盆底功能训练

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,女性盆底功能障碍性疾病防治与展望,广州医学院第一附属医院,妇产科 张晓薇,Email: xwzhang813,PFD,是影响人类生活质量的,五大慢性疾病之一,女性盆底功能障碍性疾病,（,pelvic floor dysfunction,，,PFD,）,盆腔器官脱垂（,pelvic organ prolapse,POP,）,尿失禁,(urinary incontinence,UI ),粪失禁（,fecal incontinence, FI,）,性功能障碍（,sexual dysfunction,）,压力性尿失禁（,SUI,）流行病学调查,国外大,样本压力性尿失禁,(SUI),流行病学,调查显示,12.5,妇女患有,SUI(,stress urinary incontinenc),60,岁以上老年妇女,SUI,患病率高达,26.7,国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）,SUI,发病率分别为,9.1,16.3%,和,18.5,老年妇女,SUI,发病率高达,29,电刺激和生物反馈技术,意义,欧美等发达国家和地区，近年运用电刺激和生物反馈技术，对产后,42,天的妇女进行常规盆底肌肉康复训练，以唤醒盆底的神经及肌肉，使阴道及盆底功能有效地恢复到产前状态,从而预防并减少了盆腔器官脱垂及尿失禁等盆底功能障碍性疾病的发生,大大提高了妇女生活质量,降低医疗资源开支,耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜,盆筋膜腱弓,肛提肌腱弓,盆底解剖,肛提肌,骨盆,髋肌,盆底筋膜组织,髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨,盆底肌肉,坐骨支,Ischial ramus,坐骨结节,Ischial tuberosity,坐骨棘,Ischial spine,坐骨耻骨支,(,Ischiopubic ramus),闭孔,(Obturator foramen),截石位观,髂尾肌,(,Iliococcygeus),耻尾肌,(,Pubococcygeus),耻骨直肠肌,(,Puborectalis),上面观,肛提肌,(,Levator ani muscles,),-,耻骨阴道肌,(pubiovaginus),-,耻骨直肠肌,(,Puborectalis ),-,耻骨尾骨肌,(,Pubococcygeus),髂骨尾骨肌,(,iliococcygeus),-,坐骨尾骨肌,(ischiococcygeus)-,闭孔内肌,Obturator internus,梨状肌,(,Piriformis),坐骨尾骨肌,(,ischiococcygeus,),上面观,盆底肌肉,(muscles of pelvic),盆筋膜腱弓,(,白线,),(,Arcus tendineus fasciae pelvis),肛提肌腱弓,(Arcus tendineus levator ani),耻骨宫颈筋膜,(pubocervical fascia),盆底损伤的原因,妊娠,阴道分娩,绝经,长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）,虚线,正常体位时，人体正常生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨,实线,妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，使腹腔压力和盆腔脏器重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛,-,正常体位重力轴向,-,妊娠体位重力轴向,妊娠盆底动力学改变,妇科手术引起的盆底损伤,子宫切除术后,压力性尿失禁,阴道前、后壁脱垂,穹隆脱垂,子宫根治术后,压力性尿失禁,充盈性尿失禁,盆底器官脱垂,产后尿失禁,孕期妇女,25%-55%,有尿失禁症状,产后,3,个月存在尿失禁,34.3%,一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后,5,年,SUI,产病率,19%,；初产后,3,个月内有尿失禁者，,5,年后仍然存在,SUI,者,92%,产后早期的盆底损伤,阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱,产后,8,个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平,34%,妇女产后,6,周不能主动有效收缩盆底,盆底神经的损伤,会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长,对尿道控尿机制的影响,尿道关闭压力降低,有效尿道长度缩短,Fischer W,B,肥胖与尿失禁,尿失禁患者中，,65%-75%,表现超重或肥胖,体重指数增加每,5,个单位，尿失禁的危险性增加,60%,在尿失禁危险因素中，肥胖因素是危险性最高的因素,Brown et al. 1996,1999,盆底缺陷的概念,阴道前壁脱垂,尿道膨出,膀胱膨出（中央型、侧旁型、顶端缺陷）,阴道顶端缺陷,子宫脱垂、阴道穹隆脱垂,阴道后壁脱垂,肠疝、直肠膨出,Grade IV,阴道前壁脱垂（膀胱膨出）,直肠膨出,阴道穹隆膨出,压力性尿失禁的评估,尿失禁病史,尿垫试验,既往病史,体检,排尿日记,膀胱尿道造影,尿动力学检查,棉签试验,应力状态时棉签角度变化超过,30,度，表明有尿道下移,完全性膀胱测压,Pves,Pabd,Pdet,EMG,Q,充盈期,排尿期,FD,ND,SD,UR,膀胱最大测压容积,压力性尿失禁分度,轻度：,尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少,每周发作,2,次,中度：,尿失禁发生在快步行走等日常活动时,重度：,在站立位时即发生尿失禁,Fgure-1 Six site (point,Aa,Ba,C,D,Bp,and,Ap,),genital hiatus(,gh,),perineal body(,pb,),and total vaginal length(,TVL,) used for,pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q),Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996,女性盆底功能障碍的防治策略,加强宣教及生活方式干预,重视妊娠期和分娩期对盆底损伤的预防,尽量减少医源性的盆底组织损伤,普及和推广产后康复治疗,重视子宫切除术后盆底康复治疗,盆底功能康复技术,盆底肌肉训练（,kegel,训练）,生物反馈辅助的盆底肌肉训练,低频电刺激,膀胱训练（行为治疗）,家庭功能康复器,第一届国际尿失禁咨询委员会,ICI,建议的,SUI,诊疗原则,盆底康复,(pelvic floor rehabilitation,，,PFR),为尿失禁首选的基本治疗方法。,目的：改善盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁。,优点：,并发症少,风险小,尤其适合老年患者,大部分患者可减轻症状,盆底肌肉训练（kegel训练）,1948,年由,Arnold Kegel,首次提出,有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强控尿能力及盆底肌肉力量,可用手法操练,为最传统的非手术治疗方法,实际操作,盆底肌肉训练（kegel训练）,使尿道闭合压升高，伴随患者症状改善,轻度尿失禁患者，68%明显改善,重度尿失禁患者，13%明显改善,Elia G，Berghmans A，1993,盆底肌肉训练方法（kegel训练）,做缩紧肛门阴道的动作,每次收紧不少于,3,秒后放松,连续做,15-30,分钟,每日进行,2-3,次，或每日做,150-200,次,6-8,周为,1,个疗程,4-6,周患者有改善,3,个月明显效果,盆底肌肉训练（,kegel,训练）,目的：加强盆底肌肉,改善尿道、肛门括约肌的功能,适应症： 轻,-,中度尿失禁,轻度子宫、膀胱、直肠脱垂,术前术后的辅助治疗,改善性生活质量,产后盆底康复,无副作用及并发症,盆底肌纤维类型,类纤维：强直收缩，长而持久，不易疲劳,耻骨,-,阴道肌和耻骨,-,直肠肌,70%,耻骨,-,尾骨肌,90%,髂骨,-,尾骨肌,68%,类纤维：阶段性收缩，快速短暂，易疲劳,a,类纤维和,b,类纤维：浅层肌,盆底深层肌纤维,类肌力的表现：阴道松弛、子宫或阴道脱垂、体位性持续漏尿,类肌力的表现：咳嗽、大笑、运动、运动等动作时的漏尿,盆底浅层肌纤维,类肌力,表现为阴道口松弛、性功能障碍、反复泌尿感染、尿急、尿频,盆底肌肌力下降的临床表现,Mechanical, Electrical and physiological Properties of Muscle Fibres,肌肉纤维的机械的，肌电生理学的特征,类纤维,类纤维,a,类纤维,b,特征,紧张性纤维,紧张,相位性纤维,a,相位纤维,b,疲劳度,+,+,+,收缩力,2g,10g,50g,收缩时间,100ms,50ms,30ms,神经传导速度,6080m/s,80100m/s,90130m/s,最小频率,8Hz,20Hz,40Hz,肌肉痉挛时频率,33Hz,40Hz,80Hz,毛细血管,+,+,+,需氧性,+,+,+,厌氧性,+,+,+,去极化时间,320740us,160320us,20160us,盆底肌肉肌力分级,一类纤维：叫病人收缩阴道，以收缩持续时间和连续完成次数来分级,IC级：,探头提示,不到肌肉收缩动作，但不能区分完全无收缩还是病人不懂收缩,1 级：能,提示,到肌肉轻微收缩,波,（蠕动），但不能持续,2 级：能明显,看到,肌肉收缩,波,，但仅能持续两秒,，,能完成两次,3 级：肌肉收缩能,是探头,向上向前运动，持续三秒,，,能完成三次,4 级：肌肉收缩有力，能抵抗,探头,压力，持续时间可达四秒,，,能完成四次,5 级：肌肉收缩有力，能持续对抗,探头,压力达五秒或以上,，,完成五次以上,盆底肌康复训练的要点,学习识别并有意识地控制盆底肌肉,掌握正确的方法（避免腹肌收缩）,根据盆底肌损伤情况（肌纤维受损的程度和类型）进行有针对性、个体化的训练,循序渐进、适时适量、持之有恒,盆底肌肉训练（kegel训练）,正确的训练方法,如何进行正确的盆底训练,手法训练,排尿时中止尿流的方法,辅助器具,生物反馈和低频电刺激的辅助,切记：不要收缩腹肌,生物反馈治疗,采用模拟的声音或视觉信号,反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态,患者或医生了解盆底锻炼的正确性,获得正确的、更有效的盆底训练方法,有效率,60-70%,1,类纤维生物反馈,2,类纤维生物反馈,生物反馈治疗,阴道直肠压力球囊,阴道直肠肌电图探测仪,电刺激作用,（,Electrostimulation,）,唤醒本体感受器,肌肉被动锻炼,抑制膀胱逼尿肌收缩,镇痛,促进局部血液循环,肌纤维刺激参数,Fibres I,: 833 Hz, larg.imp.320740s, R=T, 10-15 mn,1,类常用：,20,Hz,larg.imp.500s, R=T, 10-15 mn,Fibres IIa,: 2050 Hz, larg.imp.160320s, R=2T,10 mn,IIa,类常用：,50,Hz,larg.imp.200s, R=T, 10 mn,Fibres IIb,: 4080 Hz, larg.imp.20160s, R=3T, 5 mn,IIb,类常用：,70,Hz,larg.imp.50-90s, R=T, 5 mn,盆底电刺激原理及方法,原理：提供了对阴部神经和盆腔神经的反射性刺激或神经肌肉的直接刺激，加强肌肉强度,方法：每次20-30分钟,1周,1,2次,6,10,周为1疗程,盆底康复治疗的原则,先训练,类纤维，提高综合肌力,在,类纤维肌力达到三级以上才开始,类纤维的训练,整体肌肉功能增强（,类,+,类）,随意控制能力的训练及,A3,反射的训练,场景反射（条件反射）的训练,腹部与盆底肌肉收缩协调性训练,12,个反射,充盈阶段：,A,类有,4,个反射,排尿预备阶段：,B,类有,2,个反射,排尿阶段：,C,类有,5,个反射,排尿完成阶段：,D,类有,1,个反射,盆底电刺激,34%,完全治愈，,32%,明显改善,Galloway NT,，,1999,治愈率为,30%-60%,，改善率为,60%-90%,Yasuda K,，,1999,生物反馈,+,盆底电刺激,挪威,3198,例报道：,家用电刺激仪与盆底肌肉训练相结合,61%,治愈，,29%,明显改善,Indpekvam S,，,et al.2001,电刺激与盆底肌肉训练结合,效果更佳，尤其绝经后的患者,生物反馈,+,盆底电刺激,治疗方案推荐,绝经前：每次30分钟,疗程10次,每周,1,2次，共5,10,周,绝经后：每次60分钟,疗程20次,每周,1,2次，共20周,如何增加治疗效果,患者治疗的主观愿望,使治疗更为方便,-,家用治疗仪,医师、训练师的作用,良好的沟通,适时的鼓励,心理辅导,可作为产后康复训练的重要内容,盆底肌肉训练,生物反馈辅助下盆底肌肉训练,电刺激治疗,生物反馈,+,电刺激治疗,谢谢您的聆听！,中国妇女盆底防治中心网项目,建立全国女性盆底功能障碍防治网,开展大范围的流行病学研究,制定适合我国妇女的盆底康复治疗方案,开展临床诊治实用技术的研究和推广,制定盆底功能障碍性疾病防治的专项发展规划,开展与盆底康复治疗相关的科研项目,项目的任务,中心每年盆底功能障碍防治数不低于,1,万人,产后盆底康复治疗率,60%,建立妇女盆底功能障碍的三级防治中心,相关医护人员接受技术培训,对于取得的盆底功能障碍临床数据及时通过网络软件上报,每年增加盆底功能障碍防治的专项投入,