慢性疼痛常见疾病

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,慢性疼痛常见疾病,首都医科大学附属,北京友谊医院,李伟生,疼 痛,临床最常见的症状,是诸多种疾病的症状,直接关系着人们的生活质量,解除疼痛是临床治疗中不可忽视的一个方面,寻找病因、病因学治疗更重要,发病时限分类,急性疼痛：创伤、手术、急性炎症,心肌缺血、脏器穿孔,慢性疼痛：躯干、四肢疾病,本节主要讨论慢性疾病,疼痛部位分类,头颈部、胸部、腹部、躯干、四肢,头部、胸部、腹部-内腔脏器疾病,颈部、躯干、四肢-肌肉、韧带、筋膜、神经、血管组织疾病,临床常见：躯干、四肢疼痛,疼痛性质分类,隐痛、钝痛、酸痛、胀痛,锐痛、剧痛、绞痛,针刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛,不同性质疼痛表达不同种类的疾病,疼痛发作：,持续性疼痛器质性病变,阵发性疼痛功能性病变,疼痛诊断依据,病史：疼痛部位、性质,发病因素、相关症状,体征：肿胀区、压痛点,体位姿态、活动状况,疼痛的诊断问题,目前误区：,忽视病史起病因素,忽视体征解剖观念,依赖于辅助检查,缺乏全面思考和分析,缺乏独立思考,先入为主,引发疼痛常见原因,创伤,感染,组织增生,组织缺血,功能失调,肿瘤,软组织疾病,肌、肌腱、腱鞘、韧带,滑膜、滑囊、筋膜,发病特点：,长期 反复 持续 姿势、动作、应力,组织肥大、增生 症状 疼痛,腰肌劳损,腰部肌及其附着点筋膜、骨膜,慢性损伤性炎症,腰肌劳损是腰部最常见的疾病,腰肌劳损是慢性损伤的病理过程,腰肌劳损诊断要点,无明显诱因的腰部慢性疼痛,腰疼以酸、胀痛，间歇性出现,腰肌固定点压痛，多位于肌起止点,痛点按揉后可有减轻感,病程长可有脊柱畸形,腰肌劳损处理,改变长时间持久固定姿势,适当变换体位,合理使用腰围,腰肌力自我训练,疼痛部位按摩、理疗,痛点封闭疗法,服用非甾体抗炎剂,棘上韧带劳损,棘突之间韧带,枕骨隆突 第5 腰椎棘突,颈段宽厚 项韧带,胸段较细 易发病,腰段增宽,腰5 至骶1 无棘上韧带 棘间韧带,棘上韧带,棘间韧带,横突间韧带,棘上韧带劳损诊断,长期腰疼，以弯腰动作明显,过伸体位，棘上韧带出现疼痛,受损棘上韧带或棘间韧带有压痛,棘上韧带触诊有肥厚和滑动感,棘上韧带劳损处理,尽量减少或避免弯腰动作,局部封闭治疗,合理使用腰围,理疗,治疗长久不愈可行筋膜韧带修补术,滑 囊 炎,滑囊：纤维结缔组织和滑膜构成压力的缓冲结构,滑囊炎：长期持续反复集中和过力摩擦和压迫产生组织肿胀渗出,常发部位：髂前滑囊 坐骨结节滑囊,踇趾滑囊 腘窝,滑膜囊,滑囊炎诊断,关节、骨突出部肿物呈圆形或椭圆形缓慢增长,局部压痛 皮肤无炎症表现,肿物边缘清楚 波动感,肿物增大 剧烈疼痛 囊性感,肿物穿刺液为清晰粘液,滑囊炎处理,首选：穿刺抽出囊内容物,注入醋酸泼尼松后加压包扎,骨畸形突起可手术切除,改善局部压力和摩擦,狭窄性腱鞘炎,腱鞘是肌腱附着于骨膜的结缔组织,腱鞘炎：肌腱长期过力牵拉和摩擦使腱鞘产生损伤性炎症反应束缚肌腱，,称狭窄性腱鞘炎,常见部位：手指、腕部,腱鞘,切面：示滑膜层的脏层和壁层,狭窄性腱鞘炎,常见部位：手指、腕部,手指屈指肌腱鞘炎-,弹响指、扳机指,拇指拇长肌腱鞘炎-,弹响拇,腕部拇长肌拇指伸肌腱鞘炎,-,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,手背的腱鞘,手掌和手指的腱鞘,狭窄性腱鞘炎诊断,起病缓慢，指僵硬、疼痛、活动后消失,逐渐出现弹响指，伴疼痛,指屈曲僵硬，活动受限,屈指肌腱压痛,伸指时出现移动结节,桡骨茎突腱鞘炎，腕桡侧疼痛,持重加重，局部结节,握拳尺偏试验阳性,狭窄性腱鞘炎处理,局部制动,腱鞘封闭：醋酸泼尼松,狭窄腱鞘切除术,改善手腕部劳作状态,腱鞘囊肿,关节附近囊性肿物,慢性损伤，滑液增多形成囊性渗出,结缔组织退行性变，滑液渗出,多发于手、足小关节和肌腱,可单发也可多发,腱鞘囊肿诊断,肌腱腱鞘部位肿物,囊性感，无压痛,肿物表面光滑，与皮肤不相连,肿物基底固定于关节和腱鞘,肿物增大有硬性实质性感,有波动,腱鞘囊性处理,局部穿刺抽出囊液,注入醋酸泼尼松后加压包扎,可手术切除，完整切除囊肿,肩关节周围炎,简称：肩周炎,俗称：凝肩、冻结肩、“五十”肩, 肩周肌、肌腱、滑囊,关节囊的慢性损伤性炎症, 发病:软组织退行性变,承受外力能力减退,长期过度活动,姿势不适，肩部固定过久,肩关节周围炎病变,肌和肌腱：三角肌 岗上肌 肩胛下肌,小圆肌及联合肌腱,肱二头肌长腱、肱二头肌短腱,滑囊：三角肌下滑囊 肩峰下滑囊,喙突下滑囊 关节囊,肌和肌腱,：,三角肌 岗上肌 肩胛下肌,小圆肌及联合肌腱,肱二头肌长腱、肱二头肌短腱,滑囊,：,三角肌下滑囊 肩峰下滑囊,喙突下滑囊 关节囊,肩关节周围炎诊断,多见于中老年人,疼痛先发肩部一处，与动作姿势有关,疼痛逐渐加重，涉及肩周各个肌、肌腱滑囊,以夜间明显加重,肩关节活动受限、肩关节僵硬,肩周围组织压痛，三角肌、斜方肌、岗上肌压痛,肩关节外展外旋后伸受限,肩关节周围炎处理,肩关节周围炎有其自然病程,积极治疗可缩短病程,早期理疗、针灸,适当按摩和功能练习,必要时痛点封闭,非甾体抗炎药可减轻疼痛,肌纤维织炎,肌纤维组织充血、肿胀、功能障碍,发病相关因素：,慢性损伤,气候变化,温度变化,发病部位：,全身各部位诸肌组织,肌纤维织炎诊断,疼痛：酸胀痛，按摩、活动后减轻,持续固定体位时疼痛加重,疼痛部位可局限或弥漫界限不清,压痛: 局限于肌组织,肌组织可触及结节或条索,常见肌组织:颈肌 斜方肌 岗上肌 髂腰肌,骶棘肌 臀肌 股四头肌 腓肠肌,肌纤维织炎处理,自主活动:功能练习和锻炼,改善固定姿势和体位工作及习惯,被动活动：按摩,理疗：促进组织功能活动,药物：消炎痛口服,手术：适合于有结节增生,肱骨外上髁炎,俗称“网球肘”,肱骨外上髁伸肌总腱附着点,前臂过度旋前旋后时产生牵拉作用,长期反复作用产生慢性损伤,肱骨外上髁炎诊断,起病缓慢，劳损史,疼痛：握拳伸腕疼痛出现在肘关节,持物不稳，有时失落,肱骨外上髁，桡骨头之间局限压痛,肘关节活动不受影响,伸肌腱牵拉试验（,Mills,),阳性,肱骨外上髁炎处理,限制腕关节活动，握拳伸腕动作,局部封闭：压痛点泼尼松注射,适当制动休息,肋软骨炎,替采病(,Tietze,病）,结节性肋骨痛,非化脓性软骨慢性增生肿大,肋软骨为胸大肌附着点,胸大肌慢性长期牵拉，肋软骨损伤性病变,多见于女性，单侧发生,多发于第 2-4 肋软骨,肋软骨炎诊断,胸部疼痛，局限于肋软骨处,发作性出现 时轻时重 反复发作,局部肋软骨肿大、隆起，表面光滑,压痛，局限于肋软骨或其隆起增厚处,肋软骨炎处理,对症治疗：疼痛时给予止痛剂,局部敷贴麝香壮骨膏,理疗,局部封闭：利多卡因加氢化考的松注射,肋,骨增生畸形可行肋骨切除术,避免胸大肌过度运动,骨 病,骨及关节退行性变、创伤所致骨质增生,以疼痛为主的症状,包括：颈椎病、腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症、骨关节病,腰骶小关节紊乱等,颈椎病,也称颈椎骨质增生症,颈椎间盘退行性变,引发骨髓、神经、血管损伤相应症状和体征,临床分为神经根型、脊髓型、交感神经型和椎动脉型,颈椎病诊断,各型临床表现,神经根型,：,发病率最高,颈肩痛，向上肢放射,上肢麻木，感觉异常,上肢肌力下降，手指活动失灵,颈肌痉挛,上肢上举外展后伸受限,脊髓型,：,上肢无力麻木、持物不稳失落,下肢乏力、行走不稳疼痛,渐进性运动神经元性瘫痪,交感型：,交感神经兴奋症,头痛、偏头痛、 头晕恶心呕吐,视力下降 心跳加速 心律不齐,四肢多汗 耳鸣 听力障碍,交感神经抑制症,头晕眼花 流泪鼻塞 心动过缓,血压下降 胃肠胀气,椎动脉型,头晕：为主要症状，转头时加重,头痛：枕部顶枕部痛,视力障碍：视弱 失明 复视,摔倒及运动感觉障碍,X,线片：,颈椎生理前突消失，椎间隙变窄,椎体前后缘骨质增生、关节突增生,椎间孔狭窄,MRI,:,椎间盘突出 椎管神经根管狭窄,脊髓受压征,颈椎病处理,非手术疗法：,增强颈肌支持力，减轻椎体负重压力,- 颈牵引、颈托、颈圈,- 按摩、理疗,- 药物治疗,手术治疗：,适应于非手术疗法无效，影响工作生活,脊髓受压症状渐进性加重,腰椎间盘突出症,腰椎间盘：,位于椎体之间的软骨垫,平衡和缓冲两椎体间的压力,腰椎间盘突出症,是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激和压迫神经根、马尾神经的综合征,椎间盘,腰椎间盘突出症诊断,发病 常见20-50岁，男性多于女性,多发于腰 4-5，腰 5 骶1 椎间隙,腰痛：最先出现症状,坐骨神经痛：最多见症状,股神经痛：高位腰椎间盘突出,马尾神经症：大小便障碍、鞍区感觉异常,腰椎间盘突出症,体征：,腰椎侧突,腰部活动受限,局部压痛点,直腿抬高试验阳性,下肢感觉异常,下肢肌力下降,腰椎间盘突出症处理,非手术疗法,绝对卧床休息 急性期,持续牵引,理疗 推拿 按摩,硬膜外封闭,手术治疗,适应于非手术治疗无效者,脊髓神经受压,腰椎管狭窄症,腰椎管狭窄引起马尾神经或神经根管受压综合征，常见腰椎骨质增生,诊断：,神经源性间歇性跛行,下腰痛,持续性神经根刺激征 臀部刺疼麻木,直腿抬高试验阴性,X-,线：骨质增生 骨性关节炎样改变,MRI：,腰椎管腔狭窄 神经受压征,处理：,非手术疗法,急性期卧床休息,理疗,手术治疗,影响工作生活行椎板切除减压术,骨关节病,常见于中老年,关节软骨退行性变、继发性骨质增生,诊断：,主要症状-,关节疼痛 钝性痛 摩擦性痛,疼痛与气候天气突变有关,疼痛与个人痛阈有关,X,-,线片：,关节边缘有骨赘 关节间隙变窄,关节面不平及骨质增生,关节肿胀 渗液 肌萎缩 关节活动受限,骨关节病处理,自然病程演变,治疗,解除症状 改善功能 增强关节稳定 延缓进程,全身疗法：,保护关节、限制过度活动损伤,休息与活动相结合防止畸形,药物治疗：,口服非甾体抗炎镇痛药物,关节积液穿刺抽液注入醋酸氢化强的松,手术治疗：,持续疼痛畸形,关节形成或置换术,腰骶小关节紊乱,突发性腰痛最常见病症,腰肌功能减退 腰骶韧带松弛,腰骶诸小关节稳定性减低,突发性外力作用引发症状,腰椎小关节紊乱诊断,多发于中老年 多见女性,弯腰转身时突发腰痛 不敢动作,静息后可减轻,腰骶关节持续隐痛 范围不确切,向臀部放射,腰活动受限 脊柱向病侧弯曲,骶棘肌压痛 腰棘突压痛,骶髂关节压痛,休息可缓解 反复发作出现,腰骶小关节紊乱处理,发作时卧床休息,牵引 按摩,缓慢轻度活动,必要时封闭,