儿童慢性湿性咳嗽诊断及治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,一、咳嗽的利弊,咳嗽是气道重要的防御反射。咳嗽能产生强大的呼气气流，对清除气道黏液和异物是有益的。,但是剧烈咳嗽所形成的胸腔内压可高达,300 mmHg,，呼气流速达,500,码,/,小时（音速的,85%,）和腹内压增加，可导致心血管、神经、胃肠道、泌尿生殖、骨骼肌和呼吸系统的并发症。常见有烦躁、疲惫无力、夜间失眠、肌肉酸痛、声音沙哑和尿失禁等。所以当咳嗽影响工作、学习、睡眠、进食等，则成为病态，是呼吸系统的重要症状,。,二、咳嗽的产生机制,咳嗽是一种神经反射过程，大部分咳嗽刺激来自于呼吸道粘膜表面的感受器，这些刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入咳嗽中枢（延髓）。部分刺激来自于呼吸道以外的器官和组织，一般由迷走神经传到咳嗽中枢。迷走神经广泛分布于耳、咽、喉、支气管、胸膜、肺及内脏各处。这些部位的刺激作用于迷走神经的感觉支而传到咳嗽中枢。咳嗽中枢传出神经冲动经喉下神经、膈神经和脊神经至咽肌、声门和膈肌等呼吸肌引起咳嗽动作，清除各类刺激物。,咳嗽刺激是由一些病原体、致病因子、理化刺激因素等作用于咳嗽受体，而产生的。咳嗽受体包括两大类：,A,纤维，属快调节延伸受体，主要集中在气管隆突,受轻微碰触或吸入粉尘的刺激发生反应；,C,纤维，其末梢位于咽部、支气管树和肺泡，主要对化学性刺激物，如巯甲丙脯酸、某些炎症介质,(,如缓激肽,),等发生反应，同时也受某些机械力的刺激，,C,纤维所含神经肽类物质,(,如,P,物质,),的释放又可以增强,A,纤维的活化。,三、儿童咳嗽的分类,按照病程：,1,、急性咳嗽：病程在,2,周以内,2,、迁延性咳嗽：,2-4,周,3,、慢性咳嗽：大于,4,周,按照病因：,1,、特异性咳嗽,2,、非特异性咳嗽,按照咳嗽性质：,1,、干咳,2,、湿咳,干性,咳嗽有痰液,四、干性与湿性咳嗽的区分,湿性,咳嗽无痰液,咳痰的性质,上气道咳嗽综合征（,UACS,）,特殊病原体引起的呼吸道感染,迁延性细菌性支气管炎,（,Protract/persistent bacterial bronchitis,，,PBB,）,其他原因,五、引起儿童慢性湿性咳嗽的常见原因,UACS,的临床特征和诊断线索,（,1,）持续咳嗽,4,周，伴有白色泡沫（过敏性鼻炎）或黄绿,色脓痰（鼻窦炎），咳嗽以晨起或体位变化为甚，伴,有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；,（,2,）咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见,粘液样或脓性分泌物附着；,（,3,）抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用激素对过敏性鼻,炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻炎引起的慢性咳嗽,需要抗菌药物治疗,24,周。,（,4,）鼻炎喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦,X,线片或,CT,片可有,助于诊断。,01,特殊病原体引起的呼吸道感染,多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。,在我国，百日咳是一种严重低估的小儿急性呼吸道传染病，尤其在尚未结种百白破（,DPT,）疫苗的三月龄以下婴儿和,DPT,疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）,02,PBB,是引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽的病因之,一，需要引起儿童临床医师的关注。,曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩,张前期等，是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。,引起,PBB,致病菌主要是流感嗜血杆菌（特别是无荚膜流感,嗜血杆菌）和肺炎链球菌等。,PBB,的发生与细菌在气道中形成,生物被膜,以及气道的,粘液,纤毛清除功能障碍,、全身免疫功能缺陷和,气道畸形,（例,如气道软化等密切相关）。,迁延性细菌性支气管炎,（,Protract/persistent bacterial bronchitis,，,PBB,）,03,PBB,临床特征和诊断线索：,（,1,）,湿性（有痰）咳嗽持续,4,周,；,（,2,）胸部高分辨,CT,片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩,张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管,炎；,（,3,）,抗菌药物治疗,2,周以上咳嗽明显好转,；,（,4,）支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和（或）细菌,培养阳性；,（,5,）,除外其他原因引起的慢性咳嗽,。,细菌生物被膜,除了水和细菌外，生物被膜还可含有细菌分泌的大分子多聚物、吸附的营养物质和代谢产物及细菌裂解产物等，大分子多聚物如蛋白质、多糖、,D N A,、,R N A,、肽聚糖、脂和磷脂等物质。,是细菌为适应自然环境有利于生存的一种生命现象,由微生物及其分泌物积聚而形成,在特定的条件下，细菌可以形成生物被膜，包被有生物被膜的细菌称为被膜菌。被膜菌无论其形态结构、生理生化特性、致病性还是对环境因子的敏感性等都与浮游细菌有显著的不同，尤其对抗生素和宿主免疫系统具有很强的抵抗力，从而导致严重的临床问题，引起许多慢性和难治性感染疾病的反复发作。细菌生物被膜粘附在各种医疗器械及导管上极难清除，以至引发大量的医源性感染。,04,六、,儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程,（一）,诊断手段,1、,病史询问 详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质,（如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、,干咳或有痰咳,嗽,、夜咳或晨咳、运动后加重等）等）、干咳或有痰咳,嗽、夜咳或运动后加重、有无打鼾？有无异物或可疑异,物吸入史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素,转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过,敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素（,如被动吸烟、大气污染 、大气污染等）,2、,体格检查,：注意评估患儿生长发育情况,、呼吸频率、胸廓有无畸形、,咽扁桃体和腭扁桃体有无肥大、咽后壁有无滤泡增生、有,无分泌物附着、有无甲床发绀、杵状指等，注意检查肺部,及心脏体征,3.,辅助检查：,影像学检查,肺功能,鼻咽喉镜检查,支气管镜检查,诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养,血清总,IgE,、特异性,IgE,和皮肤点刺试验,24,小时食道下端,pH,监测,呼出气,NO,（,FeNO,）测定,咳嗽感受器敏感性检测,应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，要尽可能明确引,起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到,少见病。应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示，应注,意各病因引起咳嗽在,24,小时内的好发时相。诊断性治疗有助,于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按,CVA,、,UACS,和,PIC,顺序进行诊断性治疗。,六、,儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程,（二）,诊断与鉴别诊断流程,儿童慢性,湿性,咳嗽的处理原则是明确病因，,针对病因,进行治疗,病因不明者，可进行,经验性对症,治疗,如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应,重新评估,美国胸科医师协会ACCP的观点和“构成比研究”的结果均提示在咳嗽诊治过程中，,患儿父母的期望,应该得到关注与重视,强调,治疗后随访和再评估,的重要性即：观察(watch)、等待(wait)和随访(review),对慢性咳嗽患儿要注意去除或,避免接触,过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素,七、,儿童,慢性,湿,性咳嗽的治疗,一、,UACS,治疗,根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：,1,、过敏性（变应性）鼻炎,：予以,抗组胺,药物、鼻喷,糖皮质激素,治疗、或联合,减充血剂,、,白三烯受体拮抗剂,治疗,B,；,2,、鼻窦炎,：予以,抗菌药物,治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林,+,克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少,2w,，辅以,鼻腔灌洗,，选用鼻腔局部减充血剂,E/B,或祛痰药物治疗,C,；,3,、增殖体肥大,：根据增殖体肥大程度，轻,中度着可鼻喷,糖皮质激素,联用,白三烯受体拮抗剂,，治疗,13,个月并观察等待，无效可采取手术治疗,C,。,七、,儿童,慢性,湿,性咳嗽的治疗,病因,治疗,二、,PBB,治疗,予以,抗菌药物,，可优先选择,：,7:1,阿莫西林,-,克拉维酸制剂,第,2,代以上头孢菌素,阿奇霉素口服,通常疗程需,24,周,。,七、,儿童,慢性,湿,性咳嗽的治疗,病因,治疗,七、,儿童,慢性,湿,性咳嗽的治疗,对症,治疗,原则：以,祛痰,为原则，,不能单纯止咳,祛痰药物,N,乙酰半胱氨酸,盐酸氨溴索,愈创木酚甘油醚,桃金娘油,中药祛痰剂等,七、,儿童,慢性,湿,性咳嗽的治疗,支持,治疗,注意去除或避免诱发、加重咳嗽的因素：,避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境；,对鼻窦炎可进行鼻腔灌溪洗、选用减充血药；,对气道异物者应及时取出异物；,及时接种疫苗，预防呼吸道感染病和呼吸道感染。,八、小结,儿童慢性湿性咳嗽，患儿痛苦，家长心烦；,病因复杂，诊断困难；,治疗方法和手段不断进步，效果突出；,医生的智慧和经验、研究最新成果的运用、患儿及家长的信心坚持是治疗成功的关键。,陆权，刘恩梅,.,中华儿科杂志,201,4,;3,2,(,3,),Thank you,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,