甲状腺功能亢进

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进症,山东省立医院内分泌科,张栩,定 义,简称甲亢，是甲状腺腺体本身甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。甲状腺毒症：血液循环中甲状腺激素过多。,典型表现为,甲状腺激素分泌过多症候群、弥漫性甲状腺肿大和眼征,。,下丘脑,TRH,（促甲状腺激素释放激素）,- +,垂体,TSH,（促甲状腺激素）,- +,甲状腺,T4 rT3 T3,下丘脑垂体甲状腺轴,甲状腺毒症的,病因,分类,六大类,甲状腺性,垂体性,伴瘤,综合征和,/,或,HCG,相关,性,卵巢甲状腺肿,医源性,暂时性,：亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Graves,病,(Graves Disease),定义：简称,GD,毒性弥漫性甲状腺肿或,Basedow,病。是一种伴,甲状腺激素分泌增多,的,器官特异性自身免疫性,疾病。,临床典型表现为,高代谢症群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿。,发病机制与危险因素,发病机制：与自身免疫反应有关,危险因素：遗传因素、感染因素、精神因素,甲状腺性甲亢,自身免疫病,Graves,病,高代谢,征候群,甲状腺,肿大,胫前粘液,性水肿,浸润性,突眼,其它自身,免疫病,TSH,受体刺激性抗体（,TSAb,）,具有,TSH,样的作用,Thyroid stimulating antibodies,TSH,刺激阻断性抗体（,TSBAb,) TSH- stimulating blocking antibody,或甲状腺功能抑制性抗体（,TGBAb,）,甲状腺生长刺激免疫球蛋白（,TGI,）,Thyroid growth,immunoglobulins,自身免疫：,（,1,）体液免疫方面,TSH,受体抗体,/,TRAb,(TSH-,recepter,antibodies),（,2,）细胞免疫方面,Th1,细胞导致产生一些细胞因子如：,IL-2, IFN-,，,TNF-,使,Th,2,不适当致敏，使,B,淋巴细胞产生,TRAb,由细胞免疫损伤致病。,细胞凋亡的减弱亦参与,GD,的病理过程。,GD,是以,遗传易感性,为背景，在,感染、精神创伤,等应激因素作用下，由于,抑制性,T,淋巴细胞,(Ts),功能缺陷,减弱了对,Th,细胞的抑制，所导致的一种,器官特异性自身免疫性病,。,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群,甲状腺肿大,眼征,TH,分泌过多,征群,高代谢征候群,全身各系统症状,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群,：,（,1,）产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热,（,2,）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高,（,3,）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低,（,4,）蛋白质分解增强：体重下降,精神、神经系统,：,兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时出现幻觉、多言好动、手震颤、,伸舌时见细震颤、,腱反射亢进,（三）心血管系统：严重时甲亢性心脏病,（,1,）窦性心动过速，睡眠时仍快。心悸、气短。,（,2,）心尖,S1,亢进，常伴,SMI,II,。,（,3,）心律失常，房早最常见，可发生房颤。,（,4,）心脏增大，心力衰竭。,（,5,）脉压差,，出现周围血管征。,（四）消化系统：,1,、食欲亢进，而体重下降。,2,、大便次数增加*。（,T3,和,T4,刺激肠蠕动）,（五）肌肉骨骼系统：,1,、甲亢性肌病：,急性肌病,:,起病急，吞咽困难、呼吸困难、直至呼吸瘫痪,慢性肌病：,起病慢，近端肌群、肩、髋部肌群，肌无力及肌萎缩，新斯的明无效。,周期性瘫痪：,常见于亚洲、青年男性,GD,，发作时血钾,（由于,K,进入胞内）,2,、骨质疏松,3,、指端粗厚,(graves,肢端病,),。,为一种增生性骨膜下骨炎,（六）生殖系统：,女性月经减少或闭经，男性常有阳萎，乳腺增生。,（七）造血系统：,外周血淋巴细胞,，,WBC,总数偏低。,甲状腺肿大,特点：,弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内。,甲状腺肿大,弥漫性、对称性肿大,随吞咽活动,左右叶、上下极,扪及震颤，闻及杂音,肿大程度与病情,不平行,三、眼征：即突眼,1,、非浸润性突眼（又称良性、单纯性突眼）：占大多数,95,。眼征包括,（,1,）上睑挛缩,（,2,）上睑迟滞（,von,Graefer,征）,（,3,）瞬目减少（,Stellwag,征）,（,4,）双眼向上看时，,前额皮肤不能皱起（,Joffroy,征）,（,5,）辐辏不良（,Mobius,征）,（,6,）一般突眼度,18mm,其产生主要因交感,N,兴奋使眼外肌和提上睑肌张力增高所致。眶内组织改变不大，经治疗后常自行恢复，预后良好。,2,、浸润性突眼：又称恶性突眼（约占,5,）,上述眼征外,+,突眼度,19mm,+,有眼部症状,如畏光、流泪、视力,、复视、眼部异物感结膜充血水肿等。治疗疗效差，预后不佳。,（由于球后脂肪细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，粘多糖与透明质酸增多，肌纤维增粗所致。）,突眼程度与甲亢程度无明显关系。,单纯性（良性）突眼,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称,眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，,畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛,视力下降，视野缩小,角膜外露、溃疡或全眼球炎,失明,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性,/,良性,浸润性,/,恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪,结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（,3mm,）,交感神经兴奋,自身免疫,特殊类型的临床表现,1,、甲亢危象,属于本病的严重表现，病死率高。,2,、甲亢心脏病,3,、淡漠型甲亢,4,、,T3,型甲亢,5,、妊娠期甲亢,6,、甲状腺功能正常的,GRAVES,眼病,特殊临床表现,甲状腺危象：,发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加,诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态,表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心,率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、,休克、昏迷,实验室检查：外周血白细胞及血清,T3,明显增加，或有肝肾功能异常,甲状腺功能亢进性心脏病,特殊临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危象。,妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢,HCG,相关性甲亢,特殊临床表现,胫前粘液性水肿,属自身免疫性病变。多见于胫骨前下,1/3,部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,胫前黏液性水肿,(,例,1),胫前黏液性水肿,(,例,2),胫前黏液性水肿,(,例,3),见于,Graves,病 病因不明,好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部,局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹,化验检查,甲亢的化验检查,1,、,TT3,、,TT4,、,FT3,、,FT4,2,、,TSH,：诊断甲亢最主要的指标。,3,、甲状腺摄碘率：甲亢时,3,小时、,24,小时明显升高，高峰提前,4,、,T3,抑制试验,5,、,TRH,兴奋试验,6,、甲状腺抗体：对早期诊断、停药、复发有意义。,99.95%T4,99.5%T3,-TBG,、,ALB.,TT4,、,TT3,FT4,、,FT3,妊娠、雌激素、病毒性肝炎,雄激素、低蛋白、强的松,甲状腺自身抗体检查,TSAb,是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标,。,甲状腺球蛋白抗体（,TGAb,）甲状腺微粒体抗体（,TMAb,）：,若长期持续阳性且滴度较高，有进展为,自身免疫性甲减,的可能，,50%90%,的,GD,患者阳性，但滴度较低。,TRH,兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU,/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的,TRH500,g,前、后,15,、,30,、,60,、,90,和,120,分钟分别测定,TSH,，血中,TSH,在,30min,可达高峰，常比基础值升高,2,倍（较注射前约增加,29.5,12.2mU/L,）。注射,TRH2,4,小时后，血清,TSH,水平恢复至基础水平。,131,I,摄取率,24,小时,3,小时,吸碘率,(%),正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服,131,I,Na l74,185kBq,（,2,5uCi,）后,3,、,24,小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。,甲状腺吸,131,I,率：正常值为,3,小时,5%,25%,，,24,小时为,15,45,，高峰在,24,小时出现。,甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄,131,速度加快，部分患者 高峰可前移至,3,小时。此方法诊断甲亢的符合率可达,90,，但没有观察疗效的意义。,T3,抑制试验,口服甲状腺素片,60mg,tid,14d,或,T3 20,g,tid,6d,前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。,抑制率（）,=,（第一次,24h,摄,131,I,率,-,第二次,24h,摄,131,I,率）,/,第一次,24h,摄,131,I,率,100%,影像学检查,影像学,甲状腺,B,超：,甲状腺增大，血流丰富，呈,“,火海征,”,甲状腺,ECT:,甲状腺,CT:,眼部,CT/MRI,甲状腺摄,131,碘率,甲状腺核素扫描,(ECT),服碘后,3h25%,，,24h45%,且高峰前移,摄锝参数,10,易受含碘食物、药物影响,肾病综合征,应激、吸收不良,受影响因素少,短期内可重复,不用于寻找甲状腺癌,功能,图象,功能,鉴别甲状腺,结节,鉴别甲状腺肿、,甲状腺炎、碘甲亢,诊断流程,甲状腺毒症：,血清,FT4,、,FT3,升高，,TSH,下降,甲亢的诊断：,1,）高代谢症状和体征；,2,）甲状腺肿大；,3,）血清,FT4,、,FT3,升高，,TSH,下降,GD,的诊断：,1,）甲亢的诊断成立；,2,）甲状腺弥漫性肿大；,3,）眼球突出及其他浸润性眼征；,4,）胫前粘液性水肿；,5,）,TRAb,、,TSAb,、,TPOAb,阳性。,1,、,2,为诊断必备诊断，,3,、,4,、,5,为辅助诊断,诊 断,功能诊断,“甲状腺性甲亢”,病因诊断,“自身免疫病”,T3,、,T4,TSH ,TSAb,浸润性突眼,胫前粘液,性水肿,TH,分泌过,多征候群、甲状腺肿大,Graves,病,诊 断,病史,家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因,临床表现,高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征,实验室检查,血清,FT4,、,FT3,升高，,TSH,下降，,TRAb,阳性。,鉴别诊断,1,、单纯性甲状腺肿,2,、神经官能症,3,、其他,以低热消瘦为主的应与结核、癌症鉴别。腹泻者与肠炎鉴别、单侧突眼者应与肿瘤鉴别。,甲亢病因鉴别,甲状腺,ECT,摄,99m,Tc,参数,亚急性甲状腺炎,“,热结节”,毒性腺瘤,多结节性毒,性甲状腺肿,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。,甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性,131,I,手术治疗,抗甲状腺药物治疗,常用药物：,常用药：,硫脲类 咪唑类,甲硫氧嘧啶（,MTU,），丙硫氧嘧啶（,PTU,）,甲硫咪唑（他巴唑,MM,），卡比马唑（甲亢平,CMZ,）,作用机制：,作用机制：（,1,）抑制甲状腺内过氧化物酶，从而抑制碘离子转化为活性碘、抑制酪氨酸的碘化、抑制碘化酪氨酸的偶联，阻止,T,3,、,T,4,合成；（,2,）,PTU,还在外周组织抑制,5,脱碘酶，从而阻止,T,4,转化为,T,3,。,抗甲状腺药物治疗,适应证：,(1),病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；,(2) 20,岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；,(3),术前准备；,(4),术后复发而不宜用,131,I,治疗者；,(5),放射性,131,I,治疗前后的辅助治疗。,剂量和疗程 ：长期治疗初期,PTU,300,450mg,d,，或,MM,30,40mg,d,，分,2,3,次口服，,每,4,周复查甲功，,至,症状缓解即可减量,，,约,2,4,周减量一次,。,PTU,每次减,50,100mg,，,MM,每次减,5,10mg,，,直到症状完全消 失,；,体征明显好转再减至最小维持量,，,PTU,为,50,100mg,d,，,MM,为,5,10mg,d,，,维持,1.5,年，,每,2,月复查甲功；,治疗期间不主张伍用左甲状腺素。,甲亢缓解定义：停药,1,年，血清,TSH,和甲状腺激素正常。,ATD,治疗复发率,50%,，,75%,在停药,3,个月内复发。,抗甲状腺药物治疗,3,、副作用,(,前,3,月多见,),：,严重的,(,必须停药）,粒细胞缺乏症,剥脱性皮炎,中毒性肝炎（黄疸）,一般的（对症处理）,皮疹,白细胞减少,转氨酶轻度升高,抗甲状腺药物治疗,停药指标：一般认为,ATD,维持治疗,18,个月可以停药,甲亢治愈指标,:,甲状腺肿消失、,症状消失，,T3,，,T4,，,TSH,正常，,TSAb,转阴性。,抗甲状腺药物治疗,其它药物复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备,受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改,善心血管症状、 抑制,T4,转,化为,T3,放射性,131,I,治疗,作用机理：,破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成,适应证：,（,1,）病情较重，甲状腺较大,; 25,岁以上,;,（,2,）对抗甲状腺药物过敏，或长期治疗无效，或治疗后复发,;,（,3,）合并心、肝、肾等疾病不宜手术。,（,4,）高功能结节性甲状腺肿,（,5,）非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿,放射性,131,I,治疗,禁忌症：,妊娠、哺乳期妇女；,年龄在,20,岁以下者；,有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；,白细胞在,3,10,9,/L,以下或中性粒细胞低于,1.5,10,9,/L,者；,严重浸润性突眼症；,甲状腺危象；,以往曾用大剂量碘而甲状腺不能摄碘者。,手术治疗,适应症：,（,1,）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药,（,2,）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官,（,3,）胸骨后甲状腺肿伴甲亢,（,4,）结节性甲状腺肿伴甲亢,禁忌症：,（,1,）较重或较快的浸润性突眼,（,2,）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术,（,3,）妊娠中晚期,（,4,）手术后复发,甲状腺危象的防治,防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救,血,TH,水平明显,机体对,TH,耐受性,儿茶酚胺反应性,应激,严重,疾病,甲亢,未治,过度,挤压,发,病,机,理,甲状腺危象,危象前期,甲亢危象,140bpm,以 上,39,以 上,烦 躁,不 安,大 汗,淋 漓,恶 心,呕 吐,未 达,140bpm,未 达,39,兴奋,焦虑,出 汗,增 多,食 欲,减 退,临床表现,休克、嗜睡、昏迷,注：一旦疑及甲亢危象、存在半数危象前期,的诊断标准即应按危象处理。,Burch-,Wartofsky,评分,分数 心血管系统 分数,体温,次,/min,37.2 5,37.8 10 99-109 5,38.3 15 110-119 10,38.9 20 120-129 15,39.4 25 130-139 20,40 30 140 25,中枢神经系统症状,充血心衰,无,0,无,0,轻（焦虑 ）,10,轻度（脚肿）,5,中度（谵妄、精神病、昏睡）,20,中度（双侧肺底湿润）,10,重度（癫痫 昏迷 ）,30,重度（肺水肿）,15,消化系统,心房纤颤,无,0,无,0,中度（腹泻、恶心、呕吐）,10,有,10,重度（不能解释的黄疸）,20,诱因 有（,10,分） 无（,0,分）,评分等级,45,甲亢危象,25-44,危象前期,25,无危象,甲状腺危象的处理,一旦发生需抢救：,迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶,无机碘溶液,迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：,受体阻滞剂,普萘洛尔,糖皮质激素的应用：氢化可的松,去除诱因：有感染者用抗生素。,支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是,B,族；物理降温及药物降温,(,可用氯丙嗪,),；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。,。,Thank you,