弥散性血管内凝血诊断中国专家共识

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥散性血管内凝血诊断中国专家共识,一、概述,弥散性血管内凝血（,DIC,）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。,在,DIC,发生发展的过程中涉及到凝血、抗凝、纤溶等多个系统，临床表现也多样化，容易与其他引起出凝血异常疾病相混淆，因此,DIC,的诊断仍然是一项需要丰富专业经验和具有挑战性的工作。,二、临床表现,DIC,不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，其主要基础疾病或诱因包括：严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。除原发疾病临床表现外，尚有,DIC,各期的临床特点，故临床表现复杂且差异很大。,DIC,早期高凝状态期，可能无临床症状或轻微症状，也可表现血栓栓塞、休克；消耗性低凝期以广泛多部位出血为主要临床表现；继发性纤溶亢进期：出血更加广泛且严重，难以控制的内脏出血；脏器衰竭期可表现肝肾功能衰竭，呼吸循环衰竭是导致患者死亡的常见原因,。,二、临床表现,DIC,典型的临床表现如下：,1,出血：,自发性、多部位（皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位）出血，严重者可危及生命。,2,休克或微循环衰竭：,休克不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全。,3,微血管栓塞：,累及浅层皮肤、消化道黏膜微血管，根据受累器官差异可表现为：顽固性休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压、多器官功能衰竭。,4,微血管病性溶血：,较少发生，表现为进行性贫血、贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。,三、实验室检查,DIC,的实验室检查包括两方面：,一是反映,凝血因子消耗,的证据，包括凝血酶原时间（,PT,）、部分激活的凝血活酶时间（,APTT,）、,Fib,浓度及,PLT,。,二是反映,纤溶系统活化,的证据，包括,Fib /,纤维蛋白降解产物（,FDP,）、,D-D,、血浆鱼精蛋白副凝固试验（,3P,试验）。此外，国外近年来开展分子标志物用于,DIC,早期诊断，发现部分标志物，如,TAT,（凝血酶,-,抗凝血酶,复合物）可有诊断意义，有望用于临床。,四、诊断,在,DIC,诊断中，基础疾病和临床表现是两个很重要的部分，不可或缺，同时还需要结合实验室指标来综合评估，,任何单一的常规实验诊断指标用于诊断,DIC,的价值十分有限。,近年来欧美和日本专家相继制订出多指标的,DIC,积分诊断系统，包括：国际血栓与止血协会标准（,ISTH,）、日本卫生福利部标准（,JMHW,）、日本急诊医学学会标准（,JAAM,）。,四、诊断,上述三大积分系统目前在国内临床使用较为混乱，尚无在中国人群对上述三大积分系统进行验证的研究数据。,为进一步推进中国,DIC,诊断的科学化、规范化，统一诊断标准，中华医学会血液学分会血栓与止血学组于,2014,年起通过多中心、大样本的回顾性与前瞻性研究，建立了,中国弥散性血管内凝血诊断积分系统,（,Chinese DIC scoring system,，,CDSS,）。,原发病,临床表现,实验室指标（,PLT,D-D,PT/APTT,Fib,）,该系统突出了基础疾病和临床表现的重要性，强化,动态监测原则，简单易行，易于推广，使得有关,DIC,诊断标准更加符合我国国情。此外，,DIC,是一,个动态的病理过程，检测结果只反映这一过程的,某一瞬间，利用该积分系统动态评分将更有利于,DIC,的诊断。,非恶性血液病：,/=7,分诊断为,DIC,恶性血液病：,/=6,分诊断为,DIC,PS.,恶性血液病主要包括急慢性白血病、恶性淋巴,瘤、多发性骨髓瘤、高危骨髓增生异常综合征等,疾病,五、鉴别诊断,1,血栓性血小板减少性紫癜（,TTP,）,TTP,是一组以血小板血栓为主的微血管血栓出血综合征，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。遗传性,TTP,系,ADAMTS13,基因突变导致酶活性降低或缺乏所致；特发性,TTP,因患者体内存在抗,ADAMTS13,自身抗体（抑制物）而导致,ADAMTS13,活性降低或缺乏；继发性,TTP,由感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病等因素引发。,五、鉴别诊断,2,溶血性尿毒症综合征（,HUS,）：,HUS,是以微血管内溶血性贫血、血小板减少和急性肾功能衰竭为特征的综合征。病变主要局限于肾脏，主要病理改变为肾脏毛细血管内微血栓形成，少尿、无尿等尿毒症表现更为突出，多见于儿童与婴儿，发热与神经系统症状少见。,HUS,分为流行性（多数有血性腹泻的前驱症状）、散发性（常无腹泻）和继发性。实验室检查：尿中大量蛋白、红细胞、白细胞、管型、血红蛋白尿、含铁血黄素及尿胆素，肾功能损害严重；,HUS,患者血小板计数一般正常，血涂片破碎红细胞较少，血浆,ADAMTS13,活性无降低。,五、鉴别诊断,3,原发性纤溶亢进,严重肝病、恶性肿瘤、感染、中暑、冻伤可引起纤溶酶原激活物抑制物（,PAI,）活性减低，导致纤溶活性亢进、纤维蛋白原减少、其降解产物,FDP,明显增加，引起临床广泛、严重出血，但无血栓栓塞和微循环衰竭表现。原发性纤溶亢进时无血管内凝血存在，无血小板消耗与激活，因此，血小板计数正常。由于不是继发性纤溶亢进，故,D-,二聚体正常或轻度增高。,五、鉴别诊断,4,严重肝病,多有肝病病史，黄疸、肝功能损害症状较为突出，血小板减少程度较轻、较少，凝血因子,活性正常或升高，纤溶亢进与微血管病性溶血表现少见，但需注意严重肝病合并,DIC,的情况。,五、鉴别诊断,5,原发性抗磷脂综合征（,APS,）,临床表现包括：血栓形成，习惯性流产，神经症状（脑卒中发作、癫痫、偏头痛、舞蹈症），肺高压症，皮肤表现（网状皮斑、下肢溃疡、皮肤坏死、肢端坏疽）等；实验室检查：抗磷脂抗体抗体（,APA,）阳性，抗心磷脂抗体（,ACA,）阳性，狼疮抗凝物质（,LA,）阳性，,BFP-STS,相关抗体假阳性，,Coomb,试验阳性，血小板数减少及凝血时间延长。,六、治疗,病例,1.,患者，女性，,34,岁，因,孕,40,周剖宫产术后，阴道大量出血,2 h,入院。,2.,患者剖宫产术后,1h,开始出现恶心、呕吐，阴道大量出血伴腹部切口大量渗血。当时神志清楚，体温,36.5 ,，,脉率,120,次,/,分，,呼吸,23,次,/,分，,血压,90/65mmHg,，,SpO,2,95%,。给予吸氧，催产素静脉滴注，补液及输血等综合治疗，术后,3h,患者烦躁不安、嗜睡、,血压,70/45 mmHg,，,脉率,145,次,/,分，,呼吸,31,次,/,分，,SpO,2,92%,，阴道持续大量出血（约,700 ml,）。转至我院产科。,我如何治疗,DIC,？,华中科技大学同济医学院附属协和医院,六、治疗,病例,3.,既往史：孕,2,产,1,，既往体健。,4.,转科后查体：体温,36.3 ,，,脉率,146,次,/,分，,呼吸,32,次,/,分，,血压,68/44 mmHg,，鼻导管,3 L/min,吸氧下,SpO,2,92%,；意识不清，面色及睑结膜苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，全身皮肤可见,多处大片瘀斑,，手术伤口渗血明显；听诊双肺可闻及细湿啰音，心脏未闻及杂音，子宫底位于脐上,2,横指（轮廓不清、质软），,阴道持续流出大量不凝血,。,六、治疗,病例,5.,实验室检查：血常规检查：,RBC 1.710,12,/L,，,HGB,60 g/L,，,WBC 11.810,9,/L,，,PLT,4010,9,/L,，外周血红细胞碎片,6%,，,血中发现有羊水成分和胎盘组织细胞,；,DIC,全套：,APTT,64.6 s,（对照,39.1s,），,PT,20.2 s,（对照,12.3 s,），,TT 15.6 s,（对照,10.3 s,），,Fg,0.9 g/L,，纤维蛋白降解产物（,FDP,）,100 g/ml,（对照,5g/ml,），血浆鱼精蛋白副凝固试验（,3P,试验）（,+,），,D-,二聚体,1.0 mg/L,（对照,0.5 mg/L,）。,考虑羊水栓塞诱发,DIC,的可能性最大,六、治疗,病例,6.,治疗：,纠正缺氧（高流量面罩给氧）,抗,过敏（地塞米松,20mg,静脉滴注,）,纠,正,DIC,（肝素,5 000 U,静滴，随后每,8 h,静滴,2 500 U,，根据病情连续使用,13 d,）,输,注红细胞、纤维蛋白原、血小板悬液及新鲜血浆、冷沉,淀,抗,休克（补充血容量，纠正酸中毒，调整血管紧张度，防治心、肾功能衰竭）。,六、治疗,病例,7.,结果：,治疗,2h,后，脉率,110,次,/,分，呼吸,23,次,/,分，血压,96/62 mmHg,，神志恢复，手术切口渗血和阴道出血减少。,4 h,后复查：,APTT,46.6 s,（对照,39.1 s,），,PT,16.2 s,（对照,12.3 s,），,Fg 1.5 g/L,，,FDP 45 g/ml,（对照,5 g/ml,），,3P,试验（,+,），,D-,二聚体,0.8 mg/L,（对照,0.5 mg/L,）。血常规：,HGB 85 g/L,，,WBC 11.810,9,/L,，,PLT 7010,9,/L,，肌酐,196 mmol/L,，尿素氮,6.5 mmol/L,，尿量少。,六、治疗,病例,7.,结果处置：,继续给予肝素抗凝，输注血小板、红细胞、新鲜血浆、冷沉淀，利尿，多巴胺维持肾脏血流灌注,。,2,天后：,24h,尿量,800ml,，神志清楚,，生命体征稳定，,手术切口渗血明显减少，阴道流血量少且有血凝块。,DIC,全套：,APTT 42.6 s,（对照,39.1 s,），,PT 14.2 s,（对照,12.3 s,），,Fg 1.2 g/L,，,FDP 42 g/ml,（对照,5 g/ml,），,3P,试验（,+,），,D-,二聚体,2.5 mg/L,（对照,0.5 mg/L,）。血常规：,HGB 80 g/L,，,WBC 11.810,9,/L,，,PLT 5010,9,/L,，,停用肝素，,继续输注红细胞和血小板，利尿，维持心肾功能。,六、治疗,病例,7.,结果处置：,4,天后：患者神志清楚，伤口无渗血，阴道出血量少，,24 h,尿量,2300 ml,，体温,37.3 ,，脉率,78,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,110/80 mmHg,，,SpO,2,98%,。血常规：,RBC3.710,12,/L,，,HGB98g/L,，,WBC 14.010,9,/L,，,DIC,全套和肾功能指标基本正常。,8,天后好转出院。,七、治疗体会,去除诱因及治疗原发病,终止,DIC,病理过程最为,关键和根本的治疗措施,是原发病的治疗，针对不同原发病处理措施不同。,譬如感染诱发的,DIC,，主张,“,重锤出击,”,的抗感染策略，抗生素应用宜早期、广谱、足量，经验性用药则应采取,“,降阶梯,”,原则，尽早减轻感染对微血管系统损害。,休克、酸中毒及缺氧状态等是导致或促发,DIC,的重要因素，积极消除这些诱发因素，可以预防或阻止,DIC,发生、发展，为人体正常凝血,-,抗凝血平衡恢复创造条件。,七、治疗体会,分期分层治疗,DIC,早期：,微血栓形成期或高凝期，以全身弥漫的微血栓形成为主。,PT/APTT,正常或缩短，,PLT,、,Fib,不低。,此,期病理过程较短（常转瞬即逝）而易被忽,视。,应,在下列症状出现时提高警惕,：广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；不明原因的呼吸浅快、低氧血症；不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；顽固性休克等,。,七、治疗体会,分期分层治疗,DIC,早期,此,期治疗目的在于抑制广泛性微血栓形成，防止血小板及各种凝血因子进一步消耗，因此治疗,以抗凝为主,。,未,进行充分抗凝治疗的,DIC,患者，不宜单纯补充血小板和凝血因子，否则无异于,火上浇油,。,无,明显继发性纤溶亢进者，不论是否已进行肝素或其他抗凝治疗，不宜应用抗纤维蛋白溶解药物。,七、治疗体会,分期分层治疗,DIC,早期,抗凝药物常用的为,肝素和低分子肝素,。标准肝素剂量既往强调,足量,，近年来已趋向于,小剂量,用药。对急性,DIC,患者，首次标准肝素,5000U,，随后每,68 h,给予,2500U,，根据病情连续使用,35d,；对慢性,DIC,患者，剂量还可减少,50%,。加大剂量并不能提高疗效，反而增加出血危险。,给药方式既往多采取静脉注射或持续静脉滴注方法，近年多采用,皮下,注射。,七、治疗体会,分期分层治疗,DIC,早期,普通肝素使用的血液学监测指标最常用者为,APTT,，,延长为对照值的,1.52.0,倍时即为肝素合适剂量,。,低分子肝素在能减少出血风险的同时具有与普通肝素同等的抗凝作用,7,。治疗用药时，每日,50U/kg,，分,2,次皮下注射，用药间隔时间,812h,，疗程,58d,。一般不需要进行严格的血液学监测。,七、治疗体会,分期分层治疗,DIC,中期：,消耗性低凝期，此期微血栓形成仍在进行，但因凝血因子进行性消耗，临床中常常出现严重或多发性出血倾向。,PT,、,APTT,明显延长，,PLT,和,Fib,进行性下降，可伴有纤维蛋白降解产物（如,FDP,、,D-D,）轻度升高。,此期的治疗原则是在,充分抗凝,基础上进行,血小板和凝血因子的替代治疗,。目前推荐的替代治疗方案包括输新鲜冷冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原和血小板等。,上,述病例考虑处于,消耗性低凝,期。,七、治疗体会,分期分层治疗,DIC,晚期：,继发性纤溶亢进期，此期微血栓形成已基本停止，继发性纤溶亢进为主要矛盾。临床表现仍以出血为主，实验室检查以纤维蛋白降解产物（如,FDP,、,D-D,）的显著升高为突出特征，伴有,PT,、,APTT,延长，,PLT,和,Fib,降低。,若临床确认纤溶亢进是出血首要原因，则可适量应用抗纤溶药,物（如氨甲环酸），,同时，由于凝血因子和血小板消耗，也应积极补充。,七、治疗体会,分期分层治疗,DIC,晚期：,需,要强调的是，,对于有出血倾向而没有排除,DIC,或怀疑为,DIC,所致患者，不宜将抗纤溶制剂作为首选止血药物单独使用，以免诱发或加重,DIC,发,展。,纤溶抑制剂一般,仅适用,于,DIC,的基础病因及诱发因素已经去除或控制、有明显纤溶亢进的临床及实验证据、继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。少数以原发或继发性纤溶亢进占优势的疾病（如急性早幼粒细胞白血病）或某些继发于恶性肿瘤的,DIC,可考虑使用抗纤溶药物。,七、治疗体会,肝素的应用原则,DIC,早期血液处于高凝血状态，采血极易凝固的情况时；凝血时间（,CT,）、,PT,、,APTT,缩短,明显多发性栓塞现象（皮肤、黏膜栓塞性坏死、急性肾功能和呼吸功能衰竭等）,顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显,有明显的活动性出血是单独使用肝素的禁忌症,DIC,晚期以纤溶亢进为主时，不宜使用肝素,七、治疗体会,凝血因子的补充,DIC,患者血小板和凝血因子的补充，应在充分抗凝治疗基础上进行。尤其是在,DIC,早期，如未行抗凝治疗而单纯补充血小板及凝血因子，往往可加重病情。,凝血因子的补充不可过度，否则会加重凝血激活，补充的剂量主要根据出血症状改善情况和实验室检测综合分析。,七、治疗体会,其他,既往文献中提及的其他抗凝药物（丹参、低分子右旋糖酐等），由于缺乏足够的循证医学证据，而且有可能出现严重的过敏反应，因此不推荐使用。,活化的蛋白,C,（,APC,）、抗凝血酶（,AT,）、组织因子途径抑制物（,TFPI,）和重组活化凝血因子,（,rF,）等治疗手段对于,DIC,的疗效，目前国际上尚存在较大争议，国内也暂未推广应用。,八、结语,导致,DIC,的病理机制不甚一致，诱发,DIC,的原发疾病各有特点，因此,DIC,治疗方法和药物选择不能一概而论，需应用分层治疗原则，根据,DIC,的不同病理分期，结合临床表现和实验室指标来综合考虑。,DIC,患者往往凝血激活、凝血因子消耗和纤溶亢进中两种或三种病理状态并存，因此三个分期多存在一定交织而无绝对的界限，在治疗上需紧密结合患者临床过程及实验室改变进行判断并采取综合措施。,在,DIC,的治疗原则中，去除诱因和治疗原发疾病尤为关键，还包括抗凝治疗、凝血因子的补充、抗纤溶治疗及支持治疗等。,肝素的使用和凝血因子的补充要注意掌握适应证和禁忌证。,