社区急救护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,社区紧急救护,南通体臣卫生学校,第一节 概述,社区紧急救护的意义,社区紧急救护的基本原则,社区紧急事件的预防,社区急救概念,又称社区紧急救护或院前急救,特点：情况紧急,现场条件差,病种多样复杂,设备条件受限制,院前急救的重要性,时间就是生命,猝死最佳抢救时间4min,严重创伤抢救的黄金时间30min,否则，院内设备再好，医生医术再高明，难以起死回生,要求社区医护人员应具有敏捷的观察能力，丰富的医疗知识以及经验，娴熟的诊疗技能，全方位提高社区急救的工作质量,社区救护的基本原则,设立社区紧急救护标志，普及现场急救知识,社区医疗服务中心应有专业救护人员，并配置必要的抢救药品、器械。,评估现场，以确定威胁生命的情况，确保自身与伤病人的安全 。,判断病情，分清轻重缓急，先救命，后治伤，果断实施救护措施 。,社区救护的基本原则,规范记录，一式两份，一份在社区，一份护送病人去上级医院携带,转院：与救护中心联系，如无救护车，至少要1人专人护送。注意观察病人。,社区急性事件的预防,积极深入社区，参与预防工作，防患于未然,社区医疗机构的主要任务,重点对象：老年人、婴幼儿、慢性病病人,进行宣传教育工作：针对不同人群，不同季节进行,家访,其他,第二节 昏迷病人的紧急救护,定义,病因评估,病情判断,紧急救护,一、定义,意识,机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。,意识障碍,机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。,昏迷,是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。,二、病因,1.颅内病变,（1）颅内感染：脑炎、脑膜炎,（2）颅脑疾患：脑脓肿；脑血管疾病（脑出血、脑血栓）；颅脑外伤（脑震荡、颅骨骨折）；脑寄生虫病；癫痫、癫痫发作后昏迷。,（1）急性感染性疾病：病毒感染、细菌感染,（2）内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑病,（3）水电解质平衡紊乱：酸中毒、碱中毒,（4）外因性中毒：CO中毒、有机磷农药中毒,（5）物理性损害：中暑、电击、妊高症,三、病情判断,询问病史,判断意识障碍程度,观察生命体征,神经系统检查,询问病史,昏迷的发病过程,伴随症状,年龄,既往史,其他,判断意识障碍程度,临床分级：,区分嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷,嗜睡：,病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答问题，但反应迟钝，停止刺激后病人很快入睡。,意识模糊：,病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。,昏睡：,病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。,昏迷：,是最严重的意识障碍,。分为浅昏迷和深昏迷,浅昏迷：随意运动丧失，仅对强烈刺激有反应，引起肢体简单的防御反射，各种生理反射如吞咽、咳嗽、瞳孔对光反射、角膜反射存在,深昏迷：对任何刺激无反应，出现生命体征异常,意识障碍分级,分级,表现,唤醒,言语,自主动作,反射动作,疼痛刺激,生命,体征,I级,嗜睡,能,有,有,有,有,稳定,级,昏睡,大喊才醒,有少,有少,有,有,稳定,级,浅昏迷,不能,无,无,有,有,稳定,级,深昏迷,不能,无,无,无,无,不稳定,Glagow昏迷评分法,睁眼,语言,运动,4-自发睁眼,5-正常交谈,6-按吩咐动作,3-语言吩咐睁眼,4-言语错乱,5-对疼痛刺激定位反应,2-疼痛刺激睁眼,3-言语含糊,4-对疼痛刺激屈曲反应,1-无睁眼,2-只能发音,3-异常屈曲(去皮层状态),1-无发音,2-异常伸展(去脑状态),1-无反应,将三类得分相加，即得到GCS评分。,（最低3分，最高15分）。7分以下为昏迷。,注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。,改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。,生命体征,T：,体温升高：如脑炎、脑膜炎等,急骤高热提示脑干出血、中暑等,体温过低：见于休克、低血糖等,P：,脉搏变慢见于颅内压增高等,脉搏增快见于高热或感染性疾病等,脉搏先慢后快伴血压下降考虑脑疝压迫脑干,R：,呼吸深大见于代谢性酸中毒、糖尿病等,呼吸减弱见于肺功能不全、镇静剂中毒等,呼吸异常伴气味异常,Vital signs,BP：,血压升高见于高血压脑病等,血压速降见于休克、心肌梗塞等,瞳孔：,双侧瞳孔散大：濒死状态、严重尿毒症等,双侧瞳孔缩小：有机磷类农药中毒、脑桥出血等,一侧瞳孔散大：动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝,一侧瞳孔缩小：脑疝发生早期、颈交感神经麻痹,eyeground：,视神经乳头水肿等,神经系统检查,脑膜刺激征：,阳性反应见于蛛网膜下腔出血,皮肤：,紫绀提示缺氧,樱桃红提示一氧化碳中毒,皮肤色素沉着:肾上腺皮质功能减退,运动：,深昏迷时肌张力完全松弛,反射：,昏迷时双侧对称性各种反射减弱或消失,四、紧急救护,密切观察病情变化,加强呼吸道的护理：仰卧，头偏一侧，必要时插入通气导管,做好饮食护理,做好尿、便异常的护理：尿失禁、尿潴留、大便失禁,并发症的预防和护理：预防呼吸道感染、预防压疮,第三节 喉阻塞病人的紧急救护,一、病因评估,1）急性炎症：急性气管支气管炎、急性喉炎,2）外伤：喉部挫伤、烧伤、切割伤,3）肿瘤,4）异物,5）喉水肿：药物过敏,6）其他,病情判断,大咯血、昏迷等分泌物较多,异物、水肿、肿瘤,呼吸困难，烦躁、多汗，三凹征,危重病人出现意识丧失、血压下降、脉搏细弱、呼吸停止,紧急救护,立即头偏一侧，抬高下颌,不完全气道梗阻时，病人头低脚高位，鼓励其咳出异物,紧急或上述措施无效时，行气管切开,喉部完全性梗阻，行环甲膜穿刺或切开术,转院,气道异物梗阻的处理,腹部冲击法,(Heimlich,手法,:,坐位、立位或卧位,),或膈肌下腹部压举法，,5,次后用手清除异物。,第四节 心脏骤停病人的紧 急救护,一、,概念：,心脏骤停,：,各种原因所致的心脏突然停止搏动，有效泵血功能丧失，血液循环中断，引起全身严重缺血、缺氧。,二,、,心脏骤停的原因,心脏,骤停,心,源,性,疾,病,非,心,源,性,疾,病,三、,心脏骤停的表现,突然意识丧失或伴抽搐。,大动脉搏动消失或心音消失。,呼吸停止或呈叹气样呼吸。,瞳孔散大、对光反射消失。,皮肤粘膜呈死灰色或发绀。,手术者发现心脏停搏或创面血色变紫渗血或出血停止。,心室颤动,心脏电-机械分离,心室停搏（伴或不伴心房静止）,心,脏,骤,停,心,电,图,分,型,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动,(,不同步快速收缩,),ECG: QRS,波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率,200,400,次,/,分,电,-,机械分离,缓慢无效的心室自主节律,，,QRS,波群宽而畸形，低振幅，,20,30,次,/,分以下,心室停搏,心室完全无收缩，,ECG,无心室激动波，偶见,P,波,四、紧急救护,心肺脑复苏,(cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR),CPR2005国际指南内容丰富,核心技术：,三个阶段ABCD四步法,第一阶段第一个ABCD,（初级生命支持、BLS）公众普及,A：气道开放、 B、人工呼吸,C：胸外按压 D、除颤,第二阶段第二个ABCD,（ 加强阶段ALS）专业人员普及,A：气管插管 B：正压通气,C：循环加强 D：监护、药物应用,第三阶段第三个ABCD,复苏后的处理与评估,CPR三个阶段ABCD四步法,CPR第一阶段ABCD四步法,A：开放气道(一组技术),判断：要否开放气道,呼救：启动EMSS,体位：复苏位（仰卧位）,开放气道：贯穿复苏始终,A1、 判断意识,轻拍或摇动双肩,靠近耳旁呼叫：,“喂，你怎么了！”,无反应：指压人中,穴仍无反应：立即,行动10秒钟内完成,A2、高声呼救,如意识丧失，应立即呼救,“来人呐！救命啊！”,让来人准备急救药品器械,拨打“120”：启动救护体系,A2、呼 救,A3、体位要求,摆放为仰卧位,放在地面或硬床板上,脊椎外伤整体翻转,头、颈身体同轴转动,无意识，有循环体征：侧卧位,A3、摆放仰卧体位,整体翻转,A4、开放气道：,头偏向一侧,手指或吸引清除口腔内异物,压头抬颏开放气道,解除昏迷病人舌后坠,微弱或喘息样呼吸得到改善,确保人工呼吸、人工循环有效,A4、,昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道,A5、 压头抬颏、舌和会厌抬举、解除阻塞,（A5）开放气道：压头抬颏法, ,徒手开放气道安全有效方法,一手掌压前额，另只手中示食指,向上向前抬,高,下颌，两手合力头后仰，牙齿对合,头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直,抬颏时，防止用力,过大压迫气道,A6、开放气道：托颌法, ,（头颈部外伤）,双手在患者头部两侧、握紧下颌角,双肘支撑在患者平躺平面,用力向上托下颌、拇指分开口唇,不伴头颈后仰、专业人员必掌握,A6、仰头托颌法,CPR第一阶段第一个ABCD,B：,口对口呼吸,迅速、简便、有效,自主呼吸停止后的首选方法, ,B1、呼吸停止的判断,压头抬颏后，随即耳贴近嘴鼻,眼看（胸部起伏）、耳听（气流）,面感（气息）,没有胸部起伏、气息、气流,感觉没有,呼吸,，即可人工呼吸,5-10 Sec内完成判断,B1、判断呼吸,B2、人工呼吸,口对口呼吸(略),球囊面罩辅助通气,选择适合面罩,操作者在患者头侧,手法,提下颌、开放气道,固定面罩防止漏气,适量通气,球囊,面罩装置,操作要点,球囊面罩通气：,有氧球囊挤压1/2,无氧球囊挤压2/3,挤压时间12秒,有心跳时：,10次/分钟,（56秒钟）,球囊-面罩通气技术,人工呼吸要点,持续吹气1 秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高。,按压/通气比,30:2,，,单纯,通气频率10,次min,。,通气以见到胸部起伏为适，避免迅速而强力的人工呼吸，导致过度通气。,注意复苏期间提供高浓度氧。,第一阶段第一个ABCD,C,：胸外心脏按压,胸外心脏按压形成人工循环,是心搏骤停后唯一有效方法, ,C、心跳停止判断,给予两次人工呼吸后观察循环体征,意识、呼吸、活动、脉搏,无循环体征立即胸外按压,C、胸外心脏按压要领,有力、连续、快速,按压,部位,按压,深度,按压,频率,按压,姿势,按压,方式,C、按压部位,胸骨下部1/2处,右手沿肋弓向中线滑动,左手掌根紧靠手指贴胸骨下半部,右手掌与左手背重叠交叉,停放在肋骨与胸骨连接处,手掌根与胸骨长轴一致,C、按压定位,一只手的食、中指放在肋缘下,C、按压定位,沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）,C、按压定位,第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨,C、按压定位,两乳头间,C、按压深度,胸骨下陷,45,cm，因人而异,产生6080mmHg动脉收缩压,有效标准：,能触摸到颈或股动脉搏动,C、按压频率,100次/min （18秒完成30次按压）,按压和放松时间各占50%,数数掌握节奏，个位数加重复尾音,需勤加练习,C、按压姿势,地上采用跪姿，双膝平病人肩部,床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干,双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲,以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身,重量往下压（杠杆原理）,C、按压姿势示意图,C、错误1肘部弯曲,C、错误2手掌交叉,C、用力方式,双肩在双手正上方，借用上半身的重量垂直向下按压,按压后必须完全解除压力,胸部弹回原位,手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位,C、按压与呼吸比例,30：2,30：2比15：2 每分钟更多次的按压,冠状动脉灌注压提高25%,无论双人或单人法均采用30：2,连续五个轮回,第一阶段第一个ABCDD除颤,初级生命支持ABC ABCD,除颤作为公众普及常规技术,室颤是心跳骤停前必由之路,只有除颤才能转复心律,AED是心搏骤停“灭火器”,除颤成功随时间延误而降低,每延误一分钟，存活率降低710%,心室颤动常在几分钟内转为心跳停止,早期除颤（1分钟内）成功率97%,强调做一次除颤，立即CPR,多次除颤延误CPR,先按压后除颤(双向200J,单向360J),胸前叩击45%可恢复窦性心律，,室颤室速安全有效,（在没有除颤仪时）,BLS成功标志自主循环恢复,复苏成功转入第二阶段,CPR第二阶段第二个ABCD,（加强阶段 ALS）,A：气管内插管：,可靠、吸痰、给药、省人力,B：确认气管位置、正压通气,插管后按压/通气不同步 10次/分,C：继续胸外心脏按压,D：静脉通道、药物应用,给氧、心脏监护,有关心肺复苏的药物应用,要求给药应在检查心律后即行CPR时给药，也可在CPR期间除颤器充电时给药，或在释放电击后进行CPR时给药。给药时不应中断CPR。,在下次检查心律前，急救人员准备下次给药，以便检查心律后可以尽快给药。这要求复苏的组织和计划性。,肾上腺素1mg静注，每3分钟重复一次仍是首选，不推荐大剂量使用肾上腺素,血管加压素作为CPR一线药物，,对难治性室颤比肾上腺素效果好,40,U的血管加压素,+1mg肾上腺素,优于1mg肾上腺素效果好,抗心律失常药,利多卡因：减少控制心律失常非首选,胺碘酮,首选抗心律失常药（房性、室性）,阿托品,增加心搏骤停自主循环恢复和生存率,静注，35min/次，总量,复苏其它措施,补液,低血溶量时增加排血量,碱性药物,NaHCO,3,血气分析,临护、评估,CPR动态评估,首次评估,给予两次有效呼吸,初始做完5个按压/通气（30：2）轮回,除颤 一次(双向200J,单向360J),继续五个轮回CPR,立即评估,药物治疗,以后每35分钟评估一次,何时停止CPR（院前）,恢复有效自主循环及通气,病人转移到其他医护人员或医院,环境安全危及到施救者,判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久）,原则上院前不停止CPR,何时停止CPR（院内）,经高级生命支持后仍无循环、呼吸,致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效,终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结,有不做CPR医嘱、家庭成员同意,“生存链”是提高CPR成功率的唯一有效途径,CPR2005指南构成完整“生存链”,早起动 早CPR 早除颤 早ACLS,关键：“早”,时间就是生命,时间就是生命早起动,早评估病情、早呼救、早到达,心搏骤停的严重后果以秒计算,10秒意识丧失、突然倒地,30秒“阿斯综合征”发作,60秒自主呼吸逐渐停止,3分钟开始出现脑水肿,6分钟开始出现脑细胸死亡,8分钟“脑死亡”,心肺复苏的“黄金8分钟”,时间就是生命早CPR,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%,心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90%,心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约60%,心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约40%,心搏骤停8分钟内实施CPR成功率约20%,且侥幸存活者可能已“脑死亡”,心搏骤停10分钟内实施CPR成功率几乎为0,90 80 70 60 50 40 30 20 10,成 功 %,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,时间（min）,100,成功机会每分钟,减少7%10%,时间就是生命早除颤,每延误一分钟生存降低710%,早期ACLS,早期气道管理,早期药物应用,早期病因治疗,核心：“救”,复苏 流程化,技术规范化,操作标准化,谢 谢 ！,