日常病程记录 15分 之四,检查要求,扣分标准,扣分分值,（分,/,项）,抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致,无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成,3,抢救记录内容有缺陷,1/次,开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致,2,交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成,无交、接班记录，转科记录、阶段小结,3,未在规定时间内完成,2,交班与接班记录，转出与转入记录雷同,2,出院前应有上级医师同意出院的病程记录,缺上级医师同意出院记录,1,其他,病程书写有其他欠缺、缺项、漏项,酌情扣分,病程记录,围手术期记录 10分,其中有3项未单项扣分,择期中等以上手术无术前讨论记录。,无手术记录或未在患者术后24小时内完成。,无麻醉记录。,出院（死亡）记录 10分,于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。,1、,缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成,2、缺某一部分内容或记录有缺陷,3、出院记录缺医师签名,4、死亡记录无死亡原因、死亡时间,出院诊断依据充分,、诊断明确、全面,住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊断规范要求。,死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,单项扣分,病案首页 5分,检查要求：各项目填写完整、正确、规范,首页医疗信息未填写,单项扣分,某项目未填写、填写不规范、填写错误,知情同意书 10分,手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书,单项扣分,手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等,使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书,选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书,非患者签名的应签署授权委托书,医嘱单及辅助检查单 5分 -,医嘱单,每项医嘱应有明确的开具或停止时间,1,医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容,2,每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名,3,医嘱单及辅助检查单 5分 -,辅助检查,住院48小时以上要有血尿常规化验结果,1,已输血病例中应有输血前四项检查报告单或化验结果记录,2,手术病例术前完成常规检查,3,医嘱单及辅助检查单 5分 -,辅助检查,辅助检查报告单黏贴整齐规范，结果有标记,4,化验单黏贴准确无误,5,住院期间检查报告单完整无遗漏,6,书写基本原则 5分,严禁涂改、伪造病历记录（单项扣分）,修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名,各种记录应当有书写医生的亲笔签名并,字迹清楚,，不得模仿或代替他人签名,病历中各种,记录单眉栏填写齐全,（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误,字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页,病历内容应客观准确，,不得互相矛盾,病历中严禁拷贝错误（单项扣分）,谢谢,